Dr. Renato A.

Barrios

Abordaje del paciente difcil

Quien es un paciente difcil?

Hiperfrecuentador El somatizador Paciente agresivo Psiquitrico El no cumplidor Paciente terminal Enfermedad rara, grave ,progresiva Anciano itinerante Paciente informado Paciente amigo, compaero

El fuera de hora el que siempre llega tarde El paciente abusn Paciente desconfiado Desplazado abusador Paciente desagradable El que te dice lo que tienes que hacer El independiente EL perfeccionista

Conceptos
1.-(ODowd). Grupo heterogneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes , cuyo nico rasgo en comn es la capacidad de producir distrs en el mdico y el equipo que los atiende.

2.-(Ellis). El paciente difcil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estmago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del da.

3.-(Martin). Persona que provoca de forma habitual una sensacin de angustia o rechazo en el profesional.

3-5% de los pacientes Suelen ser hiperfrecuentadores por lo que representan el 10% de las consultas diarias 3-4 pacientes al da en una consulta Hay gran variabilidad entre cupos, es decir ; influye el profesional

No podemos huir de ellos

Analizamos... no hablamos en realidad de...?

La patologa que desconozco El que no se o no he sabido curar, mejorar, tratar: mi fracaso Mi error El que me pone nervioso Con el que no consigo conectar El que me exige hacerme entender El que me critica El que sabe ms que yo El que critica mi forma de hacer las cosas

Traducido....
Emociones, sensaciones displacenteras
Perdida de control Autoridad Autoestima Aversin Temor Resentimiento Desesperacin Enojo Frustracin Desesperanza Aburrimiento Rechazo Agresividad

Existe el mdico difcil?

A mi mdico no se le puede preguntar nada No se le puede decir nada No me escucha Nunca tiene tiempo No me deja preguntarle Me echa de la consulta Siempre est de mal humor Chilla...

De cualquier manera es un concepto que no nos podemos permitir

Es decir hablamos de ...

Relaciones difciles

Entorno en que se generan Caractersticas del profesional: mdicoenfermer@ Caractersticas del paciente:Patologa, personalidad y circunstancias Emociones entre ambos

No todos los pacientes difciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud

Hablemos del entorno

Sistemas inapropiados: No centrados en el usuario Tiempo excesivo de espera Interrupciones frecuentes en consulta Fallos reiterados en cuestin burocrtica

Hablemos del profesional

Personalidad y profesionalidad

Carcter difcil Barreras comunicacionales (Idioma) Barreras socioculturales(CDVP,Extranjero,Ideologas) Actitudes profesionales disfuncionales (Burn Out) Problemas concomitantes del profesional(enfermedad, familiar por ejemplo un divorcio) Mucha demanda con lo que se manifiesta prisa

Hablemos del profesional

Circunstancias en que se desenvuelve

Dificultad para abordar contenido psicosocial Experiencias negativas previas (P.Ej. un agresin) Actitud negativa hacia la salud mental Estres o insatisfaccin personal (Burn Out)

Hablemos del paciente

Patologa que presenta

Enfermedad complicada o rara o problemas aadidos Sntomas raros o confusos o difciles de expresar o difciles de catalogar Dificultad para expresarse o miedo Problema mental no identificado o mal manejado

Hablemos del paciente

Personalidad

No la podemos cambiar, hay que aceptarla Alteraciones psicolgicas que pueden complicar el trato o molestar al profesional Caractersticas fsicas (Higiene, vestido,...) Barreras comunicacionales o socioculturales Opiniones contrapuestas a las nuestras

Hablemos del paciente

Ambiente en que se mueve el paciente

Nivel cultural y profesional elevado Entorno intimo, social o familiar problemtico Experiencias previas negativas con el sistema sanitario: P.ej. Adicto

Manejo del paciente difcil

1.-Actitud Evaluativa

Voluntad y actitud de estudiar objetivamente la relacin Cuando un paciente me toca los antes de verlo hay que pararse a analizar
Solo analizar a veces quita el componente emotivo

2.-Aceptar sentimientos
No se trata de evitarlos. Ser conscientes y aceptar los sentimiento que el paciente genera en nosotros Evitamos as sentirnos culpables, avergonzados, frustrado o resentido

3.-Actitud positiva
Ante todo la actitud y sentimientos hacia el paciente tiene que ser positiva Siempre respetuoso, digno, amable y bien intencionado

4.-Analizar

Honestidad autocrtica: Es doloroso Es un proceso psicopatolgico? Importante identificar problemas mentales. Apoyarse en otro profesional. (Psiquiatra) Cual es nuestro papel y el del paciente en el problema?

5.-Plantear acciones globales

Modificar el entorno Modificar el perfil profesional Plantear acciones orientadas al caso

Modificar el entorno

Tiempo excesivo de espera(Saber pedir perdn aunque no sea culpa nuestra) Interrupciones frecuentes: Escucha atenta Fallos reiterados en cuestiones burocrticas: No podemos encogernos de hombros. Manifestar inters y suplir deficiencias (llamar o reclamar en su nombre) Aceptar las sugerencias del paciente, animar a corregir(reclamar)

Modificar el perfil profesional

Cuando estamos con un paciente no debemos traslucir nuestro estado de nimo; si estamos tristes, cansados, enfadados...

No eludir responsabilidades derivando o prescribiendo o pasando por alto ante la prisa

Temperamento difcil: Hay que dominarse aunque el paciente diga algo ofensivo o chocante. Considerarlo como un sntoma ms Formacin en comunicacin

Plantear acciones orientadas al caso

Minimizar la medicalizacin del caso

Mantener la continuidad
Objetivos asumibles (clnicos o en el mbito de la comunicacin) Cuidar la autoestima profesional: Tomar decisiones basndose en criterios cientficamente aceptables.

Plantear acciones orientadas al caso

Negociacin, corresponsabilizacin y el pacto

En estos casos no hay relacin perfecta: Siempre ser menos satisfactoria que lo deseable Implicar al resto del equipo asistencial. : Objetivos diseados, pactados, asumidos y aplicados por el conjunto de los profesionales implicados

Somatizador

Hiperfrecuentador. Pacientes que presentan repetidas veces sntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, caractersticamente, se resisten a cualquier explicacin biomdica.

Somatizador

Su presencia se siente como negativa en el conjunto equipo de salud Insatisfecho de los servicios que recibe(Esto cada vez funciona pero!,No me han hecho ni una prueba!, el mdico del hospital no tiene ni idea!) Ms problemas de salud que su edad y sexo,y de forma ms compleja e inusual Generan mayor n exploraciones complementarias, derivaciones y gasto de prescripcin.(Mndeme al especialista!, quiero una resonancia!) Escaso o conflictivo soporte y contencin social (Familia , trabajo, relaciones...) Son fieles a su profesional de referencia( se niegan a cambiar de cupo)

Somatizador
No

viene por algo , viene por todo M. Balint No viene para fastidiarnos, viene por que algo le est inquietando y sufre

Esccheme, comprndame, acpteme como enfermo(pero no como psiquitrico, infrmeme de qu me pasa y alivieme este malestar, coo , que estoy sufriendo!

Somatizador...cmo actuar

Conocer Qu sabe y qu le han dicho?. Aclarar dudas y contradicciones

Explorar. Si es negativa sealarlo as. Destacar positivamente la ausencia de sntomas

Decirle la verdad: Trastorno de somatizacin (Sistema nervioso autonomo, recidivante, exacerbaciones) Stress: No causalidad, simplemente asociacin (No aceptan el origen PSIQUICO) Explicar: Es mejorable, no curable. Se puede adquirir cierto control. Involucrar familia y allegados en refuerzo de conductas apropiadas

Somatizador...cmo actuar

Evitar el refuerzo inapropiado de la conviccin de enfermedad y de las conductas evitativas

El objetivo es aliviarles el sufrimiento: Tienen que desaprender a utilizar la enfermedad como mtodo de afrontar situaciones estresantes de la vida diaria

Somatizador...cmo actuar

Explicar la gran frecuencia de sus consultas y cmo debe ser la consulta normal(tiempo que dura) Adelantarse a la evolucin de la enfermedad, explicar (Ej madre primeriza) Pactar periodicidad (tiempo para venir a consulta sin queja y abordar el otro aspecto, refuerzo + reparticin (Due-Mdico) Ser consciente de que es difcil empatizar Entender el sufrimiento que hay detrs

Exigente Agresivo

Gran demandante Usan frecuentemente agresividad, culpabilizan, devalan al profesional Desconocen su gran dependencia Esgrimen sus derechos

Exigente Agresivo
Usted me ha tenido media hora esperando!. Esto cada vez funciona peor. Quiero que me mande hacer una RMN de la rodilla, preferente y me de el Neobrufen... Y no me venga con lo del genrico que no es lo mismo. Mire que al otro mdico le tuve que poner una reclamacin y al final me mand al reumatlogo, as va esto!

Exigente Agresivo...cmo actuar

Permanecer en nuestra propia sintona emocional

No

basta con proponrselo, hay que entrenarse Tendencia a la respuesta automtica a la desconfianza y agresividad (Iris)

No razonar con el paciente Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado Nosotros escucha relajada dejar actuar el contrabalanceo emocional Si el paciente viene agresivo el problema es suyo , si yo me activo el problema es mo

Exigente Agresivo

No pronunciarnos sobre lo que nos diga. Todo lo que digas puede ser usado en tu contra Transmitir inters y aceptacin, sin pronunciarnos, por lo que dice. Reconocer errores: Puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo

Reconduccin por objetivos: el objetivo no es la discusin o quin tiene la razn, es la salud del paciente Delimitar el objetivo+Acuerdo negociado Mostrarle que queremos ayudarle sinceramente (Paciente que se acaba de cambiar de mdico)

Exigente Agresivo

Cuando se llega al sosiego (siempre ocurre)

Mostramos nuestra opinin al paciente sobre la conducta inaceptable, no sobre el contenido Si no resulta (ruptura confianza y respeto)

Estoy acostumbrado a un trato amigable y de confianza con mis pacientes. Si usted piensa que eso no va a ser posible con usted, puede ser conveniente para ambos plantearse si yo soy el profesional ms adecuado para hacerme cargo de su salud

Pinceladas

Manipulaciones, seducciones, halagos, sobornos y otras lindezas: Muchiiiiiiiiiiiiiiisimo cuidado! son trampas prcticamente insalvables sin posterior factura emocional Con el que nos equivocamos, pedir perdn Ms vale una vez rojo que cien amarillo. El paciente desconfiado: No me har mal esto que me est mandando?, Yo soy tu mdico y mi trabajo es ayudarle; jams intentara hacerle dao, No lo cree?

Pinceladas

El paciente bien informado:

Sobre alguna enfermedad comn su enfermedad: No es un problema, es una solucin Sobre sus derechos, sobre el sistema sanitario y sus vericuetos

El paciente desinformado o mal informado

Corregir a la peluquera, a la de la carnicera y a mi madre que me lo ha dicho Este si que es un problema, que est en nuestra mano resolver

Pinceladas

El broncas: No echar balones fuera. Medicina defensiva.

El paciente compartido: Especialistas, urgencias, primaria. (Nosotros lo asumimos).Si hay discrepancias, no criticar al compaero pero s mostrr las discrepancias al paciente para que tome decisiones
Amigos y compaeros pacientes: Se atiende en la consulta y lo primero son pacientes El abusuario: Nos cansamos,Actitud de todos los profesionales

Pinceladas

Paciente Itinerante(Anciano-maleta):
Deberan llevar siempre su historia con ellos Asignarse como mdico de referencia

Incumplidor Negador
Aquellos que incumplen por falta de autosusceptibilidad o de informacin sobre su problema. Gran demandante. Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones porque se sienten autnomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por si mismos. Independencia. Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carcter autodestructivo.(Fumador)

Conclusiones

No hay paciente difcil sino relacin difcil. No colgar el cartel, pues nos lo colgamos a nosotros mismos: Inutil , incapaz. Componente subjetivo es determinante las emociones y sentimientos Unos pacientes nos caen bien y otros mal El paciente sufre . Acta por algo. Pararse a analizar todos los factores de la relacin e individualizar ante estos sentimientos.

Conclusiones

Actitud positiva hacia el paciente: Trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado

Aceptar situacin actual y real . ni es ideal , ni lo va a ser

Es imprescindible mejorar la formacin en entrevista clnica y las habilidades comunicativas Que no digan de ti que eres un mdico difcil Esccheme, comprndame, acpteme como enfermo(pero no como psiquitrico), infrmeme de qu me pasa y alvieme este malestar, coo , que estoy sufriendo!

Muchas veces no es posible cambiar al paciente difcil o problemtico , ni su enfermedad o sus circunstancias pero s podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo

Bibliografa
Est sesin clnica est basada prcticamente sobre el primer trabajo de esta bibliografa: 1.-El paciente difcil: quin es y cmo manejarlo
The difficult patient: who he is and how to deal with him

J. greda1, E. Yanguas2 Suplemento 2 de ananles de CFNavarra

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vo l24/suple2/suple8a.html 2.-Entrevista clnica con pacientes "dificiles".El mdico interactivo.Aula acreditada http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold /aula2003/tema1/ehcc3.htm