Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo rea Acadmica de Medicina

Clinopatologia de Pediatra Unidad 2

Neonatologa

Atencin integral al recin nacido

Objetivos
Sealar los lineamientos especficos para la exploracin fsica y neurologa del recin nacido Correlacionar los hallazgos con entidades patolgicas Descartar anomalas congnitas Vigilar el periodo de transicin Valorar el impacto del trabajo de parto y parto del recin nacido Identificar signos de infeccin o alteraciones metablicas

Exploracin fsica

Exploracin fsica
Elemental e indispensable Completa Somatometria y exploracin fsica y neurolgica

Somatometra
Anormalidades en el peso Longitud supina Edad gestacional Trastornos nutricionales Algunas malformaciones congnitas

Exploracin fsica
Lo mas pronto posible despus del nacimiento Lavarse las manos antes y despus del examen Despojarse de anillos, relojes y alhajas Guantes y bata Buena fuente de luz Nio calmado Manipulacin cuidadosa y gentil

 La evaluacin optima del recin nacido debe incluir: Un primer examen fsico en la sala de parto Segundo examen en las primeras 8 horas de vida Tercer examen entre las primeras 12 y 24 horas de vida Ultimo examen antes del alta

Primer examen
Deteccin de complicaciones que amenacen la vida y puedan alterar la capacidad del neonato para iniciar el proceso de adaptacin a la vida extrauterina. Malformaciones congnitas Asfixia perinatal Neonato en apnea Bradicardia o paro cardiaco Patologa pulmonar traumatismos severos

Segundo examen
Alteraciones metablicas Hidroelectroliticas Cardiorrespiratorias Procesos infecciosos de adquisicin intrauterina

Tercer examen
Identificacin de traumatismos ocasionados en el neonato durante el trabajo de parto, el parto y su instrumentacin Compresin Flexin Estiramiento Torsin Hper extensin Aplicacin de frceps

Exploracin fsica en la sala de parto

Poca tolerancia del recin nacido Valoracin en el menor tiempo posible Maniobras sumamente gentiles Observacin cuidadosa

Color de la piel:
Rosado: adecuada oxigenacin y funcin cardiorrespiratoria sin compromiso Cianosis generalizada: cardiopata congnita importante o enfermedad pulmonar Cianosis de extremidades inferiores: cortocircuito

 Palidez: asfixia grave que ocasiona palidez por vasoconstriccin perifrica intensa, o anemia por perdida aguda de sangre (placenta previa, hemorragia feto materno, hemlisis secundaria a eritroblastosis fetal)

Estado cardiopulmonar
Frecuencia respiratoria Taquipnea arriba de 60: problema respiratorio Bradipnea o apnea: - de 30 respiraciones x minuto = trastornos del SNC

Retracciones intercostales Quejido respiratorio Aleteo nasal Disociacin toracoabdominal

Signos adicionales de dificultad respiratoria. A menudo presentes en los neonato en la sala de parto

Auscultacin de trax
Calidad de ruidos respiratorios bilaterales Presencia o ausencia de estertores Rudeza respiratoria Sibilancias

 Frecuencia y ruidos cardiacos Calidad de los tonos Los soplos cardiacos pueden ser transitorios. Ausencia , presencia y calidad de pulsos perifricos proveen informacin adicional

Abdomen
Protuberante: masas abdominales Concavidad: puede ser secundaria al desplazamiento de vsceras abdominales a cavidad torcica Palpacin y auscultacin informacin adicional Vasos umbilicales deben de ser contados para excluir la presencia de arteria umbilical nica (10 15 % asociada a anomalas congnitas mayores, en especifico del aparato genitourinario)

Genitales
Evaluados para excluir la posibilidad de anomalas o ambigedad. Antes de informar a los padres el sexo del recin nacido

Atresia de coanas
Se debe excluir mediante: Oclusin manual de la boca y cada una de las narinas a un tiempo. Mediante el paso de un catter de succin a travs de cada una de las narinas hasta el estomago. Aspirar el contenido gstrico Mayor a 20 o 30 ml: obstruccin intestinal alta

 Instilacin de 5 a 10 ml de aire bajo auscultacin directa del epigastrio para excluir la forma mas comn de fstula traqueoesofagica

Anexos fetales 1.- Liquido amnitico

Color: pajizo leve Aspecto: puede contener sangre fresca o pigmentos de sangre vieja Volumen: 700 ml aproximadamente

 Polihidramnios si el volumen es 3 veces mayor a lo normal o mayor a 200 ml. Se relaciona a anencefalia u obstruccin del aparato digestivo Oligohidramnios. Lesiones que disminuyen la produccin de orina fetal como sndrome de abdomen en ciruela pasa, agenesia renal u obstruccin urinaria

2.- Cordn umbilical

Aspecto Longitud Relacin de vasos sanguneos contenidos R.N. de termino: delgado y de color amarillo o blanco grisceo, insercin concntrica a la placenta

Aspecto
Cordn teido de meconio = sufrimiento fetal (hipoxia o isquemia intrauterina)

Longitud
Variable. Muy corto: desprendimiento prematura de placenta o rotura del mismo Muy largo (> 75 cm): enrollarse alrededor del cuerpo y cuello y ocasionar sufrimiento fetal

Vasos
Se observan mejor en un corte transversal despus del nacimiento. Normalmente: 2 arterias y 1 vena

3.- Placenta
Peso de la placenta y del neonato esta directamente relacionado Placentas pequeas = fetos pequeos

 Grandes = infecciones congnitas o hidrops fetalis Pequeas y con infartos: mujeres con enfermedad hipertensiva crnica. Se relaciona con neonatos pequeos para la edad gestacional

 Evaluacin de Silverman Andersen debe practicarse a los 10 minutos de vida. Su resultado indica la condicin respiratoria del R.N.

Examen fsico en el rea de alojamiento conjunto madre - hijo

 Segundo examen Cambios en la frecuencia cardiaca, color, respiracin, actividad motora, funcin gastrointestinal y temperatura.

 Observacin meticulosa Persistencia de datos anormales: Palidez Cianosis Pltora Lesiones Ictericia

Dificultad respiratoria Distensin abdominal Hiperactividad Discrepancia entre la edad gestacional y la clnica

 Frmacos administrados a la madre Trauma obsttrico Enfermedad en el recin nacido Adaptacin

Tercer examen
R.N. adaptado a vida extrauterina Valoracin detallada Momento ideal para realizar mediciones de longitud Permetro ceflico Torxico Abdominal Temperatura Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria

 Presencia de la madre Favorece el desarrollo normal de la relacin madre hijo Reconocer la respuesta de la madre y la forma de relacionarse con el nio Identificacin temprana de problemas de atencin materna hacia el bebe Discutir los datos anormales encontrados a la exploracin Planeacin de procedimientos posteriores

 Si se encuentran datos anormales, evaluar a intervalos regulares

Tomar a consideracin los siguientes aspectos:

Observacin
Uno de los recursos mas importantes Mayor parte de la informacin De lo general a lo particular

Auscultacin
Corazn Pulmones Abdomen

Nio tranquilo

Palpacin y manipulacin
Sincronizadas para obtener informacin confiable Maniobras suaves Evitar lastimar o molestar

Aspectos particulares

Piel

Piel
Fina Suave Delicada Color eritematoso Descamacin fisiolgica Ictericia

 Vernix caseosa (grasa con detritos epiteliales) cubre toda la superficie cutnea. Protege al nio del medio ambiente Facilita su paso atravs del canal del parto Desaparece en los primeros das Abndate en prematuros Puede desaparecer en los posmaduros

 Amarillenta: presencia de meconio abundante en el liquido amnitico por hipoxia o isoinmunizacion maternofetal

 Uas Rudimentarias en el pretermino Largas en el posmaduro (tambin presenta piel reseca con tendencia a desepitelizarse y aspecto apergaminado)

 Buscarse: Hemangiomas Nevos Pezones supernumerarios

 Lanugo Pelo fino Abundante Suave Cubre espalda, hombros, frente y mejillas Desaparece en los primeros das Perdura en los pretermino

Diferenciar cianosis de equimosis Generalizada o localizada Manos y pies = fro Solo en parte inferior del cuerpo = conducto arterioso permeable

 Mitad del cuerpo sonrosada y la otra mitad plida (arlequn) = condicin transitoria no peligrosa debida a inestabilidad vasomotora

 Mancha monglica: Pigmentacin azul pizarra en reas bien delimitadas. Generalmente en glteos y espalda Latinos Sin significado Desaparecen en el primer ao

Cabeza

 Descenso en el canal del parto Asimetra pasajera Parietales tienden a encimarse sobre el occipital y el frontal cabalgamiento de suturas Primigestas Trabajo de parto prolongado

 Cefalohematomas Causa frecuente de deformacin Acmulos de sangre entre la tabla externa y el periostio. No rebasan las lneas de suturas de cada hueso Mas frecuentes en parietales Se asocia con 5 a 20% de las fracturas lineales subyacentes

 Caput succedaneum Acumulacin de edema y sangre entre el periostio y cuero cabelludo Aumento de volumen de partes blandas sin limites precisos Puede ser generalizado No lesin sea

 Fontanelas Al tacto y con cinta mtrica Anterior: romboide, eje mayor anteroposterior Se mide a lo largo de las suturas sagital y coronal. Se suman y se dividen entre 2 2 1.5

 Pequeas Microcefalia Sndrome de Apert Enfermedad de Crouzon Sndrome de hipertelorismo hipospadias

 Grande Acondroplasia Osteognesis imperfecta Trisoma 13 Trisoma 18 Sndrome de Down hipotiroidismo

 El permetro craneano y la transiluminacin ayudan al diagnostico de hidrocefalia Microcefalia = CMV o Toxoplasma

Cara

Trisomas Hipotiroidismo Milium Parlisis facial Anomalas del primer arco branquial: micrognatia o retrognatia

Ojos

 Mas fcil con el R.N. en reposo y despierto dejando que los abra espontneamente Maniobras con el nio en posicin erecta y movimiento de vaivn

 Abertura palpebral debe permitir visualizar todo el iris. Ptosis Hemangiomas planos en parpados superiores y nuca. Color rosado o rojo vinoso. Desaparecen al primer ao Tamao del ojo. Microftalmia

 Esclerticas color azul por ser delgadas. Ictericia Iris: gris azuloso o caf grisceo En Sndrome de Down: manchas blancas, de Brushfield. Tambin en nios normales

 Reflejos pupilares presentes Cristalino examinar bajo luz tangencial para descartar catarata

 Fondo de ojo Congestin de vasos y hemorragias por traumatismos durante el parto

 Glndula lacrimal Pequea No hay lagrimeo con el llanto hasta 1 a 3 meses

 Distancia entre los cantos internos de los ojos 3.9 0.6 cm. Aumentada = telecanto. Sndrome de Apert inducido por aminopterina, de Hurler, otopalatodigital, enfermedad de Crouzon y otras

Nariz

 Permeabilidad de cada fosa nasal Posibilidad de obstruccin del conducto lacrimonasal: abultamiento en la regin cantal inferior. Drenan de manera espontnea en los primeros 3 meses Buscar lesiones en mucosas compatibles con sfilis neonatal

Odos

 Malformaciones asociadas a anomalas renales. Generalmente a caractersticas familiares (esttico) Pabellones alterados por malformaciones genticas

 Implantacin baja en trisomas Nios prematuros: falta de desarrollo del hlix, antihelix, trago y cartlago inferior Membrana timpnica de aspecto opaco

Boca

 Utilizando uno de los dedos y una fuente de luz adecuada Valorar paladar duro y blando para descartar paladar hendido Lengua de tamao adecuado para la cavidad

 Macroglosia Hemangioma o linfagioma o ambos Hipotiroidismo. Al final del periodo neonatal Asociada a Sndrome de Beckwith Wiedemann y enfermedad de Pompe

 Frenillo lingual Demasiado corto que impida la protrusion adecuada de la lengua

 Quistes de retencin o Perlas de Epstein Pequeas perlitas blancas formadas por cmulos celulares En paladar o encas Normales y desaparecen espontneamente

 Diferenciar lesiones de placas blanquecinas que ocupan mayor extensin en carrillos y lengua, causadas por candidiasis bucal, de los acmulos de leche.

 Dientes supernumerarios o de leche de sustentacin muy dbil Extirpacin para evitar deglucin o aspiracin

Cuello

 Palpar cada clavcula. Fractura (reflejo de moro asimtrico) Cuello siempre parece corto Piel redundante en la nuca, sospechar Sndrome de Down Muy corto y con arrugas: sndrome de Klippel-Feil o el de Turner

 Quiste tirogloso se puede paladar en la lnea media y se retracta al protruir la lengua Higroma qustico: masa esponjosa que puede aumentar con la presin intratoracica y a veces transiluminarse

 Quistes branquiales pueden tener fstulas pero se palpan en el lado esternocleidomastoideo y se mueven con la digestin

Trax

 Detectar si tiene forma de quilla o embudo Pezones supernumerarios Puede haber acumulacin de leche (de brujas). Desaparece entre 2 y 3 semanas

 Ausencia del pectoral mayor de un lado en el Sndrome de Poland Tamao del pezn y areola no sirven para conocer el grado de madurez del neonato

Frecuencia respiratoria
Variable Llanto Reposo Oscilaciones que van desde los 20 a 100 rpm

 Observar signos de dificultad respiratoria Percusin de campos pulmonares para determinar zonas de hipo ventilacin. Derrames, atelectasia, neumona, sndrome de aspiracin de meconio, enfermedad de membrana hialina

 Neonato pretermino puede respirar normalmente con ritmo de CheyneStockes La respiracin del R.N. es casi por completo diafragmtica Sobresale el abdomen En ocasiones retraccin de partes blandas de regin anterior de trax

 Al auscultar estimular al neonato Con el llanto se pueden percibir estertores finos y crepitantes. neumona

Auscultacin del corazn

Neonato en reposo Soplos transitorios Sin importancia clnica FC: 80 a 90/min en sueo profundo 180/min actividad

 Neonatos pretermino Sbita crisis de bradicardia sinusal importante En ocasiones extrasstoles durante la defecacin, toma de temperatura rectal o durante la insercin de cnula orotraqueal

Medicin de presin arterial

Recurso valioso No omitir Tcnica de blanqueamiento (sistlica) Presin arterial relacin directa con la edad gestacional y el peso al nacer (nio con peso de 1 Kg. = 35-23 mmhg)

Abdomen

 Buscar masas tumorales La mayora aparato genitourinario

 Eritema periumbilical + secrecin purulenta + mal olor = onfalitis infecciosa (bacteriemia y sepsis) Granuloma umbilical: despus de la cada del cordn - secrecin amarillenta persistente.

 Onfalocele: herniacin de vsceras abdominales en la base del cordn Gastrosquisis: evisceracin prenatal por defecto abdominal

 Hgado a 2 cm por debajo del reborde costal Bazo Polos renales inferiores

Genitales

 Orientan a la edad gestacional Escroto de R.N. pretermino hipopigmentado y con menos rugosidades

Prepucio por lo general fimotico Revisar hipo y epispadias Pene pequeo o cltoris grande Ausencia de testculos

Trastorno de diferenciacin sexual. Hiperplasia suprarrenal congnita

 Protrusin de los labios menores y del clitoris = pretermino Frecuente: secrecin mucoide blanquecina entre los labios menores Sangrado discreto por la vagina por estimulacin hormonal. Similar a menstruacin. Leve y transitoria

 Exploracin anal Toma de temperatura Permeabilidad

 Luxacin congnita de cadera Signo de Ortolani

 Explorar espalda Meningoceles Espina bifida

Extremidades

 Tono muscular aumentado Hipocalcemia Inflamacin del SN Hemorragia intracraneal

 Tono disminuido Sndrome de Down Enfermedad de Werdnig Hoffmann Sndrome de Prader Willi Prematurez Lesin cerebral

 Explorar funcionalidad Numero de dedos Morfologa

Pie equino varus Talus valgus Polidactilia Sindactilia Focomelia

 Edema en extremidades e hipoplasia de uas en fenotipo femenino = Turner

 Surcos plantares transversales indican grado de madurez Usher Ballard

Exploracin neurolgica

Objetivos
Relacionar la respuesta neurolgica con la edad gestacional Investigar patologa de SNC y perifrico Valorar la evolucin del R.N.

Importante
Relacionar exploracin fsica con la neurolgica Tomar como base la FUR No exigir al R.N. una respuesta mayor para su edad gestacional No tomar como definitivo un solo examen

 Solo exploraciones seriadas y sistematizadas predecirn el futuro del R.N. Practicarse a los 3, 15, 30 das de vida

 Considerar: Los reflejos progresan en sentido caudocefalico; el tono muscular de manera contraria El tipo de respuesta depender de la mielinizacin de los cilindroejes:
Menor mielinizacin mas difusa y en masa; Mayor mielinizacin mas especifica

Condiciones para efectuar la exploracin neurolgica

 No efectuarse inmediatamente despues del parto (estrs, medicamentos) Realizarse a las 72 hrs.

 El nio debe estar completamente desnudo

 No practicarse inmediatamente antes o despues de los alimentos

Muy excitado Somnoliento Vmitos

 R.N. normotrmico Hipotermia = lasitud y depresin Hipertermia = irritabilidad

 Si el nio es muy pequeo (<1,500g), fraccionar el examen para no cansarlos Intervalos 1 2 hrs.

 En caso de presentar patologa: Explorar solo puntos clave y dejar para otra ocasin el resto del examen

Que se explora?

 Tono pasivo Tono activo Reflejos

Tono pasivo

El tono pasivo
Evidencia el tono muscular Representado en la sinapsis muscular Se basa en la bsqueda de la extensibilidad de los segmentos Se estudia sin la participacin activa del R.N.

 Se exploran: Actitud ngulos del pie De la mano Poplteo

Maniobras Bufanda Taln oreja Mentn acromion

Actitud
Recin nacido En decbito dorsal Sobre una superficie plana Observar la posicin de los 4 miembros

Angulo de mano
Se mide con un gonimetro el Angulo que forma la cara palmar de la mano al doblarla, sin forzarla, hacia adentro con la cara anterior del brazo

Angulo del pie

Lo forman: Cara anterior del pie y la pierna Se dobla el pie hacia arriba y se mide el Angulo formado

Poplteo
Recin nacido en decbito dorsal Los muslos formando un Angulo recto con el tronco Se mide el Angulo que forman las caras posteriores del muslo y la pierna Se ve hasta donde se puede abrir el Angulo sin forzarlo

Maniobra Taln - Oreja

R.N. en decbito dorsal Ver hasta donde es posible doblar sus extremidades estiradas sobre el tronco sin forzar Pretermino: sin dificultad tocan la oreja contraria

Signo o maniobra de bufanda

En decbito dorsal Pasa la extremidad superior alrededor del cuello hacia el lado contrario Observar si el codo sobrepasa la lnea media sin forzar

Maniobra Mentn Acromion

Valora los msculos laterales del cuello Esternocleidomastoideo Cabeza del R.N. rotar lenta y suavemente Pretermino: mayor facilidad

Tono activo

 Todo lo que pone en juego la actividad postural y motora Sinapsis de unin neuromuscular, mielinizacin de las vas y el impulso correcto de los estmulos nerviosos

 Se explora el paso de los miembros superiores al estar el R.N. en decbito ventral, con las extremidades superiores en direccin caudal, sin dejar que el neonato se apoye en sus rodillas

 El neonato debe pasar los miembros superiores hacia la direccin ceflica

 Cabeza sigue a tronco Se valoran msculos flexores del cuello Neonato en decbito dorsal es sujetado por sus extremidades superiores y enseguida llevado a la posicin sentado

 Regreso en flexin de miembros superiores Al estar el recin nacido en decbito dorsal se aprecia la flexin de los miembros cuando estos se extienden al lado del tronco.

 Enderezamiento de la cabeza Es la misma maniobra para el enderezamiento de los miembros Se observa el enderezamiento de los miembros, el tronco y por ultimo el de la cabeza

 Se describe la capacidad del R.N. para permanecer erguido

 Enderezamiento solo del tronco Se explora el tono activo de los msculos anterolaterales del abdomen, dorsales, intercostales, y diafragma

 Movilidad Se observa la intensidad y numero de movimientos, explorando si el neonato levanta la cadera y la cabeza se desplaza sobre la superficie

Reflejos

Llanto
Puede ser no audible Dbil Poca intensidad o duracin Agudo, Montono, Quejumbroso Discontinuo Valorar a diferentes horas del da

Grado de alerta (ojos)

Apertura palpebral Nos podemos apoyar interrogando a la madre o a la enfermera

Fija vista
Objeto de color brillante Colocar a una distancia de 10 a 15 cm a nivel de los ojos

Sigue objetos
Fuente luminosa Neonato gira la cabeza hacia la luz

Bsqueda
Estimular la comisura labial y los labios superior e inferior

Succin y deglucin
Reflejos ntimamente relacionados entre si y con la respiracin Apoyo interrogando a la madre o a la enfermera que cuida al R.N. Normalmente el nio se alimenta sin atragantarse o ponerse ciantico.

Presin, contraccin de brazo y de hombro

El reflejo de presin puede estar presente desde la semana 11 de gestacin Se hace cada vez mas firme Seguido por la contraccin del brazo y despues del hombro Desencadena un reflejo en cadena que permite que el R.N. Se eleve de la superficie

Marcha autonmica
Se toma al nio por la axilas dejndole recargar su cuerpo sobre los pies y ayudndolo con un suave impulso hacia adelante

 Marcha del prematuro es de borde para posteriormente ser de punta aun cuando ya haya alcanzado el termino de la gestacin. El R. N. de termino siempre marcha de planta

Calculo de la edad gestacional

 Se realiza al final del examen inicial En la sala de parto o en el rea de alojamiento conjunto

 Se toma en cuenta la FUR de la madre Exploracin fsica y neurolgica del recin nacido

 Si solo nos basamos en la FUR o en los datos de la historia obstetrica se tiene un margen de error considerable

 El peso del recin nacido de ninguna forma es confiable para la determinacin de la edad gestacional

Mtodos
Mtodo de Usher (5 parmetros fsicos) Saint-Anne Dargassies (solo la exploracin neurolgica) Dubowitz (11 parmetros somticos y 10 neurolgicos)

 Desde el punto de vista practico se recomienda el mtodo de Capurro que hizo una simplificacin del Dubowitz. Utiliza 7 parmetros (5 fsicos y 2 neurolgicos)