LILIAN A.

OTALORA ROJAS RESIDENTE NEFROLOGIA 2012

HIPONATREMIA
Na < 135 mEq/L. Trastorno hidroelectroltico ms frecuente Infradiagnosticada Infratratada Se asocia con:
Mayor riesgo de mortalidad hospitalaria Aumento de riesgo de ingreso a UCI Aumento de riesgo de Ven Mecnica Paciente ms complejos y mayores Aumento de la estancia hospitalaria y costos MUJERES > VARONES Alteraciones metablicas adversas

 La hiponatremia es un ndice predictor de mortalidad independiente. Ajustando a ndices de gravedad como el APACHE II, la presencia de hiponatremia implica un riesgo relativo de muerte entre 1, y 2 veces superior. En la insuficiencia cardaca la hiponatremia es muy frecuente y difcil de corregir. Se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y su correccin durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta.

En la hepatopata avanzada, el grado de hiponatremia puede correlacionarse con el ndice de Child-Pugh. A mayor grado de disfuncin heptica y mayor nmero de complicaciones, mayor frecuencia de hiponatremia.

Los frmacos son una de las principales causas de hiponatremia, especialmente las tiazidas y los inhibidores de la recaptacin de serotonina y la carbamazepina.

FISIOPATOLOGIA
Alteracin mecanismos que regulan el H2O disminucin capacidad renal de eliminar agua libre 2rio a de la ADH primario (SIADH) o secundario hipovolemia, nauseas, dolor, estrs frmacos. Cuantificacin de eliminacin renal de H2O L:
Na u + K u > Na p absorcin renal H2O L Na u + Ku < Na p eliminacin renal H2O L (el sujeto se esta deshaciendo de H2O)

NO OLVIDAR!!!!
Las causas ms frecuentes son el uso de tiazidas, el estado posquirrgico, la asociada con el ejercicio, la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, la polidipsia psicgena (ingesta de xtasis) y la ciruga transuretral de prstata.

SIADH

Buddy K, Neumayer HH, Fritsche L, Sulowicz W, Stompor T, Eckland D: Tha pharmacokinetics of pioglitazone in patients with impaired renal function. Br J Clin Pharmacol 55:368-374, 2003.

CLASIFICACIN

Hiperglucemias HIPERLIPIDEMIAS HIPERPROTEINEMIAS Perfusin agentes hiperosmolares (Manitol y glicerol)

POR CADA DE 100 mg DE GLUCEMIA POR ENCIMA DE 100 mg/dl EL Na PLASMATICO 1,6 Meq/lt

NO OLVIDAR!!!!
LA OSMOLARIDAD PLASMATICA SE PUEDE CALCULAR CON DATOS DE LA ANALITICA BASICA:

2 * (Na) + glucosa / 18 + BUN / 2,8

HIPONATREMIA Na <135 mEq/l Osmp disminuida ESTADO HIPOSMOLAR

Osmu >100 mOsm/kg Nao+Ko >Nap

Estimar el volumen extracelular (VEC)

Osmu < 100 mOsm/kg Nao+Ko < Nap

- Polidipsia psicgena - Administracin oral o intravenosa de lquidos hipotnicos - Disminucin del filtrado glomerular

VEC Hiponatremia HIPERVOLMICA

Edemas
FC y TA N, No edemas

VEC

Alta FC baja TA

VEC Hiponatremia NORMOVOLMICA

Hiponatremia HIPOVOLMICA

Nao < 20 mEq/l

Nao y Clo >20 mEq/l

Nao y Clo < 0 mEq/l

Nao y Clo >20 mEq/l

- Insuficiencia cardaca - Cirrosis

Sndrome nefrtico

RESTRICCIONInsuficiencia H2O Y NA renal

- SIADH (buscar causa: frmacos, Prdidas neurolgica, extrarenales: pulmonar) - Vmitos - Hipotiroidismo - Diarrea - Insuficiencia - Cutneas suprarrenal, - Tercer espacio hipocortisolismo RESTRICCION

SALINO

DE H2O

Prdidas renales: - Diurticos - Nefropata pierde-sal - Bicarbonaturia - Cetonuria - Diuresis osmtica ISOTONICO Sndrome cerebral pierde-sal

DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica. Laboratorio: hemograma, funcin renal, Na, potasio (K) y Osm p. Tambin Na, k y osmolaridad en orina, (preferible Orina 24h),
Bicarbonato

Valorar el estado volmico y el espacio intersticial (edemas, signo del pliegue, estado de las mucosas).

En casos seleccionados con diagnstico no aparente valorar determinar: TSH, cortisol basal a las 8h y ACTH, cido rico y equilibrio cido-base.
Radiografa de trax y ECG.

PREGUNTAS CLAVE
La hiponatremia es sintomtica?? Si !!! UCIA SUERO HIPERTONICO

La hiponatremia es aguda o crnica?? (> o < 48h) si desconocemos tratar como crnica (> riesgo de desmielinizacin osmticasi correccin rpida)

Como esta la volemia ??

MANIFESTACIONES CLINICAS
Predominantemente neurolgicas dependen de la concentracin de sodio plasmtico y de la rapidez de instauracin. Pero OJO puede haber sintomatologia grave con natremias mas elevadas (segn grado sobrecarga hdrica y rapidez instauracin)

HIPONATREMIA AGUDA
Menos de 48h No tiempo de adaptacin cerebral edema cerebral. Na 130-135 cefalea, irritabilidad deficit atencin, alt memoria, transtornos marcha inestabilidad. Depresin Na = 120-130 mEq/L: nauseas, vmitos, confusin desorientacin, somnolencia y bradipsiquia. Na < 120 mEq/L estupor, convulsiones, coma, disnea, edema agudo de pulmn. Puede darse herniacin transtentorial con paro cardaco y muerte.

HIPONATREMIA CRONICA
Ms de 48h adaptacin cerebral, los pacientes pueden estar asintomticos, incluso con niveles de sodio < 125 mEq/L. Si hay sntomas, suelen ser trastornos de la marcha, alteraciones de la memoria, fatiga o nuseas. Si el descenso del Na es rpido o se alcanzan valores <115 mEq/L los sntomas neurolgicos pueden ser graves (sntomas de hiponatremia aguda).

Osm o < 100 mosmol/L: potomana. Osm o >100 mosmol/L: SSIADH. Hipopotasemia y alcalosis metablica: diurticos o vmitos. Hipopotasemia y acidosis metablica: abuso de laxantes o diarrea. Hiperpotasemia y acidosis metablica: insuficiencia suprarrenal.

NO OLVIDAR !!!
Los grupos que tienen mayor riesgo de sintomatologa neurolgica son los nios, las mujeres frtiles ya que los estrgenos disminuyen la adaptacin cerebral, personas con enfermedades inflamatorias del SNC (meningitis, tumores, hemorragias) por q tiene el volumen enceflico afectado y las hna que coexisten con hipoxemia en las que la adaptacin aguda a la hiposmolalidad esta afectada

Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2486-91

TRATAMIENTO HIPONATREMIA GRAVE O AGUDA

El objetivo del tratamiento de la hiponatremia aguda es aumentar la natremia en torno a 5 meq/lt

NO OLVIDAR!!!!!!
TIPO DE INFUSIN
ClNa 3% ClNa 0.9 % ClNa 0.45%

Na/L
513 154 77

ClNa 0.3% en SG 3.6% (S. glucosalino Braun)

SG 5%

51
0

SF 3% = 500 cc SF 0,9% + 5 ampollas NaCl 10 ml 20%

1 ampolla NaCl 10 ml al 20% = 34,2 mEq/L de Na.

HIPONATREMIA CON SNTOMAS MODERADOSGRAVES y/o AGUDA (<48 h)

HIPONATREMIA CON SNTOMAS LEVES-MODERADOS y/o CRNICA (>48 h)

SUERO SALINO HIPERTNICO NaCl 3%* 0,5-2 ml/kg/h segn severidad sntomas
Asociar furosemida 1 mg/kg/4-6 h si cardiopata y/o orina muy hipertnica (Osm u > 350 mOsm/kg

RESTRICCIN HDRICA 500-1.000 ml/da

TOLVAPTN 15 mg/da si: - Restriccin hdrica no factible -Nao+Ko > Nap

Evaluar a las 24 y 48 horas Incremento >=4 mEq/l en 48 horas: Evaluar a las 6-8 horas

Revaluar Cada 2-4 horas

Sntomas leves Incremento Nap: 28 mEq/L en 4-6 h

Incremento Na < 1 mEq/l: Aumentar la velocidad perfusin y revaluar

Incremento >6 mEq/l en 2 h o > 8 mEq/l en 4 h

S: Continuar con la restriccin hdrica

NO: TOLVAPTN 15 mg/da Incremento >5 mEq/l en 6-8 horas:

Suspender salino hipertnico Valorar glucosado 5% y/o Desmopresina 1-2 g i.v./s.c. / 6-8 h

NO:
- Continuar tolvaptn - Ajustar dosis si precisa - Valorar duracin tratamiento

SI:
- Suspender siguiente dosis de tolvaptn - Valorar glucosado 5% y/o desmopresina 1-2 g i.v./s.c./6-8 h

 STOP perfusin cuando. se resuelven los sntomas se alcance correccin total de 8 mEQ/ 24hrs se alcance natremia > 120mEQ/lt Si la correccin ha sido excesiva (mas de 8mmol/l en 4-6 hrs o Na >130 ) valorar el aporte de agua libre (agua oral o suero glucosado al 5%), e incluso demopresina si la diuresis es amplia o si la Osm O es < 200mOsm/kg 20, En un trabajo reciente, la desmopresina permiti disminuir la concentracin de sodio en 2-9 mEq/l en 14 de 20 pacientes en quienes se produjo una hipercorreccin de la hiponatremia, sin secuelas clnicas20. . LA NATREMIA OBTENIDA DESPUES DE UNA CONVULSION PUEDE SER SUPERIOR A LA REAL (hasta 10 mEq/l)

Perianayagam A, Sterns RH, Silver SM. DDAVP is effective in preventing and reversing inadvertent overcorrection of hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol
2008;3:331-6

TRATAMIENTO HIPONATREMIA CRNICA

El incremento de la natremia no debe superar los 8 - 10 mEq/L en las primeras 24h y los 18 mEq/L en las primeras 48h para evitar la desmielinizacin osmtica Pacientes con mayor riesgo: ancianos frgiles, mal nutridos y aquellos que tiene hipoK. En estos casos se aconseja no superar 4 mEq/lt de correccin diaria.

Causas de hipoantremia con riesgo de correccin rpida de natremia durante el tto.

Causa Tiazidas en ancianos Mecanismo La suspensin de la tiazida restaura la capacidad dilutora renal

Frmacos inhibidores de la captacin de serotonina

Desaparicin del SIADH inducido por frmacos

Insuficiencia suprarrenal

La administracin de suero salino y cortisol disminuye la liberacin de ADH y restaura la capacidad dilutora renal

Hipoxemia

La desaparicin de la hipoxemia disminuye la liberacin no osmtica de la ADH Su correccin hace desaparecer el estmulo no osmtico de liberacin de ADH La restauracin de la volemia elimina la secrecin de vasopresina mediada por barorreceptores

Nuseas, ciruga, dolor, estrs

Hipovolemia

Bebedores de cerveza

La ingesta de solutos restaura la capacidad dilutora renal

Vasopresina

Su suspensin restaura la capacidad dilutora renal

 Hiponatremia isotnica: no precisa tratamiento. Hiponatremia hipertnica: se resuelve tratando la causa subyacente

Hiponatremia hipotnica: Hipovolemica: SF (0,9%) (calculo dficit de Na???) a efectos prcticos segn la clnica, tras la normalizacin del volumen extracelular el paciente ser capaz de deshacerse del exceso de H2O libre. En caso contrario tto como euvolemica Euvolemica: Restriccin hdrica a efectos prcticos DE 500 a 1000 mlt/da o 50-60% de los requerimientos diarios ( (ml): 1500 mL + 20 x (peso-20 Kg) + dbitos) y aumento de aporte de solutos (sal, protenas ) monitorizar a las 6-8 hrs teniendo en cuanta los factores q favorecen correccin excesivamente rpida. Hipervolemica: restriccin hdrica a una cantidad inferior a la de las perdidas insensibles + diuresis.

 Aconsejan Tto con vaptanes si: 1. Restriccin hdrica no factible 2. Si Nao + Ko >Na p al inicio del tratamiento ya que en esta circunstancia no es de esperar que la restriccin hdrica sea efectiva. 3. Si el Na no aumenta mas de 2 meq/da tras dos das de restriccin hdrica En caso de hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal tratar el dficit hormonal.

 Tiempo correccin inicial: hrs = (120-Na actual) /Ritmo incremento Na deseado (mmol/l/h)
Cantidad de Na a administrar = 0,5 (mujeres) o 0,6 (varones) x PESO x (120 - Na actual)

CASO CLINICO
Mujer de 82 aos con antecedentes de fibrilacin auricular, anticoagulada, y de hipertensin arterial en tratamiento con hidroclorotiazida. Un mes antes haba iniciado tratamiento con fluoxetina por sndrome depresivo. En los ltimos tres das la familia nota deterioro progresivo del nivel de conciencia, motivo por el que trasladan a la paciente a urgencias. No se objetiva focalidad neurolgica en la exploracin fsica de la paciente que s est muy obnubilada. Presin arterial (PA): 120/80 mmHg, frecuencia cardaca (FC), 71 lpm, sin cambios ortostticos. Saturacin O2: 95%. Una tomografa computarizada (TC) cerebral no mostr alteraciones que indicaran la existencia de patologa isqumica o inflamatoria aguda. Las pruebas complementarias mostraron Nap: 112 mEq/l, Kp: 2,9 mEq/l, Osmp: 243 mOsm/k, Nao: 84 mEq/l, Ko: 31 mEq/l.
HIPONATREMIA HIPOTONICA SINTOMATICA!!! Se indic suero salino hipertnico 0,5 ml/kg/h, ClK intravenoso y se suspendi toda medicacin oral. A las ocho horas la natremia era de 116 mEq/l y la paciente haba recuperado el nivel de conciencia. Se suspendi la perfusin de salino hipertnico y se inici tratamiento con restriccin hdrica y aportes orales de potasio. El sodio plasmtico a las 24, a las 48 y a las 72 horas fue de 114, 118 y 128 mEq/l, respectivamente, y las diuresis fueron de 1.200, 2.100 y 5.200 ml/24 horas, respectivamente. Ante el ltimo dato de laboratorio se indic suero glucosado al 5% y desmopresina a dosis de 2 g intravenosos.

HIPONATREMIA Y CARDIO
La insuficiencia cardaca descompensada se asocia con frecuencia con insuficiencia renal y con hiponatremia hipervolmica. Ambos trastornos son marcadores independientes de gravedad y de mortalidad. El diagnstico de la hiponatremia hipervolmica es evidente por los sntomas y/o signos de sobrecarga de volumen extracelular, aunque obliga a descartar otras causas como descompensacin hiperglucmica en la diabetes mellitus, hipotiroidismo, o tratamiento con diurticos tiazdicos. El tratamiento bsico de la hiponatremia asociada a IC contina siendo la restriccin hdrica y los diurticos de asa (nivel de evidencia alto, grado de recomendacin fuerte). Se debe asegurar la presencia de bloqueantes del SRAA en el tratamiento base del paciente (nivel de evidencia alto, grado de recomendacin fuerte). Los antagonistas de los receptores de la vasopresina son eficaces para corregir la hiponatremia hipervolmica a corto plazo, aunque an existen interrogantes sobre su efecto sobre la morbimortalidad en este grupo de pacientes (nivel de evidencia moderado, grado de recomendacin dbil). Considerar el tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis, especialmente en pacientes con disfuncin renal grave concomitante (nivel de evidencia moderado, grado de recomendacin dbil).

HIPONATREMIA Y CIRROSIS
La hiponatremia es un problema frecuente y relevante. En la cirrosis heptica, la hiponatremia es generalmente bien tolerada. La hiponatremia puede contribuir a la aparicin de la encefalopata heptica y agravarla. La hiponatremia es un factor pronstico independiente de mortalidad en la cirrosis heptica, tanto antes como despus del trasplante heptico. La hiponatremia aguda requiere un tratamiento agresivo debido al riesgo asociado de edema cerebral y muerte. En la hiponatremia crnica el principal riesgo asociado al tratamiento es la desmielinizacin osmtica, por lo que su correccin debe ser lenta. Los vaptanes son una nueva familia de frmacos tiles en el tratamiento de la hiponatremia crnica: a) Son antagonistas selectivos de los receptores V2 de ADH. b) Son frmacos seguros y eficaces. c) No producen hipernatremia. d) No hay prdida de respuesta en el tiempo. e) Su suspensin condiciona reaparicin de la hiponatremia.

HIPERNATREMIA
Concentracin plasmtica de Na > 145 mEq/L.

Diarrea osmtica, vmitos, aspiracin por sonda nasogstrica, fstulas digestivas, ileo, pancreatitis.

incremento de las prdidas insensibles (sudor, fiebre), convulsiones

CAUSAS
La causa ms frecuente de hipernatremia es la deshidratacin. Ocurre sobretodo en pacientes con alteraciones en el mecanismo de la sed o con acceso difcil al agua: ancianos, nios, pacientes psiquitricos, en coma o con dficits neurolgicos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Principalmente neurolgicas, por deshidratacin cerebral. Dependen de la rapidez de instauracin y del grado de hipernatremia.
Letargia, debilidad, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y coma. Pueden producirse hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas, especialmente en ancianos. Valores de Na > 180 mEq/L se asocian con alta mortalidad.

DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica completa. Valorar el estado volmico y el espacio intersticial (edemas, signo del pliegue, estado de las mucosas). Laboratorio: hemograma, funcin renal, Na, K, Osm p, as como Na y osmolaridad en orina (preferible orina 24h).

Otras: radiografa de trax y ECG.

TC craneal: en caso de clnica neurolgica severa.

TRATAMIENTO
Calcular el dficit de agua y reponerlo en 48-72h No administrar ms del 50% del dficit en las primeras 24h. Disminuir la osmolaridad plasmtica 1-2 mosmol/Kg/h y el Na a 1 mEq/l/h, nunca ms de 12 mEq/L el primer da. Es importante monitorizar el Na plasmtico durante la correccin.
Dficit de agua libre (litros) = 0,6 x peso (Kg) x [(Na actual/Na deseado) -1]

Aadir las prdidas insensibles (500-800 ml).

VEC BAJO
Primero soluciones isotnicas: S. Salino al 0,9%, hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin Seguidamente emplearemos soluciones hipotnicas: Glucosado al 5% o S. Salino hipotnico (0,45%) o S. Glucosalino, hasta reponer el dficit hdrico

VEC NORMAL
- Hipodipsia primaria o geritrica : forzar ingesta de agua.

VEC ALTO

Con funcin renal normal: Diabetes Inspida Central : En FUROSEMIDA y S. situaciones agudas: DESMOPRESINA, Glucosado al 5% 0,5-2mcg/12-24h (la accin inicio Con funcin renal inmediato, 15 minutos tras la alterada: Avisar al inyeccin) Nefrlogo para
Diabetes inspida nefrognica: suspender valorar DILISIS. frmacos responsables (Litio, Difenilhidantona, Aciclovir, Colchicina, Demeclociclina) y corregir trastornos metablicos si los hubiere. (el edema En situaciones crnicas: dieta pulmonar hipoproteica y baja en sal (para disminuir la carga de solutos que llega a la nefrona), es efecto que se potencia al tomar frecuente) diurticos tiazdicos a dosis bajas: HIDROCLOROTIAZIDA

restante.

1 litro de S. Glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre 1 litro de S. Glucosalino aporta 0,66 l. de agua libre 1 litro de S. Salino hipotnico (0,45%) aporta 0,5 l. de agua libre

 Paciente masculino de 50 aos de edad, que acaba de regresar de unos das de descanso con su familia, el da de regreso consumi alimentos en un restaurante del camino. Cuatro horas mas tarde presenta vmito y diarrea profusa; este cuadro clnico persiste por 48 horas, lapso en la cual la ingesta por va oral fue mnima, manejado con coca-cola y aguas aromticas.

 Examen clnico: temperatura 39.6C; FC 110 x min FR 20 PA: 120/70. Letrgico, disminucin de la turgencia de la piel y lengua seca. Peso 73 Kg Laboratorio:
Na: 160 mEq/l; K: 3.0 mEq/l; Cl: 100 mEq/l; Glucosa: 120 mg/dl; N.Ureico: 20 mg/dl

 Def. agua= 0,6 x peso ((Na medido/140)-1)) En nuestro caso dficit de agua = 0,6 x 73 x ((160/140)-1)= 6,2 lt

 Solucin a infundir: S. salina (0,9%) ya que se encuentra deshidratado. De este volumen total, se administra la en las primeras 24 3 ltr 500 cc cada 4 hrs, y el resto en las 48 horas siguientes. Debe ser lento