AGENTES ANTIARRITMICOS

DAVID ALEJANDRO RONCANCIO RESIDENTE I ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE - HSB

Rango entre < 1 % arritmias ventriculares y 40 % auriculares (FA post Cx cardiaca).

Disminucin de su utilizacin desde aparicin de cardiodesfibriladores, y tcnicas de ablacin. Actan por medio de mecanismos moleculares extra e intracelulares. (canales inicos)
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Potenciales de accin: intercambio inico

Receptores Adrenergicos 1 2, Muscarinicos M2.
Bombas (Na/K ATP asa, intercambiador Na/Ca, Intercambiador Na K/Cl, Cl/HCO3 y el cotransportador Na,K / Cl)
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Canales inicos (Na, K, Ca, Cl)

Glicoprotenas de membrana Cambios conformacionales 3 estados: abiertos, inactivos y cerrados. Abiertos: flujo pasivo, gradiente electroqumico. Inactivos: cese del paso de iones. No respuesta a estmulos (descanso). Usualmente en distole. Cerrados: no hay flujo de iones.
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Goodman & Gilmans. The Pharmacological basis of therapeutics. 11 Ed.

CLASE EFECTOS ELECTROFISIOLOGICOS Ia Bloqueo canales de Na, disminucion Vmax, prolonga y disminuye amplitud de PA, disminuye despolarizacion diastolica. Cinetica intermedia < 5 seg.

MEDICAMENTOS Procainamida, quinidina, disopiramida

Ib Ic

Bloqueo canales Na acorta duracion PA, no reduce Vmax. Lidocaina, mexiletina, Cinetica rapida < 500 msg. fenitoina, tocainida Bloqueo canales Na, disminucion de Vmax, conduccion lenta con minima prolongacion de refractoriedad. Cinetica lenta 10 a 20 segundos. Bloqueo de receptores adrenergicos. Flecainida, propafenona, morcizina. Propanolol, atenolol, metoprolol, timolol, esmolol. Amiodarona, sotalol, bretilio, azimilida, dofelitide, ibutilide Verapamilo, diltiazem, nifedipino.

II

III

Bloqueo canales de K, prolongan repolarizacion.

IV

Bloqueo canales lentos de Ca.

Prolongan duracin del potencial de accin (PA) Disminuyen velocidad de conduccin

Prolongan refractoriedad atrial, ventricular, His y de purkinje.
PROCAINAMIDA, QUINIDINA, DISOPIRAMIDA
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Lidocana, tocainida, mexiletina y fenitoina.

Bloqueo rpido de canales de Na estado inactivado. Lentifican transmisin y prolonga PA en fibras de Purkinje. Efecto en refractoriedad del NS, auricula y NAV No tienen efectos vagoliticos descritos.
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Flecainida, ecainida, propafenona y morcizina

Efectos en bloqueo de canales inactivos de potasio a nivel ventricular Bloquean duracin PA y del periodo refractario. Prolonga PR, QRS. No efectos en la repolarizacion.
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Efectos adrenrgicos y de estabilizacin de membranas. Inhibidor competitivo de catecolaminas. Disminuye la fase 4 de despolarizacin en cells marcapaso Accin canales de Ca tipo L
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Azimilide, sotalol, dofelitide, ibutilide. Incrementan duracin del PA

Prolongan QT
Sotalol principalmente canales inactivos de K. bloquea 1 y 2
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BRETILIO Y AMIODARONA Multiples receptores AMIODARONA: efectos proteicos, bloquea canales inactivos de Na. Bloquea receptores y incrementando PA Forma IV tiene efecto mas potente adrenergico y sobre canales de Ca. Uso cronico prolonga PR, QRS y QT.
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Bloquean subunidad de canales tipo L. Acortamiento del PA Verapamilo y diltiazem deprimen el pico de la despolarizacin diastlica de la fase cero. Disminuyen despolarizacin normal del nodo sinusal y prolongan conduccin del nodo AV. Pueden presentarse cambios de la FC en respuesta a descarga simptica por vasodilatacin.
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Adenosina: es un nucleosido endgeno, con accin en los canales de calcio, que se afecta por la estimulacin de catecolaminas. Aumenta la salida de potasio en el nodo NS, Aurcula y NAV. Efecto cronotropico y dromotropico. Aumenta influjo de Ca, activa protenas G y disminuye concentraciones de AMPc.
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Digoxina: Glucosido cardiaco, bloquea bomba Na-K-ATPasa Inotropico positivo - dromotropico negativo, cronotropico negativo Aumenta la concentracin de Ca intracelular Aumenta el tono vagal

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Indicaciones: Arritmia ventriculares Arritmia supraventriculares Conversin de FA a ritmo sinusal Taquicardia por reentrada nodal - sind. WPW. Contraindicada en bloqueo cardiaco.

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Farmacocintica: 20% se liga a protenas sricas, T Eliminacin 3 a 5 horas, Eliminacin: 50-60% renal, 10 a 30% heptica. Efectos adversos: administracin IV puede producir hipotensin, QT: prolongado y taquicardia ventricular polimorfa, en Fa puede aumentar la rta ventricular, la administracin crnica puede producir ANAS positivos, con LES reversible.
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Indicaciones: Conversin de FA y mantenimiento de ritmo sinusal posterior a cardioversin, arritmias ventriculares, arritmias supraventriculares por reentrada. Farmacocintica: 80% ligada a protenas sricas, aclaramiento de 3 a 5mg/kg/min, T1/2 de eliminacin de 6 a 8 horas , metabolizada en hgado por citocromo P450, metabolitos con propiedades antiarritmicos (3hidroxiquinidina).
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Efectos adversos: Rta ventricular aumentada por sus efectos anticolinergicos, Hipotensin, Lenificacin de la conduccin cardiaca produciendo bloqueo AV. Vomito y diarrea, Tinitus, diplopa, fotofobia y delirium.

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Para arritmias ventriculares, no debe ser usada en shock cardiogenico, bloqueo AV o QT prolongado. 50-65% ligado a protenas Metabolismo heptico. Efectos inotrpicos negativos, pueden exacerbar disfuncin ventricular Boca seca, constipacin, retencin urinaria
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Indicaciones: Arritmias ventriculares (TV monomorfica) no es efectiva para el manejo de arritmias supraventriculares comnmente usada despus de ciruga de revascularizacin coronaria No se recomienda despus de IAM, aumenta mortalidad.
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Farmacocintica 60 a 80% ligada a protenas sricas, T de eliminacin 1 a 2 horas. Metabolismo heptico, metaboltos con actividad antiarritmica menor. 90% excretada por la orina como metabolitos y el 10% sin metabolizar.

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Efectos Adversos: Concentraciones toxicas disminuyen la conduccin miocrdica en el sistema de purkinje. Efectos proarritmicos en concentraciones teraputicas, Tinitus, fosfenos, confusin y convulsiones en grandes concentraciones
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Arritmias ventriculares, pte con QT prolongado. Metabolismo de primer paso no significativo, T de 10 a 12 horas, 50 a 60% ligada a protenas. Metabolismo heptico ,Leve depresin en la contractilidad miocrdica Efectos adversos similares a lidocana
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Amida anloga a lidocana, Tto de arritmias ventriculares, 10% ligada a protenas plasmticas T de eliminacin de 15 horas, metabolismo heptico, depresin leve de la contractilidad miocrdica Agranulocitosis, fibrosis pulmonar, neumonitis
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Fibrilacin auricular paroxstica, taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares, Fa de inicio reciente despus de ciruga cardiaca. Requiere ajustes en pte con marcapaso permanente. Farmacocintica: Rpidamente absorbida el TGI, T eliminacin de 2 a 10 horas. 5 hidroxipropafenona y N-depropilpropafenona: igual potencia antiarritmica

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Aumenta concentraciones de propanolol, metoprolol y warfarina.

Efectos adversos: Aumenta falla cardiaca congestiva, alteracin de la conduccin, confusin, efectos GIT, alteraciones en el sabor y en la visin.

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Tto de taquicardia ventricular, FV, FA, taquicardia supraventiculares con reentrada nodal, prevencin de FA despus de ciruga cardiaca. Farmacocintica: Absorcin lenta por VO, nivel plasmtico 5 a 7 horas por VO pero con inicio de accin de 2 a 3 das. Acumulacin tej. Adiposo, piel y rganos de alta perfusin.

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96% ligada a protenas plasmticas N-decetilamiodarona: metabolto con efectos antiarritmicos Excretada por el hgado y la bilis , excrecin renal menor. T eliminacin de 2.5 a 10 das Efectos antiarritmicos pueden ocurrir meses a semanas despus de suspender el Tto
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Administracin parenteral tiene una distribucin rpida con inicio de accin en horas, la depuracin del medicamento es inversamente proporcional a la edad en rangos de 98 a 158mg/Kg/min.

Efectos Adversos: Vasodilatacin perifrica, bradicardia, alteraciones de la conduccin, inotrpico negativo, mas prevalentes con adm. Parenteral, ICC , efectos inotrpicos negativos con anestsicos inhalados,
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Efectos adversos: Betabloqueadores, diltiazem y verapamilo. Toxicidad pulmonar, mas comn con terapia crnica Tos, fiebre, disnea, hipoxemia, cambios en el Rx, puede producir SDR y fibrosis pulmonar, hipotiroidismo e hipertiroidismo por conversin perifrica de T3.
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Taquicardia ventricular o FV, taquiarritmias auriculares. Contraindicado en pte con Asma o QT prolongado. Buena Biodisponibilidad por VO, eliminacin renal con T de 12 horas. Causa efectos inotrpicos negativos, bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo
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Indicaciones: Arritmias relacionados a estados adrenrgicos (tirotoxicosis, feocromocitoma, stress quirrgico). Indicados en el control FC en la FA Esmolol y propanolol: arritmia supraventriculares Prevencin de muerte sbita post IAM Labetalol: arritmias ventriculares asociadas con preeclampsia

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Farmacocintica: Esmolol: hidrolizado por hidrolasas en el citoplasma de los eritrocitos T1/2 de eliminacin cerca de 9 min Estado estable entre 5 y 20 min dependiente si se utiliza bolo o no Propanolol: B-bloqueador no selectivo con biodisponobilidad entre 25 y 30% debido a su efecto de primer paso
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Propanolol: metabolizado en el hgado a 4hidroxipropanolol con leves efectos. 90% ligado a protenas plasmticas T plasmtica de 4 horas Biodisponibilidad del 40% Efectos adversos: Bradicardia, hipotensin, depresin miocrdica, broncoespasmo

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Pueden interferir con recuperacin de hipoglicemia Pueden producir cefalea, mareos, , nauseas, vomito, constipacin , alopecia, cambios del estado mental, no se deben suspender abruptamente

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Tres clases: 1. Fenilalquilaminas (verapamilo) 2. benzotiacepinas ( diltiazem) 3. dihidropridinas (nifedipino) Verapamilo y diltiazem: indicadas en arritmias supraventriculares por reentrada, sind. WPW, tiles para frenar frecuencia ventricular en el flutter auricular o en FA
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Farmacocintica: Metabolismo de primer paso Biodisponibilidad del 25 al 30% Disminuye frecuencia ventricular a a los 30 min 90% ligado a protenas plasmticas, T de 4 a 6 horas 70% excretado por riones Norverapamilo: efector electrofisiolgicos significativos
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Diltiazem: Despus de administracin oral una biodisponibilidad del 40%. Aprox. 70 al 80% ligado a protenas plasmticas Metabolitos activos tienen eliminacin de 20 horas (desacetildiltiazem, desmetildiltiazem)

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Efectos adversos: Vasodilatacin que conduce a hipotensin, cefalea, nausea, efectos inotropicos negativos. Pueden producir edemas perifricos, constipacin y rash

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Indicaciones: Taquicardia supraventricular de reentrada, sirve como diagnostico para diferenciar TSV de flutter auricular, til en taquicardias ventriculares. Farmacocintica: T 1/2 de segundos, metabolizada a inosina por la ADA. Cafeina y metilxantinas bloquean receptor de adenosina: aumenta requerimientos.
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Goodman & Gilmans. The Pharmacological basis of therapeutics. 11 Ed.

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Current Opinion in Cardiology 2001, 16:4045