DENGUE

Dra. Silvia Attorri FCM UNC 2009

DENGUE
Es una infeccin VIRAL, AGUDA, FEBRIL, frecuentemente EPIDMICA y transmitida por un VECTOR.

DENGUE

La OPS considera al DENGUE como el mayor problema de salud pblica en las Amricas despus del SIDA.

DENGUE

Virus

EPIDEMIA

Vector

Gran poblacin de susceptibles

Argentina presenta las tres condiciones

DENGUE Virus
Lbiles a altas T Luz ultravioleta Desinfectantes

Es un arbovirus. Flia Flavivirus. - Fiebre Dengue . Fiebre Amarilla Virus ARN, con 4 serotipos reconocidos: Causa dengue (dengue clsico) y Fiebre del
Dengue Hemorrgico (
shock del dengue).

. Encefalitis San Luis DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. . Encefalitis Japonesa

Transmitido por mosquitos.

DENGUE Virus

Cada serotipo provee inmunidad especfica

permanente y no hay inmunidad cruzada o puede durar corto tiempo.

En general producen cuadros clnicos idnticos. Todos los serotipos pueden causar enfermedad
severa y fatal.

DENGUE

Virus

Variaciones genticas dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de los
serotipos parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

DENGUE

Vector

El virus es transmitido por el mosquito

Aedes aegypti quien reside en
zonas tropicales y subtropicales.

Aedes albopictus

DENGUE

Replicacin y Transmisin del Virus del Dengue

1. Mosquito ingiere virus al alimentarse sangre.

2. Virus replica en intestino y otros rganos del mosquito, infecta glndulas salivares. 3. Virus replica en glndulas salivares

CDC

Replicacin y Transmisin del Virus del Dengue

4. Virus transmitido al humano en saliva del mosquito 5. Virus replica en rganos targets

6. Virus infecta GB y tej. Linftico

7. Virus liberado circula en sangre CDC

DENGUE

Vector

La hembra deposita los huevos en agua limpia y estancada, dentro y alrededor de casa. En los criaderos, los huevos se convierten en larvas, luego en pupas y finalmente en mosquito. Los huevos son depositados en las paredes de los recipientes y pueden permanecer conservados por largos perodos. Una vez que toca el agua empieza su desarrollo.

Reinfestacin por Aedes aegypti

1930s 1970 1998

Aedes aegypti

Dengue transmitido por el mosquito hembra

infectada.

Primariamente es un picador (alimenta) diurno. Es peridomiciliario. Pone huevos y produce las larvas
preferentemente en contenedores artificiales.

Otras Vas de Transmisin

Vertical Exposicin muco-cutnea a sangre infectada. Accidente punzante con aguja de pac. febril Transplante de MO de donante con Dengue
Chen L. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: e 5660

DENGUE

Epidemiologa

DENGUE

El Problema

2.5 billones de personas estn en riesgo

alrededor del mundo.

El N de casos en las Amricas ha pasado de

66,011 en 1980, a ms de 700,000 en 2000.

En Amrica, se ha incrementado en 50 veces

1988)

el reporte de casos de FDH (1989 -1993 vs 1984en las

CDC

Hiperinfestacin de Aedes aegypti

reas de riesgo.

Razones para la expansin de Dengue en las Amricas

Extensas reas infectadas por el vector, con declinacin en el control vectorial.

Insuficientes sistemas de aportes de agua.

Incremento de contenedores no biodegradables y mal manejo de residuos.

Incremento en la densidad poblacional en reas urbanas.

Incremento en viajes areos.

DENGUE
Noviembre 2005
Casos de D y FDHreportados Clinicos 249 4,234 0 Lab. Confirmado 6 614 0

Pas

Sem. Epid.
36 43 40

Serotipo

FDH

Muertes

Argentina Bolivia Chile

DEN 2 DEN 2, 3 ---

0 10 0

0 0 0

OPS, 2005

Patognesis

Patognesis de la fiebre del dengue hemorrgico y del shock del dengue NO est completamente comprendida

Por qu algunos pacientes slo presentan dengue clsico y otros evolucionan a las formas ms graves?

Factores de Riesgo Reportados para FDH

Serotipo Viral
> riesgo por DEN-2, seguido DEN-3, DEN-4 y DEN-1

Cepa del virus (genotipo).

Pre-existencia de anticuerpos anti-dengue
- Previa infeccin - Anticuerpos maternos en nios

Factores de Riesgo Reportados para FDH

Predisposicin gentica del husped Edad Mayor riesgo en infecciones secundarias. Mayor riesgo en lugares con dos o ms
serotipos circulando simultaneamente a altos niveles (transmisin hiperendmica)

Probabilidad de FDH
Hiperendemicidad

Circulacin del virus Probabilidad ocurrencia de cepas virulentas

Probabilidad de infeccin secundaria Probabilidad de respuesta immune aumentada

Probabilidad de FDH
Gubler y Trent, 1994

Hiptesis sobre Patognesis de FDH

Personas que experimentan infeccin por

dengue, desarrollan anticuerpos sricos que pueden neutralizar al virus del mismo serotipo (homlogos)

Anticuerpos Homlogos forman complejos No-infecciosos

Dengue 1 virus Ac. Neutralizantes de virus Dengue 1 Ac. NO Neutralizantes Complejo formado por Ac. Neutralizantes y virus.

Hipotesis de Patogenesis de FDH

En una subsequente infeccin, la

preexistencia de Ac. Heterlogos forma complejos con el nuevo serotipo viral infectante, pero no neutraliza el nuevo virus.

Anticuerpos Heterlogos forman Complejos Infecciosos

Dengue 2 virus Ac. NO Neutralizantes frente al virus Dengue 1 Complejo formado por Ac. NO Neutralizantes y el virus

Hipotesis de Patognesis de FDH

Proceso en el cual ciertas cepas del

virus, formando complejos con Ac. No neutralizantes pueden entrar en las clulas mononucleares, as incrementar la produccin viral.

Complejos Heterlogos entran a monocitos, donde el virus se replica

Virus Dengue 2 Ac. No-neutralizante

Complejo formado por Ac no-neutralizantes y virus Dengue 2

Hiptesis de Patognesis de FDH

monocitos infectados liberan mediadores

vasoactivos, que aumentan la permeabilidad vascular.

DENGUE
Ag virales se distribuyen sistmicamente (hgado, bazo, ganglios, pulmones) forman complejos con anticuerpos activacin del complemento + mediadores procoagulantes CID. + Acortamiento de la vida plaquetaria (Ag-Ac) Alteracin funcin plaquetaria Alteracin en los factores de la coagulacin

Alteracin de la hemostasia

Hiptesis de Patognesis de FDH

Alteracin en la permeabilidad vascular + Alteracin en la hemostasia

MANIFESTACIONES CLNICAS

Manifestaciones Clnicas de Dengue

Sndromes Clnicos de Dengue

Fiebre Indiferenciada Fiebre de Dengue Clsico Fiebre del Dengue Hemorrgico Shock del Dengue

Fiebre Indiferenciada

Tal vez, la manifestacin ms comn de

dengue.

Estudios prospectivos encontraron que el

87% de los infectados se presentaron asintomticos o slo con sntomatologa leve (S febril)

Estudios

prospectivos incluyendo todos los grupos etreos demostraron transmisin silente.

DS Burke. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Fiebre Dengue Clsico

Fiebre Cefaleas Dolor retroocular Mialgias y artralgias Artromialgias dorsolumbares Nauseas/vomitos Adenopatas Rash mculo-papuloso, no pruriginoso tronco y luego extremidades Manifestaciones Hemorrgicas

"enfermedad quebrantahuesos"

Manifestaciones Hemorrgicas de Dengue

Piel: petequias, prpura, equimosis Gingivorragias Epistaxis Hemorragia Gastro-intestinal:

hematemesis, melena, hematoquesia Hematuria

Dengue Clsico

Las manifestaciones hemorrgicas leves

duran enre 3 5 d, la mayora tienden a mejorar.

Un grupo menor de pacientes desarrollar la

FDH/SD.

Fiebre de Dengue Hemorrgico (FDH)

Entre el 4to y 7mo da aparece la

extravasacin de plasma, trombocitopenia, y las manifestaciones hemorrgicas.

Algunos pacientes desarrollan el sndrome de

shock por dengue que es la forma ms severa de la enfermedad.

Fiebre de Dengue Hemorrgico (FDH) Definicin de Caso Clnico 4 Criterios:

Fiebre, o historia de F reciente aguda (2-7d) Manifestaciones Hemorrgicas Plaquetopenia (<100,000/mm3 ) Evidencia Objectiva de prdida capilar:

Hematocrito elevado (20% o ms del basal) Hipoalbuminemia Derrame pleural u otra efusin.

Presentaciones Inusuales de la Fiebre del Dengue severo

Encefalopata
Dao Heptico Cardiomiopata Severa Hemorragia gastrointestinal

Cuatro Grados de FDH

Grado 1 Fiebre y sntomas constitucionales inesp. Prueba del manguito + slo como manifestacin hemorrgica. Grado 2 Grado 1 + hemorragias espontneas. Grado 3 Signos de falla circulatoria (taquicardia/pulso
dbil, hipotensin, piel fra)

Grado 4 Profundo shock (indetectable pulso y TA)

Seales iniciales de ALERTA de gravedad

Desaparicin de la fiebre. Disminucin del nmero de Plaquetas. Aumento del Hematocrito.

Signos de gravedad en el Dengue Hemorrgico

Dolor Abdominal intenso y sostenido.

Vmitos Persistentes.
Cambio brusco de fiebre a hipotermia,
con sudoracin y postracin.

Desasosiego o somnolencia.
Martnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Sindrome de Shock por Dengue Definicin de Caso Clnico

Criterios para Dengue hemorrgico. Evidencia de falla circulatoria manifestada por:

Taquicardia y pulso dbil. Hipotensin Piel fra y alteracin en el estado mental

Franco shock es evidencia directa de fallo circulatorio.

Caracteristicas de 167 nios Vietnamitas con shock del dengue a la admisin hospitalaria
N= 167 edad media Sexo masculino 9 (114) 82 (47.5) 68 (40) 97 (58) 2 (2) 37 (36.539.8)
Wills, B. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:27785

Das de enfermedad al ingreso 34 57 >7

T, media

Caractersticas de 167 nios Vietnamitas con shock del dengue a la admisin hospitalaria
N= 167 11 (7.5) 11 (7.5) 128 (77) 49 (40 - 63) 93,000 (9000250,000)

TA no detectable Pulso no detectable Sangrado espontneo Hematocrito media

Plaquetas, media

Wills, B. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:27785

Signos y Sntomas en 57 pac. Hospitalizados por FDH, Puerto Rico 1990 - 1991
Signos/Sntom. Fiebre Rash Hepatomegalia Efusiones Shock Coma Hemorragia severa Frecuencia 57 27 6 3 3 2 57 2 % 100 47 10.5 5 5 3.5 100 3.5

Signos y Sntomas Hemorrgicos en 57 pac. Hospitalizados por FDH, Puerto Rico 1990 - 1991
Signos/Sntom. Hematuria Microscpica Petequias Epistaxis Hemorragia Gingival Sangre en MF
Test torniquete Positivo

Frecuencia 28 26 13 8 8
5

% 52 46 23 14 14
31

Signos y Sntomas Hemorrgicos en 57 pac. Hospitalizados por FDH, Puerto Rico 1990 - 1991
Signos/Sntom. Hematemesis Hemoptisis Hemorragia Vaginal Hematuria macroscpica Frecuencia 4 3 2 2 % 7 5 3.5 3.5

Hallazgos de Laboratorio en 57 pac. Hospitalizados por FDH, Puerto Rico 1990 - 1991
Test anormal Trombocitopenia Frecuencia 57 % 100

Aumento en la permeabilidad capilar Hemoconcentracin Hipoproteinemia Hipoalbuminemia

Plaquetas: 45,980 (9 - 99,000)

34/57 18/51 35/52

60 35 67

12 muertes 205 casos de FDH/SD

5.208 casos clnicos de dengue

17.926 infecciones por dengue

Espectro clnico del dengue. Casos reportados y estimados de dengue en la epidemia de Cuba 1997. (Guzmn y Kour.) Revista Panamericana de Infectologa Volumen 6 N 2 Abr-Jun/2004

Signos y sntomas en 250 Pac. Europeos con dengue

Sntomas Fiebre Cefalea N Pac. (%) 215 (86) 148 (59.2)

Fatigua
Mialgia o artralgia Rash Diarrea

108 (43.2)
106 (42.4) 73 (29.2) 51 (20.4)

Vmitos
Molestias respiratorias Neurolgicos

20 (8.0)
15 (6) 6 (2)
T. Jelinek, Clinical Infectious Diseases 2002; 35:104752

Dengue
Mortalidad habitual:

< 1 % dengue 1- 5 % FDH 10 40% Shock del Dengue

T. Jelinek Clinical Infectious Diseases 2000;31:1447

Diagnstico

DENGUE Diagnstico
D. Virales

D. Serolgicos

DENGUE Diagnstico

D. Virales: > uso del da 0- 5to Virus se identifica en: Cultivos celulares Inmunofluorescencia DIRECTA (Ag) PCR

DENGUE Diagnstico
D. Serolgico: confirmar casos sospechosos, (a partir del 5to 6to d) IgM indica infeccin aguda posible IgG incremento en 4 veces el ttulo en muestras pareadas separadas por 2 sem.
ELISA (Ig M 3-8 sem), IFI, IH, FC, NT

DENGUE Diagnstico
D. Serolgico: mtodos (no discrimina serotipos)
MAC - ELISA (Ig M 3-8 sem) sensibilidad (9097%)
especificidad 98%

ELISA (Ig G) IHA (inhibicin de la hemaglutinacin) confirmatoria,

NT FC

muestras pareadas. (neutralizacin) (fijacin de complemento)

Tratamiento

No se dispone de Tratamiento Especfico

Manejo:

Pac. sin manifestaciones hemorrgicas y bien hidratado: tratamiento domiciliario.

Manifestaciones hemorrgicas o regular estado de hidratacin: observacin en centro ambulatorio o hospitalizacin

Signos de gravedad (an sin evidencia de profundo shock): hospitalizar

Tratamiento de fiebre por Dengue: SINTOMTICO

Fluidos Reposo Antipirticos (evitar aspirina y AINE) Monitorizar: TA, Hto, Plaquetas, nivel de conciencia Continuar monitorizando despus de la defervescencia.

Tratamiento de Fiebre por Dengue

Evitar procedimientos invasivos. Uso de corticoides, gammaglobulina EV o transfusiones de plaquetas no han demostrado acortar la duracin o severidad de la trombopenia. Pac. en shock pueden necesitar asistencia en terapia intensiva.

Fase de recuperacin: Se inicia cuando comienzan a disminuir las manifestaciones de sangrado y cesa el escape de lquido . Se recuperan el nmero de plaquetas. Fase de convalescencia: Puede prolongarse hasta ms de 6 meses, se caracteriza por cefalea, astenia marcada y artromialgias. No se presenta en la totalidad de los casos.

Seguimiento

Pacientes tratados en la casa Vigilar aparicin de signos de alarma. Considerar repetir la evaluacin clinica. Pacientes con manifestaciones de sangrado
normal por 1-2 d.

Hto seriados y rto plaquetario/d hasta que la T es

Para todos los Pacientes:

Del comienzo necesitan una nueva muestra entre

el da 6 30. Los pac. hospitalizados necesitan muestran en la admisin y al alta o muerte.

Criterios de alta hospitalaria

Ausencia de fiebre por 24 hs (s/ anti-trmicos) Retorno del apetito Visible mejoramiento en el cuadro clnico. Hematocrito estable Estabilidad por 72 hs despes shock

Plaquetas > 50,000/mm3 No distress respiratorio.

OPSA: Guidelines for Prevention and Control. Washington, D.C., 1994: 69.

Conceptos errneos acerca de la Fiebre del Dengue Hemorrgico.

Dengue + hemorragia = FDH

Pobre manejo transforma el dengue

en FDH

Test del manguito Positivo = FDH

Conceptos errneos acerca de la Fiebre del dengue Hemorrgico.

FDH es una enfermedad peditrica. FDH es un problema en familias de
bajos recursos econmicos.

Vacuna Dengue?
No al momento. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente. Una vacuna atenuada tetravalente est bajo
investigacin.

Efectiva, segura y disponible no estar en el

futuro inmediato.

Prevencin

VIRUS VECTOR HUESPED SUSCEPTIBLE

DENGUE Medidas Preventivas

VIGILANCIA y CONTROL
1. Eliminacin de criaderos de mosquitos (latas, neumticos) 2. Tratamiento con larvicidas de los criaderos. 3. Destruccin de los mosquitos con insecticidas.

Objetivos del Control

Reducir la densidad del vector hembra a los menores niveles posibles con lo cual la transmisin no pueda ocurrir. Reducir el N de larvas en el medio ambiente domstico puede llevar a controlar el vector. La densidad mnima ideal del vector para prevenir la transmisin epidmica no es conocida.

Control Vector : Mtodos

Control Biolgico

Control del Medio Ambiente eliminacin de las larvas

Control Vector: Mtodos: Control qumico

Larvicidas pueden ser usados para matar los estados acuticos inmaduros. Fumigacin a bajos volmenes es inefectivo para los mosquitos adultos.

Mosquitos pueden ser resistentes a los aerosles comerciales.

Eradicacion de Aedes aegypti No es realmente posible

Recursos insuficientes. Resistencia a los programas de control y uso de insecticidas. Prdida de efectividad de los insecticidas. Baja prioridad, prdida de sustentabilidad. Menor disponibilidad de agua potable. Inadecuada disposicin de residuos.

Husped Susceptible

Educar a la poblacin

Participacion Comunidad

La Comunidad debe ser educada sobre lo

bsico del dengue:

Dnde el mosquito deja sus huevos.

El nexo entre larva y el mosquito adulto. Informacin general acerca del dengue transmisin, sntomas y tratamiento.

Presencia de Mosquitos Adultos

Idea a promover: Persona que ve al mosquito, debera preguntarse De dnde viene? Inmediatamente buscar por el hbitat de las larvas. Eliminar o controlar todos los potenciales habitat encontrados. Recordar a la poblacin buscar y eliminar los habitats despus de las lluvias.

DENGUE Campaa para Control del Vector y Prevencin del Dengue

Los tiempos agotados y las condiciones meteorolgicas, mueven a proponer a entidades privadas, municipales y ONGs, que ayuden a difundir nuestra "Campaa de los 100 metros", para el control de la reproduccin del Aedes. Todos estamos en condiciones de ser agentes multiplicadores, asumiendo actitudes de compromiso con el entorno social, actuando como defensores de la calidad de vida y protectores de nuestro medio ambiente.
O.P.S

Campaa Precoz de erradicacin exitosa:

Adecuados recursos para capacitar personal y para equipos, insecticidas, etc. Enfasis sobre reduccin del origen. Insecticidas con Efectivo poder residual Programas Centralizados adecuadamente organizados y con estricta supervisin.

Lecciones aprendidas para los futuros Programas de Prevencin

Los efuerzos deben focalizarse sobre el CONTROL sostenido del medio ambiente ms que la erradicacin. Los programas de Control deben ser basados en la comunidad. Necesidad de promover en los agentes oficiales al DENGUE como prioridad.

DENGUE
El mosquito transmisor no discrimina: "Pica a cualquier persona, y puede vivir en el agua acumulada de llantas en desuso, en un depsito abandonado o en un jardn regado con agua de lluvia". (OPS) Es uno de los peores enemigos de la salud de las Amricas.
En Argentina se calcula que, alrededor de 2/3 de la poblacin estaran en riesgo (> o <, segn la zona del pas) de contraer la enfermedad"
Buenos Aires LA NACION | 03/03/2003|

Miremos el pasado reciente

Semana Epidemiolgica :12 2006 Fecha de Notificacin :22/3/ 06 Notificador: Direccin de Epidemiologa Misiones Fecha de Alerta: 23/5/06 Redaccin informe: Direccin de Epidemiologa.

Casos probables de dengue en Puerto Iguaz. Riesgo de brote y de ocurrencia de casos de fiebre hemorrgica del dengue DIREPI \ ALERTA \ A90 \ 2.2006

El 22 de marzo de 2006, epidemiologa de la provincia de Misiones comunic la ocurrencia de casos probables de dengue (IgM positivo) en la localidad de Puerto Iguaz. Se trata de una familia de zona centro, con tres miembros afectados. El comienzo de sntomas fue entre el 4 y el 5 de marzo. Los resultados de laboratorio arrojaron resultado positivo para ELISA comercial y MAC-ELISA, y en el da de la fecha se confirmaron los resultados en el INEVH de Pergamino. Puerto Iguaz sufri un brote a DEN1 en el ao 2000.

Se debe alertar a las direcciones de epidemiologa de las provincias consideradas en riesgo para la implementacin de:
Intensificacin de la vigilancia de febriles. Notificacin e investigacin epidemiolgica de casos sospechosos y confirmados. Control de foco y/o Bloqueo de transmisin viral. Evaluacin de la efectividad de las actividades de intervencin.

Ubicacin geogrfica de los casos de dengue en Puerto Iguaz

Barreras para el Mosquito

Necesario durante la duracin de la fiebre, evitando que mosquitos piquen al paciente y adquieran el virus. Mantener al paciente en un cuarto aislado o bajo mosquitero.

Fortalecimiento de las actividades de Vigilancia en Puerto Iguaz

Identificacin e investigacin de casos
Bsqueda de febriles en Barrio Los Trabajadores y rastrillaje de 12 manzanas con un total de 360 viviendas. Se encontraron 3 sospechosos cuyas muestras de sangre se estn procesando en Eldorado.

Confirmacin y clasificacin de los casos

Los estudios realizados por el laboratorio local y de referencia de Misiones fueron + para IgM (comercial y MAC-ELISA). Estudios realizados en el INEVH (ANLIS) Dr. Julio Maiztegui son congruentes con los realizados por la provincia de Misiones. Son, por lo tanto, casos probables de dengue (IgM positivos).

Fortalecimiento de las actividades de Vigilancia en Puerto Iguaz

Hallazgos clnicos
El pac. de sexo masculino de 11 aos present solo fiebre por 24 horas. Su padre present fiebre y artralgias por un da. La madre present un cuadro tpico (fiebre, mialgias, artralgias, cefalea y marcada astenia) por 7 das.

Hallazgos epidemiolgicos
No tienen antecedentes de viajes fuera de la localidad durante las dos semanas antes del inicio de sntomas. La familia relata que realiza viajes peridicos a una chacra a 6 Km. denominado barrio 2000 hectreas.

Fortalecimiento de las actividades de Vigilancia en Puerto Iguaz

Acciones de control
Se realiz control focal y peri focal, intra y peridomiciliario en las 360 viviendas tratadas del Barrio Los Trabajadores.

El 30 /03/06 se confirma los casos de Misiones por el serotipo DEN 3

A la fecha se registraron 13 sospechosos que estn en estudio, tres de los cuales se encuentran en la manzana de los casos DEN3

DENGUE

Gracias por su atencin