DELIRIO, DEMENCIA, AMNESIA Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS

SINDROMES CEREBRALES ORGANICOS Y TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS

Describen los cambios posibles en afectividad, habilidad del lenguaje, cognicin, comportamiento o personalidad debidos a condiciones anxicas, qumicas o endocrinas, estructurales, trmicas, toxicas, traumticas o vasculares que han alterado el funcionamiento del cerebro.

Delirio, demencia y amnesia

Son tipos de trastornos cerebrales orgnicos. El DSM-IV identifica estos trastornos como delirio, demencia, delirio inducido por frmacos y amnesia. Se piensa que estos trastornos tienen una base orgnica.

El DSM-IV Divide el delirio en el resultante de una condicin mdica general y el inducido por frmacos. El diagnstico difiere porque el agente causal vara. La historia o los antecedentes y las pruebas diagnosticas que confirman el uso de frmacos indican supresin o delirio inducido por frmacos La amnesia es una categora diagnstica aparte relacionada con trastornos de la memoria

 Los criterios diagnsticos para demencia se basan en la etiologa supuesta o identificada, y son especficos para demencia del tipo Alzheimer, demencia vascular (infartos mltiples) y la relacionada con enfermedad de Parkinson de Pick, de Huntington, de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia de presin normal e infeccin por VIH. En estos tipos de demencia, la presencia

De delirio, ideas delirantes o depresin del estado de nimo pueden especificarse con mayor detalle. DELIRIO. Es un deterioro repentino en el estado del paciente, y a menudo tiene una causa identificable la cual puede tratarse y en principio revertirse. Los pacientes con demencia subyacente suelen ser mas propensos a desarrollar delirio

 El delirio es un trastorno que se observa en un gran de pacientes hospitalizados, en particular en los muy pequeos y los muy ancianos. La prevalencia del delirio es mxima en pacientes mayores de 65 aos y en pacientes con demencia subyacente. A menudo se asocia a sepsis, anoxia, polifarmacia, arritmia, intoxicacin o abuso de frmacos

 La demencia es mas comn en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Enfermedades cardiovasculares, incrementan el riesgo de arritmias, ataques isqumicos transitorios que pueden causar demencia vascular por infartos mltiples. Tabaquismo, abuso de alcohol, diabetes, vasculitis y coagulopatas tambin elevan el riesgo de demencia vascular.

ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES MENTALES ORGANICOS Es posible que se deban a cambios temporales o permanentes en el funcionamiento del cerebro como resultado de predisposicin gentica, infecciones, toxinas, trastornos metablicos o lesin. El delirio puede ser causado por condiciones medicas generales, abuso de frmacos o factores mltiples o etiologa desconocida.

 El delirio suele considerarse un estado temporal y potencialmente reversible. Las demencias son tpicamente crnicas y progresivas. Algunas causas fisiolgicas del delirio son infecciones - en especial las que afectan al SNC encefalopatas acontecimientos metablicos txicos, exposicin aguda o crnica a metales pesados o toxinas industriales, sustancias intoxicantes, inhalantes y solventes voltiles, cannabinoides o alucingenos

 Sobredosis de medicamentos de prescripcin y de venta libre. Anestsicos, analgsicos, antihistamnicos, frmacos gastrointestinales, hipnticos, esteroides y psicotrpicos. Intoxicacin por medicamentos o supresin pueden causar delirio.

 Problemas de mal absorcin y alimentarios tambin ocasionan cambios cognoscitivos posiblemente reversibles. se incluyen abuso crnico de alcohol (deficiencia de vit B12 ), pelagra por deficiencia de niacina, o sndrome amnsico por sndrome de Korsakoff (deficiencia de tiamina). Trastornos convulsivos, frecuencia y duracin de las convulsiones, uso prolongado de frmacos o sobremedicacin

 Aislamiento, depravacin de sueo e inmovilizacin. Sndrome de puesta del sol.- la confusin y la inquietud del paciente aumenta por la noche. Por el uso sistemtico de hipnticos o ansiolticos a los pacientes con demencia en el ambiente hospitalario.

 Psicosis de unidad de cuidados intensivos.- es posible se deba un problema mdico subyacente o a una yatrogenia como resultado del uso de medios de inmovilizacin o intervenciones mdicas o quirrgicas. La enfermedad de Alzheimer es la mas comn de las demencias

 La demencia puede acompaarse de sntomas de delirio, ideas delirantes, depresin del estado de nimo, alucinaciones, u otros problemas preceptales, trastornos de la conducta o problemas de comunicacin

Trastornos que se asocian a demencia

Demencias degenerativas.- Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica, enf de Pick, de Creutzfeldt-Jakob, de Parkinson, sndrome agregado de Parkinson (con
degeneracin de mltiples aparatos y sistemas) enf de Huntington

Ventriculares .- hidrocefalia de presin normal, hidrocefalia obstructiva y no obstructiva

Trastornos que se asocian a demencia

Infecciosos.- infeccin por VIH, encefalopatas y neurosfilis. Vasculares.- enf de Binswanger (encefalopata arterioesclertica subcortical), hematomas subaracnoideos y subdurales, vasculitis, afecciones de vasos pequeos e infeccin por EVC. Inmunitarios.- esclerosis mltiples, lupus eritematoso sistmico, infeccin por VIH

Trastornos que se asocian a demencia

Convulsivos.- son resultado de lesin, epilepsia, apopleja o afecciones metablicas. Sistmicos.- incluyen cncer enceflico y enfermedad metastsica, uremia o insuficiencia renal y otros desequilibrios metablicos, endocrinos o electrolticos.

Trastornos que se asocian a demencia

Lesiones traumticas.- las lesiones craneoenceflicas y los estados posanxicos. Intoxicaciones.- resultado de la exposicin a toxinas o metales pesados, o al abuso de alcohol u otras drogas

Trastornos amnsicos
Se incluyen trastornos de corto y largo plazo causados por traumatismos, lesiones enceflicas, apopleja, encefalitis o abuso crnico de alcohol. Amnesia global transitoria es un periodo de prdida de la memoria con confusin de menos de 24 h, es de origen principalmente vascular. Otras condiciones medicas o intervenciones quirrgicas tambin pueden ocasionar trastornos amnsicos

FISIOLOGIA
Las demencias suelen considerarse trastornos crnicos progresivos. Algunas de las afecciones degenerativas mas comunes son: enfermedad de Alzheimer, trastornos de cuerpos de Lewy, demencia de los lbulos frontal y frontotemporal, y sndrome de Down.

LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Implica el desarrollo de maraas neurofibrinales y placas de amiloides con plegamiento beta inicialmente en la corteza y el hipocampo, y mas tarde en los lbulos frontal, parietal y temporal. Otros cambios son atrofia cortical, aumento en la dilatacin ventricular y decremento en acetilcolina, noradrenalina y otros neurotransmisores.

 Este proceso difiere del proceso normal del desarrollo denominado apoptosis, que es la muerte natural de las clulas como parte del envejecimiento. Se han planteado la posibilidad de que factores genticos, predispone al Alzheimer. Adems existen indicios de que la exposicin a largo plazo a contaminantes o intoxicantes podran contribuir al desarrollo de la enfermedad.

ENFERMEDAD DEPARKINSON Y LA DE HUNTINGTON Son bsicamente demencias subcorticales. Sus caractersticas predominantes tienden a ser los sntomas de trastornos del movimiento, trastornos del estado de nimo, como depresin, y cambios de personalidad (comportamiento regresivo)

La enfermedad de Parkinson Es causada principalmente por una deficiencia de dopamina que ocasiona disfuncin de los ganglios basales. Tambin en este caso los cuerpos de Lewy se encuentran principalmente en el sistema nervioso autnomo y el cerebro. Son comunes los sntomas extrapiramidales como postura rgida, temblores y bradicinesia (movimientos lentos)

 En la mayor parte de los casos de demencia por infartos mltiples, encefalopata, enfermedad infecciosa, enfermedad sistmica, endocrinopata y exposicin a frmacos y toxinas ocurre dao cortical. Trastornos inmunitarios e infecciosos tambin producen sntomas de OBS como resultado de cambios en el SNC.

 Los problemas cardiacos, vasculares y pulmonares a veces alteran la regulacin del riego enceflico. Esta es una posible causa se dao oxidativo y riego deficiente en la materia blanca subcortical del cerebro. AFASIA trastorno del habla y el lenguaje. Afasia de Wernicke lesiones del lado izquierdo del cerebro. trastorno de la recepcin en el cual se presentan problemas con estmulos sensoriales.

 Afasia de Broca trastorno de la expresin en el que hay problemas de habla o lenguaje. Problemas del hemisferio derecho a menudo presentan postura anormal, apata y trastornos de percepcin de su propia imagen corporal, lo que causa inatencin de su discapacidad o negacin de esta. Y problemas de habilidad constructiva (incapacidad para reconstruir figuras), reconocimiento (dificultad para reconocer objetos o caras) y desorientacin espacial.

 Pacientes con convulsiones presentan confusin aguda en los que se presentan periodos de amnesia. Traumatismos craneoenceflicos como en los que practican deportes de alto impacto (boxeo, fut americano), pueden ocasionar cambios fisiolgicos y estructurales produciendo demencia y amnesia.

 Se considera que los trastornos de la memoria o amnesia son causados por interrupciones del riego sanguneo cerebral, golpes en la cabeza, efectos de medicamentos o abuso de drogas

PRESENTACION CLINICA
Los signos y sntomas de cambios en el estado mental a menudo son los primeros indicios de la presencia de deterioro cognoscitivo. Otros signos son: cambios en la capacidad del individuo en uno o mas campos de comprensin, denominacin de objetos, habilidades organizativas, autocrtica y juicio, habilidades espaciales y visuales, y la capacidad de realizar secuencias complejas de tareas.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A menudo comienza observando el nivel de conciencia. El paciente puede exhibir cualquier cosa, desde hipervigilancia hasta estado de alerta, letargo, estupor, obnubilacin y coma. ALERTA- del todo despierto y reactivo, e interacta con el examinador

 LETARGICO- suele parecer dormido y reacciona a estmulos verbales, pero es incapaz de poner atencin al entrevistador. ESTUPOROSO- Suele verse como si durmiera profundamente, reacciona en grado mnimo a los estmulos dolorosos. COMATOSO- Por comn no reacciona en absoluto

 Interrogar a familiares y otras personas que atiendan al paciente. Es importante observar el aspecto del paciente, su capacidad para comunicarse y su comportamiento. Capacidad del sujeto de recordar su identidad personal, y debe orientarsele en su ubicacin actual, fecha y hora. Investigar si es capaz de describir su situacin se vida y dar detalles.

 Valoracin rpida de habilidades de lectura y comprensin. Observar si tiene dificultad para concentrarse o realizar la tarea que tiene ante s, y se buscan problemas con la memoria inmediata, la reciente, o la remota

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A menudo se determina por el inicio, el avance y los tipos de sntomas que ocurren. El delirio suele comenzar de manera repentina y avanzar con rapidez. Puede que fluctu durante el da y empeore por la noche. O fluctu de un da a otro. Por lo general el paciente percibe de manera incorrecta los estmulos ambientales comunes o tiene alucinaciones visuales o de otro tipo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Son comunes los problemas de memoria a corto y largo plazo. Asterixis- temblores motores en el que el paciente es incapaz de mantener una postura o posicin sin moverse. Es importante distinguir si los sntomas representan seudodemencia o por algn tipo de trastorno por problemas del estado de animo

CURSO CLINICO Y COMPLICACIONES

El curso clnico de los trastornos cognoscitivos vara de agudo a crnico y es posible que se acompae de otros trastornos fsicos y psiquitricos (ver cuadro). El delirio suele deberse a una afeccin mdica aguda y es potencialmente reversible

 Los pacientes con demencia preexistente suelen ser mas propensos a desarrollar los sntomas de delirio cuando experimentan los cambios fisiolgicos ocasionados por un desequilibrio electroltico, farmacoterapia o enfermedad mdica. Los pacientes con Alzheimer suelen experimentar un avance gradual de los sntomas durante aos. Pueden ocurrir periodos donde estos sntomas se nivelen o estabilicen

 Tpicamente se observa primero demora en la recordacin. Al avanzar la enfermedad se incluyen dificultad para reconocer y nombrar objetos y personas, y conductas socialmente inaceptables. En trastornos amnsicos, el inicio generalmente es rpido y se asocia a traumatismos o enfermedad. En muchos casos la memoria se recupera de manera gradual. Por lo comn se recuerdan los acontecimientos del pasado.

 Puede que no se recuerde el proceso traumtico, o de los sucesos inmediatamente anteriores o posteriores. Amnesia antergrada, el paciente tiene problemas para leer material nuevo. En la retrograda en la recordacin de acontecimientos pasados o material leido

MANEJO Y TRATAMIENTO
RECORDAR LAS SEIS R Reorientar al paciente Reestructurar el ambiente Restablecer el funcionamiento y la salud normales. Remotivar al paciente y alentarlo a hacer. Remembranzas Regular sntomas psiquitricos disfuncionales

PSICOFARMACOS
Determinar el uso de agentes serotoninrgicos sedantes Antipsicticos Inhibidores de la recaptacin de serotonina Antidrepesores tricclicos Psicoestimulantes Ansiolticos de efecto breve

Vigilancia estrecha a los ancianos