VA AREA DIFCIL

M.S.Q.

VA AREA DIFCIL
ANESTESILOGO ENTRENADO QUE PRESENTA DIFICULTAD PARA VENTILAR CON MSCARA FACIAL O PARA INTUBAR.

Practice guidelines for management of the difficult airway, 2003.

DEFINICIONES
Ventilacin difcil: Sat O2 <90% con FIO2 100% en paciente cuya SatO2 anteriormente era >90%. Intubacin difcil: > 3 laringoscopias o intentos > 10 minutos. Laringoscopia difcil: no visualizacin de cuerdas vocales.

Practice guidelines for management of the difficult airway, 2003.

CAUSAS
Alteraciones anatmicas. Tumores cervicales. Trauma cervical o maxilofacial. Accesos difcil de cabeza.

Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

COMPLICACIONES
Muerte. lesin cerebral. paro cardiorespiratorio. traqueostoma innecesaria. trauma de va area. trauma de lngua.

Practice guidelines for management of the difficult airway, 2003.

TENER EN CUENTA
No hay relacin necesaria entre dificultad para ventilar con dificultad para intubar. Si se anticipa VAD no se usan relajantes musculares, o si hay adecuada ventilacin se pueden usar pero de corta accin. Es mas complicado si el paciente tiene va area aparentemente normal que el que se haba previsto para VAD, si cursa con esta complicacin.
Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

PREDICTORES DE V.A.D.
Historia clnica: Estridor, ronquera, disnea, antecedente Rt o Qt en cuello, historia de IOT difcil.

Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

PREDICTORES DE VA AREA DIFCIL

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ANESTESIA WEB

MALLAMPATI
Posterior pharynge vula Soft palate

Clasificacin de laringoscopia segn Cormack

Uci, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , 2003.

INTUBACIN INICIAL NO EXITOSA (ASA 2003)

Ventilacin con mascara SI adecuada Ventilacin con mascara NO adecuada

Via area no emergencia

adecuada

Intentar Mascara Laringea NO adecuada

ALTERNATIVAS para INTUBACIN: otras hojas, intubacin con ML, FBC, estilete, intubacin retrgrada, nasal a ciegas.
xito

Va area EMERGENCIA
ALTERNATIVAS para VENTILACIN: combitubo, FBC, ventilacin con jet transtraqueal adecuada NO adecuada
Anestesia solo con ML, anestesia regional, Despertar al paciente

falla

Acceso invasivo: ciruga, traqueostoma, cricotirotoma.

Acceso invasivo: ciruga, traqueostoma, cricotirotoma.

ESTRATEGIAS PARA VENTILACIN DIFCIL

Dispositivos de ventilacin sirven para resaturar pero no reemplazan indicacin de intubacin.

MSCARA LARNGEA

MSCARA LARNGEA
En Inglaterra 50% de anestesias generales se emplea M.L. Adecuada en fracturas cervicales, al no necesitar de extensin del cuello. xito para resaturar: 94%.

Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

M.L.
Pro: Fcil de usar an en Mallampati III o IV. Es reutilizable. Evita distensin gstrica de intubaciones no exitosas. Evita el uso de laringoscopio. Menos respuesta cardiovascular y simptica en su tcnica.
Manual cnico de la va area, 2001.

M.L.
Contras: Aumenta riesgo de broncoaspiracin. Mas probabilidad de fugas o escapes y de insuflacin gstrica. PIM hasta 20 cmH2O. (problemas: edema pulmonar cardiognico, SDRA, fibrosis pulmonar).

Manual cnico de la va area, 2001.

M.L.
N1: recin nacidos y lactantes. N2: preescolares, hasta 25kg. 2,5: nios 20-30kg. N3: nios, adolescentes, >25kg. N4: adultos >50kg. N5: adultos >80kg.

Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

M.L. Tcnica
No uso de relajante muscular. Se usa sedacin o anestesia tpica. Ver que baln funcione. Insercin a ciegas. Presin de dedo ndice derecho sobre paladar, parcialmente inflado, hasta que halla resistencia y se infla. M.L. cubre apertura gltica en su totalidad.
Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

MSCARA LARNGEA

COMBITUBO TRAQUEOESOFGICO
Lumen traqueoesofgico *Lumen farngeo*

COMBITUBO
Lumen traqueo-esofgico. Extremo proximal es blanco. Extremo distal porta el baln traqueoesofgico, segn se inserte.
Lumen farngeo. Extremo proximal es de color azul, es el mas empleado para ventilar. Extremo distal es ciego, con 8 orificios en paredes. Parte media baln farngeo para sellar orofaringe.
Uci, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , 2003. Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

COMBITUBO
Tcnica a ciegas. Baln distal se coloca mas en esfago. Ventilacin se realiza al colocarlo en esfago o en trquea. Tamaos: 37 y 41 French, segn estatura: 1,22-1,85mts o >1,85mts.

Uci, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , 2003. Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

COMBITUBO TCNICA
Insercin hasta dos anillos negros. Inflar globo farngeo, azul, 100ml aire. Inflar baln traqueoesofgico, blanco, 15ml aire, aunque menos si va en trquea.

Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

COMBITUBO TCNICA
Baln al estar en esfago se da ventilacin por tubo largo azul y por el otro tubo se hacen aspiraciones o lavados gstricos. Si no se auscultan ruidos respiratorios significa que baln est en trquea, entonces se ventila por tubo corto blanco, emplendose como tubo endotraqueal normal.
Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

COMBITUBO
Preferiblemente insertarlo bajo laringoscopia. xito en paramdicos: 86%. xito en enfermeras que fracasaron IOT: casi 100%. Bueno en zonas poco iluminadas, acceso difcil de cabeza, estmago lleno, TCE, sangrado facial masivo, Fx faciales y mandibulares. Da mas movilidad que IOT y M.L. al fijarse mejor.
Emergency medicine, Tintinalli, 2003. Uci, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , 2003.

COMBITUBO
Contraindicaciones: No reflejos de deglucin. Patologa esofgica proximal. Obstruccin va area superior. No hay modelos peditricos. Si queda en esfago no se pueden aspirar las secreciones traqueales.
Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

COMBITUBO
Se puede reemplazar con tubo endotraqueal desinflando baln farngeo para pasar tubo a trquea directamente.

Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

JET TRANSTRAQUEAL
Puncin traqueal con yelco N 14 unido a jeringa de 3 cm, sin mbolo, unido a conector de tubo endotraqueal. O cateter a travs de aguja, unido a conector de Luer-Lock, a fuente de oxgeno.
Manual cnico de la va area, 2001. Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

ESTRATEGIAS PARA

INTUBACIN DIFCIL

FIBROBRONCOSCOPIA
Es la mtodo ideal en intubacin difcil. Su uso en personal experimentado es muy eficaz. Ideal si no se debe manipular el cuello. Puede ser difcil si se ha empleado relajante muscular.
Practice guidelines for management of the difficult airway, 2003.

FBC
La va nasal tiene menos movilidad, no mordeduras, mas tolerable. FBC oral si hay Fx faciales, obstruccin nasofarngea, manipulacin nasofarngea previa, coagulopata, sinusitis, Fx de base de crneo.

Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

FBC TCNICA
Tubo endotraqueal montado sobre FBC. Visualizacin por FBC. Paso por cuerdas vocales. Visualizar carina. Retirar FBC.

Manual cnico de la va area, 2001. Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

INTUBACIN MEDIANTE MSCARA LARNGEA

Mtodo de Brain. Mtodo ciego. Tambin se puede ayudar con FBC, ubicndola con este y luego reemplazndola con el tubo endotraqueal. xito a ciegas: 85-90%. xito con FBC: casi 100%. M.L. para intubacin o Fastrach.
Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

INTUBACIN CON MSCARA LARNGEA

Mscara larngea Fastrach (ILMA) en el manejo de la va area difcil monografas internet

Otras hojas de laringoscopio.

USO DE ESTILETE ILUMINADO

Estilete semirgido en interior de Tubo. ver transiluminacin de la mejilla del paciente. Transiluminacin de laringe es mayor que la de esfago. Ajustar luz externa del cuello. Insertar tubo con el estilete iluminado. Examinar luminosidad larngea correctamente dirigida vs la esofgica (menor).
Manual cnico de la va area, 2001. Emergency medicine, Tintinalli, 2003.

TCNICAS TRANSTRAQUEALES
INTUBACIN RETRGRADA
No limitada por sangre, como si lo es la FBC. Util si no se debe movilizar el cuello. Pero emplea tiempo realizarla.

Uci, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , 2003.

Tcnica clsica. Utiliza aguja de Touhy calibre 17 conectada a jeringa con S.S. Insercin de cateter epidural (se enrolla mas). Localizacin de punta en cavidad oral. Insercin de tubo. Cortar, retraccin. Se puede corroborar introduciendo cateter en FBC.
Manual cnico de la va area, 2001.

Tcnica con gua de alambre

Puncin de membrana cricotiroidea con cateter N18, con anestesia local. Colocacin de gua cubierta de tefln, de 0,025cm dimetro a 30-45 ceflico, a travs de catter. Avance a cavidad oral y se sujeta con pinzas de Magill. El tubo se avanza sobre la gua hasta la trquea y luego se retira la gua.
Uci, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , 2003.

 Cricotiroidotoma. Uso en declinacin. Traqueostoma, til, pero es mas un procedimiento electivo.

Uci, Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine , 2003.

INTUBACIN INICIAL NO EXITOSA (ASA 2003)

Ventilacin con mascara SI adecuada Ventilacin con mascara NO adecuada

Via area no emergencia

adecuada

Intentar Mascara Laringea NO adecuada

ALTERNATIVAS para intubacin: otras hojas, intubacin con ML, FBC, estilete, intubacin retrgrada, nasal a ciegas.
xito

Va area EMERGENCIA
ALTERNATIVAS para ventilacin: combitubo, FBC, ventilacin con jet transtraqueal adecuada NO adecuada
Anestesia solo con ML, anestesia regional, Despertar al paciente

falla

Acceso invasivo: ciruga, traqueostoma, cricotirotoma.

Acceso invasivo: ciruga, traqueostoma, cricotirotoma.