Liliana Jaramillo Serrano

Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente despus de su realizacin.

Las notas de enfermera deben ajustarse a los principios ticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

En las Notas de enfermera se observan unos elementos que la caracterizan, los cuales se analizaran a continuacin:

ES UN DOCUMENTO PRIVADO
El carcter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario pblico en ejercicio de sus funciones, ni por notario

ES OBLIGATORIO
Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, tcnicos y auxiliares que en razn de su profesin u oficio estn vinculados con el caso clnico en particular debern registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas

SECRETO PROFESIONAL
es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clnico guardar reserva de lo que se haya visto, odo y comprendido por razn del ejercicio profesional.

Las notas de enfermera se debern diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:

Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se brindan a los sujetos de cuidado

Realizar los registros inmediatamente despus de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.

Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco

Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

En caso de atender, una prescripcin mdica verbal se debe hacer una transcripcin detallada de la misma.

Las notas de enfermera deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clnica, la privacidad e intimidad del paciente.

Estado general y de conciencia. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios fsicos o psquicos. Lquidos, sondas, drenes, oxigeno, heridas y dieta. Procedimientos de enfermera realizados.

Valoracin por otros profesionales.

desde la dimensin legal, al igual que la historia clnica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de anlisis e investigacin dentro de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermera de aquellos pacientes que consideren crticos sino, tambin los otros registros de enfermera como el registro del control de lquidos, de medicamentos, de signos vitales, y notas de enfermera. Ya que lo que no se registra en trminos jurdicos significa que no se realizo.

Por ser las Notas de Enfermera documentos privados, estos pueden ser objeto de los siguientes tipos del Cdigo Penal:

Artculo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento privado que pueda servir de prueba, incurrir, si lo usa en prisin de uno (1) a seis (6) aos. Artculo 293. Destruccin, supresin y ocultamiento de documento privado. El que destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que pueda servir de prueba, incurrir en prisin de uno (1) a seis (6) aos4.