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Inotrpicos y vasopresores

Anglica Mara Tllez Arvalo Residente de Farmacologa Clnica Universidad de la Sabana

Inotrpicos contractilidad

Vasopresores
Tono vascular

Flujo sanguneo no es suficiente


para satisfacer las necesidades metablicas

MAP= GC X RVS
Insuficiencia cardaca
IAM, arritmias, enfermedad valvular Hipovolemia Hemorragias,prdidas GI Vasodilatacin

Sepsis, frmacos, anafilaxia, insuficiencia


heptica aguda, o neurotrauma Trauma mayor

Isquemia PAM <50 mm Hg PPCo, PPC miocrdica y

cerebral

Aporte de oxgeno a los tejidos DO2 DO2 = gasto cardiaco x contenido arterial de oxgeno x 10 Gasto cardaco = volumen sistlico X frecuencia cardiaca CaO2= O2 unido a la hemoglobina + O2 disuelto en plasma
1,39 x hemoglobina x saturacin arterial de oxgeno
PaO2X0,003

Consumo de oxgeno
VO2 = (contenido arterial de oxgeno contenido venoso de oxgeno) x gasto cardiaco x 10
CvO2= O2 unido a la hemoglobina + O2 disuelto en plasma 1,39 x hemoglobina x saturacin venosa mixta de oxgeno
PvO2X0,003

VO2 =250 mL/minuto IVO2=120 150 mL/min/m

DO2 = 900 - 1.100 mL/min IDO2=530 - 600 mL/min/m

%de O2 que llega a los tejidos y es consumido se conoce como extraccin de oxgeno= 25% -35% Extraccin de O2= VO2 /DO2 X100

Anaerobiosis y deuda de oxgeno a nivel tisular y mitocondrial


VO2 Normal Regin dependiente de aporte
Prmetros para determinar este punto crtico

Punto crtico 0 DO2

Shock Inadecuada entrega de O2 y nutrientes a los rganos vitales en relacin con sus demandas metablicas que amenazan la vida

PAS <90 mm Hg No piedra angular

Mortalidad por

shock sptico o
cardiognico 3050% Dx precoz para

Hipertenso

disminur
mortalidad

Perfusin regional

Reanimacin insuficiente con hipoperfusin tisular o excesiva incrementan mortalidad Catter de Swan-Ganz:
Directa: gasto cardiaco por la tcnica de termodilucin, saturacin venosa mixta, y presin en cua de la pulmonar. Indirecta:

Monitoreo de la perfusin tisular

resistencias vasculares, VO2, DO2, EO2,


volumen sistlico e ndice de trabajo del ventrculo izquierdo y derecho

CVC

Mortalidad

Hiperlactatemia>4

mmol/L
PaO2/FiO2

Dx precoz de hipoperfusin tisular

Dfi cit de base> 4

Presin arterial de oxgeno


No informan directamente el estado de oxigenacin o perfusin celular

Saturacin venosa de oxgeno mixta<75%

Gasto cardaco

Presin arterial

Lactato

Hiperlactatemia tipo A Disminucin de la perfusin tisular

Hiperlactatemia tipo B B1: Enfermedades subyacentes B2: Medicacin o

intoxicacin
B3: Errores innatos

Utilidad pronstica e Intervencin

del metabolismo

Dficit de base Base exceso = 0.93 x ([HCO-3] -24.4+14.8x (pH - 7.4))

Cantidad de base cido requerida necesario para

regresar el pH a 7,40 a 37
grados y a una PaCO2 de 40 mm Hg

Ms sensible para identificar hipoperfusin que el pH y el bicarbonato Marcador temprano de hipoperfusin o un indicador de disfuncin orgnica

Saturacin venosa de oxgeno

La aporte de O2 requerir una >extraccin de O2 y por ende una de la

En sepsis severa y shock sptico la SvcO2 permite evaluar la reanimacin apropiada en las primeras seis horas y su cumplimiento como meta reduce la mortalidad

SvmO2 o SvcO2

Metas guiada por objetivos


Correccin de la hipoperfusin tisular

Corregir alteraciones del VO2


GC, CaO2

CaO2: Hb, PaO2


Transfusin y adecuado aporte de O2

GC
Inotrpicos y expansores de volmen

Inotrpicos incrementan la FC y el
volmen de eyeccin

Expansores incrementan precarga

Bases fisiolgicas de los agentes inotrpicos

Excitacin-contraccin miocitos Fuerza y frecuencia de contraccin Tono vascular

Inadecuados niveles de ATP

Bases fisiolgicas de los agentes inotrpicos

Excitacin-contraccin miocitos Fuerza y frecuencia de contraccin Tono vascular

A > estiramiento del msculo > Ley de Starling fuerza contrctil

A> frecuencia cardiaca>fuerza contrctil Sensibilidad al calcio

Bases fisiolgicas de los agentes inotrpicos

Excitacin-contraccin miocitos Fuerza y frecuencia de contraccin Tono vascular Postcarga Efecto directo sobre GC Efecto indirecto Reflejo baroreceptor

Terminales nerviosas libres que se encuentran en la pared del vaso que son estimulados por el efecto de la presin sangunea sobre la pared vascular

Mortalidad en pacientes con falla cardaca

Down regulation Uso de bloqueadores PDEIII vasodilatacin: hipotensin

Farmacologa de hormonas vasoactivas endgenas


10-20% Tirosn hidroxilasa Decarboxilasa

10%: Hb Protenas plasmticas 90%

Deposito y lugar de metabolismo Excrecin heptica, pulmonar y a nivel renal sin cambios

Relacin estructura-actividad

> 2

La sustitucin sobre el grupo amino reduce la afinidad por receptores , pero incrementa la afinidad por el receptor . La afinidad por 2 incrementa al aumentar la longitud del sustituyente

Relacin estructura-actividad

Las sustituciones del grupo metilo confieren resistencia a metabolismo por la MAO
Las interacciones frmaco-receptor estn tambin influenciadas por polimorfismos de los receptores adrenrgicos

Relacin estructura-actividad

Funcin y distribucin de los receptores adrenrgicos

La mayora de los efectos del AMPc mediada por protein kinasa A

D1-D5; D2, D3, D4 Todos RD en el rin: natriuresis y diuresis DR1 y DR5 a nivel cardaco: efecto inotrpico D1 : vasodilatacin D2: vasodilatacin o constriccin

Titulacin

Sulfatacin: dopamina sulfato

Imagen de la semana. Med Clin (Barc). 1998;111:520-. - vol.111 nm 13

http://www.google.com.co/imgres?um=1&hl=es&newwindow=1&tbm=isch&tbnid=jYjep3I32H74ZM:&imgrefurl=http://www.facebook.com/MedicalMCQ/posts/138616772943907%3Fcomment_i d%3D224124%26offset%3D54%26total_comments%3D112&docid=otbuFLtmUNKmdM&imgurl=http://sphotos-a.xx.fbcdn.net/hphotos ash3/s480x480/582092_380525128680092_1049549200_n.jpg&w=450&h=480&ei=YqmHUJOKKKqW0QHN4IH4Cg&zoom=1&iact=rc&dur=464&sig=116592984442648773481&page=3&tbnh=16 0&tbnw=172&start=48&ndsp=29&ved=1t:429,r:41,s:20,i:253&tx=23&ty=96&biw=1366&bih=624

Hormonas vasoactivas endgenas


Dopamina Receptores dopaminrgicos y adrenoceptores Dosis bajas (hasta 5 mg kg min-1): principalmente dopa (disminucin en la resistencia vascular y ligero aumento del gasto cardaco, flujo esplcnico y renal). Dosis 5-15 mg kg min-1: b-adrenrgicos (GC, FC) Dosis >15 mg kg min-1: adrenoceptores (RVP) Ligero tasa metablica, pero sin hiperlactatemia En pacientes crticos supresin de prolactina, TSH y GH glucocorticoides

Dopexamina
Anlogo sinttico de la dopamina >potencia en b2 pero <dopaminrgicos Agonismo muy dbil b1-adrenrgicos Inotrpico, cronotrpico Vasodilatacin en lechos mesentricos, esquelticos y renal

Metaraminol
-adrenrgico Aumenta la cantidad de noradrenalina en la hendidura sinptica Resistencia a MAO y COMT Bradicardia refleja

Efedrina
Inhibe recaptacin de noradrenalina Taquifilaxia GC x FC y volumen sistlico Consumo de oxgeno Broncodilatacin, estimulacin respiratoria, midriasis y toclisis RVpulmonar y flujo sanguneo pulmonar Resistencia a MAO y COMT

Flujo sanguneo regional


Flujo hepatoesplnico y renal

Dopexamina y dobutamina<

Dopamina, noradrenalina y
adrenalina efecto sobre el flujo en choque sptico moderado

Choque sptico severo la


adrenalina>noradrenalina

Fenilefrina>noradrenalina

Cambios metablicos
: (-) liberacin de insulina : (+)secrecin de glucagn, glucogenlisis,

gluconeognesis, liplisis
b2 (-) protelisis dosis protelisis

Sistema inmune
Sobrecrecimiento bacteriano por aumento de absorcin de hierro bacteriano Leucocitosis Modulacin de la expresin de integrinas sobre los leucocitos Disminucin de quimiotaxis y fagocitosis Disminucin de diferenciacin de linfocitos Disminucin secrecin de Ig por clulas B Incremento de la apoptosis de linfocitos liberacin de citoquinas proinflamatorias por b2 Antiinflamatorias como IL-10 Dopamina y adrenalina efectos inmunosupresin>noradrenalina (<b2)

Apoptosis
Catecolaminas y PDEI pueden inducir apoptosis miocrdica, msculo liso vascular, msculo esqueltico Quinonas alteran la permeabilidad mitocondrial al inducir apertura del MPTP Agonismo persistente adrenrgico incrementa respuestas apoptticas y antiinflamatorias

Enzimas involucradas en supervivencia (glucgeno sintasakinasa 3B, PI-3-kinasa, ERK) activadas por agonismo 1 y 2.

Inducibles por endotoxinas, FNT-IL1IL6

Duracin de la sealizacin dependiente de protenas reguladoras de sealizacin de protenas G

Sepsis: radicales libres Peroxinitrilos: alt catecolaminas y fnc rcp Superxido: degradan catecolaminas a qunonas: SHOCK Y ACIDOSIS

Estados de shock refractariedad a catecolaminas Down regulation


de receptores

Down regulation de isoformas de adenilciclasa en endotoxemia

GRKs sobrerregulados en sepsis

Cambios en el paciente crtico

Sistema regulador GRK- arrestina


PKA y PKC pueden fosforilar GRK

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Receptor

ATP
5 AMP

Calcio
PDE
GTP

Activacin de la protena G

Estimula la actividad de la adenil ciclasa

AMPc PKA
Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L

ATPasa

Retculo sarcoplsmico Complejo actina miosina

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Lusitropismo Inotropismo Cronotropismo

Falla cardaca derecha e hipertensin pulmonar

Acetiladores
Sulfoxidacin

Una pequea parte glucuronidacin

HFVVC Cp

Frmaco Amrinone

Derivado biperidino PDEI III Derivado biperdino PDEI III

Comentarios Trombocitopenia asociado al metabolito N acetil amrinone Anlogo ms potente a amrinone Perfil CV dobutamina, pero <FC RVPulmonar, PAPulmonar, bajo efecto sobre demanda de O2 miocrdico <Inotropa y cronotropa >Lusitropa Metabolismo de cidos grasos

Milrinone

Enoximone Imidazolona PDEI III

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Arritmias ventriculares
Taquicardia ventricular no sostenida CVP Mayor riesgo de muerte sbita 12,1% TdP Taquicardia supraventricular 3,8% Pacientes con fibrilacin auricular o aleteo auricular preexistente pueden mostrar un aumento de la respuesta ventricular Arritmias no asociadas a concentraciones plasmticas

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Hipotensin Palpitaciones Sncope Dolor torcico Cefalea Nuseas / vmito Trombocitopenia (0,4%) Hipocalemia Temblor Anafilaxia Elevacin de enzimas hepticas

Vasopresina

Levosimendn

No afecta la relajacin diastlica, la FC, ni aumenta la demanda de O2.

Clase III de sensibilizadores del calcio Inhibicin PDEIII a altas dosis (leve)

Derivado piridazinona-dinitrilo

Acetiladores

Levosimendan uso por 24 h por acumulacin de Metabolitos OR-1855 y OR-1896 accin OR-1896 (t1/2 96 h).

sensibilizadora al calcio. Carga: 612 g/kg en 10 min, y se


contina infusin de 0.050.2 g/kg/min (50% en pte renal)

IPDE III y dobutamina

Levosimendn

Digoxina

Incrementan la fuerza de contraccin del corazn

Digoxina: Efectos sobre la conduccin cardaca


Estmulo parasimptico
Incrementa la liberacin de Ach por aumento del calcio intracelular Disminucin en la despolarizacin y conduccin Prolongacin del PR

Incremento de calcio intracelular


Acorta QTc Anormalidad repolarizacin (cubeta) Excesivo puede inducir despolarizaciones retardadas: ondas U y ocasionalmente contracciones ventriculares prematuras

Digoxina
Acciones simpaticolticas a dosis bajas A altas dosis puede incrementar la estimulacin simptica y exacerbar arritmias

Digoxina: Farmacocintica

Inicio de accin Mximo efecto Vida media Vd Cruza BHE

1.5-6h VO 5-30 min IV 4-6h VO 1.5-3 h IV 36 horas 6-7L/Kg adultos 16L/kg nios 10L/kg neonatos 4-5L/kg ERC

Digoxina: interacciones con medicamentos

Digoxina
Rango 0.5-1.0 g/L (0.6-1.2 mmol/L) digoxina

Ajustes en la dosis para evitar toxicidad en:


Alcalosis Insuficiencia renal Hipotiroidismo Hipoxemia crnica Enfermedad coronaria Cor pulmonar Hipomagnesemia Hipopotasemia Hipercalcemia Hipernatremia

Ancianos: (Mayores de 70 aos con buena funcin renal) : 0.125 mg VO da Falla renal: 0.125 mg VO/da; severa : 0.0625 mg VO/da; titular dosis cada dos semanas

Digoxina

Interacciones medicamentosas

Digoxina: interacciones con medicamentos

Digoxina: Reacciones adversas


Trastornos del ritmo cardaco
Palpitaciones Extrasistolia ventricular Contracciones ventriculares prematuras Taquicardia/Bradicardia sinusal Paro cardaco Diversos grados de bloqueo AV Taquicardia supraventricular Taquicardia auricular con o sin bloqueo Ritmo de la unin Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular

Digoxina

Digoxina: Reacciones adversas


Hipopotasemia Hiperpotasemia intoxicacin aguda Anorexia Nuseas Diarrea Dolor abdominal, isquemia intestinal, necrosis intestinal Cefalea Mareo

Digoxina: Reacciones adversas


Ansiedad Alucinaciones Debilidad, apata y confusin Xantopsia Rash maculopapular y trombocitopenia

Perfil hemodinmico de los diferentes inotrpicos

Utilidad clnica de los inotrpicos

Descompensacin de falla cardaca crnica

IAM Falla de bomba (aguda)

Qx cardaca

Muchas gracias

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