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A2
BALANCE HIDROELECTROLTICO
Lquidos corporales
Agua corporal total 60% W 42 L Lquido Intracelular (2/3 del ACT) Lquido Extracelular (1/3 ACT) Espacio Intersticial LEC 10.5 L Plasma
28 L
LEC
3.5 L
Composicin Electroltica
Intravascular Cationes Na K Ca Mg Total Aniones CO3H Cl PO4 SO4 Acidos orgn. Proteinato 145 5 5 3 155 27 103 2 1 6 16 Intersticial 147 4 2.5 2 155.5 30 114 2 1 7.5 1 Intracelular 10 140 5 27 182 10 25 80 20 -47
Total
155
155.5
182
Objetivo Principal
6. Osmolaridad
HIPONATREMIA
DEFINICION
Concentracin normal de Na : 135-145mEq/l La hiponatremia es concentracin baja de Na .
CLASIFICACIN
Leve :
[Na] entre 130 y 135 mEq/l Asintomticos
[Na] entre 120 y 130 mEq/l
Cefaleas y letargo
Moderada :
Grave :
NO OLVIDAR
[ Na ] menor de 110mEq/l
Edema Cerebral
CLASIFICACION
Aguda :
Aparece en pocas horas . Riesgo de producir edema cerebral .
Crnica :
Se desarrolla en das . Permite la extraccin de solutos de la clula limitando el
Hiponatremia
Isotnica ( lipid prot.)
Hipertnica ( glicem) Hipotnica
Hipovolmica Hipervolmica Normovolmica
Causas
TRATAMIENTO
Pacientes asintomticos restriccin de agua libre a 1000 ml/da. Pacientes con sntomas significativos se pueden dar SS hipertnicas lentamente para aumentar Na a una taza de 0.5 mEq/L/h = 12 mEq/dia.
TRATAMIENTO
Aguda < 110 mEq/l : Sintomtico
Corregir y conseguir una [ Na ] de 120 mEq / l Durante las primeras 24 horas de tto Aguda profunda y con signos de encefalopata : tto inmediato para ir aumentando lentamente el contenido de Na en el extracelular
TRATAMIENTO
Notas :
Para evitar la mielinolisis :
La velocidad de correcin no > de 0.25 mE/l/hora [Na ] no > de 8mOsm/kg H20 Ritmo de correcin lento hasta llegar a 120 mEq/l Restablecer una natremia normal de 135 a 140 mEq/l
SODIO
HIPERNATREMIA
Cuando la [Na] srico > 145 mEq/l
HIPEROSMOLARIDAD
DESHIDRATACION CELULAR
TIPOS
MODERADO GRAVE
CLNICA
Mayor peligro: - Contraccin cerebral y disfuncin neurolgica Alteraciones de conciencia Convulsiones Coma Hemorragia intracerebral
Prdidas Na y Agua
Renales Diuresis Osmtica Extrarrenales Diarreas (nios) Sudoracin excesiva
Prdida de Agua
Renales
Aumento de Na Extrarrenales
Diabetes Cutneas Sndrome de inspida Respiratorias Conn central Sndrome Diabetes Cushing inspida Dilisis nefrognica
CONTROL RENAL
Respuesta orina concentrada. Antidiuresis en respuesta a la AVP. Etanol suprime la liberacin de AVP.
Tratamiento
Una vez que se hace sintomtica. Correccin rpida edema cerebral/herniacin.
Se calcula dficit de agua : ACT x Na = (0.6 x kg) x (Na 140) ------------------------------------------140 140 Corrigir primeras 24 h 50% y el resto en 2 3 d. No sobrepasar a una taza de 12 mmol/l.
HIPERNATREMIA CON HIPOVOLEMIA Soluciones isotnica: Solucion Salina al 0,9% (hasta corregir deshidratacion) Soluciones hipotonicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%.
HIPERNATREMIA SIN HIPOVOLEMIA Agua por va oral. Si no : Suero glucosado al 5% via parenteral.
POTASIO
Potasio
> Catin Intracelular K intracel. = 150 mEq/lt K extracel. = 3.5 - 5.5 mEq/Lt
Potasio
Balance: Ingesta y excrecin renal y extrarrenal. Funcin renal 90% potasio excretado. > de K filtrado es reabsorbido T.P. Secrecin de K estimulada por flujo de orina aumentado
Hipercalemia
Se define como cifras de K serico mayores a 5.5 mEq/L. Mayora de pacientes tienen mas de 1 factor contribuyente como IR y frmacos.
Hipercalemia
Causas
Excesiva ingesta (insuf. Renal) Paciente quirrgico : fx renal dism. IRC e IRA Insulina, b-bloqueadores Dao celular. Trauma Hematomas grandes o post transfusiones Lisis tumorales Torniquetes hemlisis
Grados de Hiperkalemia
Hipercalemia
Manifestaciones clnicas
Efectos cardacos peligroso Hipercalemia moderada ondas T picudas, parestesia, debilidad Hipercalemia severa ondas P planas, prolongacin QRS, ondas S profundas, Fibrilacin ventricular y falla cardiaca y neuromuscular debilidad progresiva y parlisis flcida.
Hipercalemia
Tratamiento
Hipercalemia severa: Tto urgente Gluconato de Calcio (efectos temporales 30 minutos) Adm. de Bicarbonato de Na (medida temporal) Dextrosa + Insulina introduce K hacia dentro de las clulas. 25-50 g glucosa (50-100 ml de Dw 50%) 10-20 U insulina regular (0.3 U x g Dw) Disminuye 0.5 1.5 mEq/Lt en 15-30 min efecto durar horas. Agonistas B-adrenrgicos, va parenteral o en nebulizacin estimulan captacin de K en las clulas. Su accin inicia a los 30 minutos y dism K 0.5-1.5 mEq/Lt efecto dura 2-4 horas. Diurticos de Asa y Tiazidas Dilisis Peritoneal o hemodilisis. (Control en pacientes con IRA)
Hipocalemia
CAUSAS
DISMINUCION DE LA INGESTA REDISTRIBUCIN DEL POTASIO HACIA EL ESPACIO INTRACELUALR ALCALOSIS METABOLICA SECUNDARIA AVMITOS O USO DE DIURTICOS INSULINA PARLISIS PERIDICA POTASMICA INTOXICACIN POR BARIO
PRDIDAS EXTRARENALES DIARREA ABUSO DE LAXANTES FSTULA DIGESTIVA ADENOMA VELLOSO PRDIDAS RENALES CON RENINA ALTA : VMITOS O LA ASPIRACIN NASOGSTRICA CON RENINA BAJA : HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO POR ADENOAM O HIPERPLASIA DE LAS SUPRARENALES. RENINA VARIABLE : ACIDOSIS TUBULARES RENALES
Manifestaciones Clnicas
Debilidad muscular (K < 2.5) Parlisis muscular. Incluye msc. respiratorios, ileo paraltico.(hipoK severa ) Msculo cardaco: arritmias: Fibrilacin ventricular ECG T planas, ST deprimidas, prominentes ondas U, prolongacin QT.
TRATAMIENTO
DIETTICO, ALIMENTOS RICOS EN POTASIO COMO CARNE, FRUTAS + PREPARADOS ORALES DE POTASIO
AGA
pH = -log [H+]
Respiratoria
Metablica
Alcalosis
Acidosis
Sistemas de Regulacin
3 PASOS
1ER PASO: vea pH ACIDOSIS / ALCALOSIS 2DO PASO: pCO2
Aumenta Normal Disminuye Y su rx con el pH
PCO2
HCO3 normal
CAUSAS Hipoventilacion por alteracion de la conciencia o por problema neuromuscular EPOC Hipoventilacion por dolor de la pared toracica Dolor, ansiedad, fiebre, tumores, estimulacion respiratoria Falla renal, shock, acidosis diabetica. Vomitos, succion gastrica, exceso de diureticos.
normal
Mecanismo de Defensa
Buffers:
Protenas. Fosfato.
POR LO TANTO ES DE ESPERAR QUE EXISTA ALGUNA COMPENSACION
Bicarbonato.
Acidosis Metablica
Tratamiento: Manejar pH y causa subyacente. Administrar HCO3-?
Manifestaciones:
Resp. de Kussmaul.
Hipotensin. Arritmias (Disminuye umbral de fibrilacin) Clnica depende de
Si pH es menor a 7,15.
Mantener HCO3- mayor de 10 a 12 mEq/L
la causa subyacente.
ejemplo
pH= 7.25 HCO3= 18 mEq/ L pCO2= 35 mmHg es el pCo2 el esperado? pCO2 esperado= ( 1.5x18) + (8+- 2) = 33-35 CONCLUSION: paciente presenta ACIDOSIS METABOLICA con respuesta compensatoria respiratoria.
BRECHA ANIONICA
Se debe a ACUMULO DE ACIDOS o a PERDIDA NETA DE BICARBONATO ? Estima la presencia de aniones no cuantificados Brecha anionica= Na+ - (Cl- + HCO3) Valores normales= 8-16 m Eq/L
objetivo
Identificar que tipo de acidosis es: Con brecha anicnica normal ( hipercloremica) Con brecha anicnica elevada
Acidosis Metablica
ACIDOSIS RESPIRATORIA
CAUSAS:
EPOC Crisis asmtica grave Sndrome de apnea obst. del sueo Neumona Edema agudo de pulmn SDRA Parlisis muscular generalizada. Hipertermia maligna.
PaCO2
pH (<7.3)
Acidosis Respiratoria
Manifestaciones:
Trastornos neurolgicos (por vasodilatacin y pH) Inicialmente: Cefalea, Visin borrosa, Inquietud, Ansiedad. Posteriormente: Temblor, Asterixis, Delirio,
Tratamiento:
Intubacion ET y
ventilacion mecanica asistida. PaO2 a niveles aceptables (>50 mm
Hg).
Bajar niveles de CO2 con lentitud. Corregir alteraciones de K+ y Cl-
Somnolencia
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Ventilacin alveolar aumenta, la PaCO2 disminuye producindose as un aumento del pH. ( Hipocapnia aguda )
Causas: Dolor, fiebre, ansiedad e hipoxia ( es un indicio precoz del comienzo del SDRA).
Alcalosis Respiratoria
Manifestaciones: Mayor irritabilidad del SNC y SNP: Sensacin de cabeza ligera Alteracin de la conciencia Parestesias de las extremidades y del rea peribucal Calambres Sncope En pacientes graves: arritmias.
Tratamiento: Ansiedad: Tranquilizar al paciente. Respirar en bolsa o aguantar respiracin. Hipoxemia: Administracin de O2. Administracin de CO2. debe realizarse con precaucin.
Alcalosis Metablica
Manifestaciones: Clicos Parestesias Tetanias Tratamiento: Rehidratacin con NaCl (vmitos, succin nasogstrica, adenoma
Clnica dependiente
de la causa subyacente
velloso, diurticos)
Administracin de KCl. Tratamiento de la causa subyacente.
HCO3pCO2
HCO3- = 38 mEq/L
pCO2 = 45 mmHg
pH
HCO3 -----------pCO2
Inicio Compensacin
pCO2 sangre =
alcalosis metablica
(Corroborado por la historia clnica)
HCO3-----------pCO2
Inicio Compensacin
7,50 38 mEq/L 45 mm Hg 83 mm Hg 94 %
pCO2 = 45 mm Hg
GRACIAS