UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO Divisin de ciencias biolgicas y de la salud Departamento de atencin a la salud Licenciatura en Enfermera Modulo

VII: Procesos de crecimiento y desarrollo en el infante y pre-escolar

Principales afecciones gastrointestinales en el periodo infantil

(Diarrea causada por E. coli enterotoxignica)

Ponente: Picazo Rodrguez Antonio Docente: Ramrez Zapata Sonia Octubre 2012

Diarrea causada por E. Coli enterotoxignica (Diarrea del viajero)

La diarrea causada por E. Coli enterotoxignica (ETEC) es una

afeccin gastrointestinal que provoca una alteracin en e transporte de agua y electrolitos en el intestino delgado, es comn en pases en vas de desarrollo y afecta principalmente a lactantes yendo de diarrea de leve a moderada-severa. Produce un sndrome similar al clera en adultos, origina la diarrea del viajero y brotes de diarrea en cuneros. La Organizacin Mundial de la Salud define a la diarrea como: la deposicin, tres o ms veces en 24 horas (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o lquidas.

Escherichia Coli enterotoxignica es un bacilo gramnegativo, aerobio facultativo perteneciente a la familia Enterobacteriacea. Cuenta con una sola cadena espiral de ADN, movilidad por flagelos peritricos (que rodean su cuerpo), produce una pequea microcpsula y no fabrican esporas, posee fimbrias que le permiten adherirse fuertemente y suministrar toxinas al epitelio. Produce 2 toxinas, una termolbil (TL) y otra termoestable (TE), o ambas a la vez.

Aerbicos facultativo: que pueden desarrollarse en ausencia de oxgeno, por medio de la fermentacin.

El hombre es el reservorio de ETEC. La diarrea por ETEC Tiene distribucin universal con predominio en los pases en vas de desarrollo. En Mxico su mayor incidencia seda entre abril y julio (mas comn en varano) Se observa en todos los grupos de edad, pero prevalece en los menores de 2 aos. Los alimentos del destete son importante fuente de infeccin en los lactantes. En el viajero causa diarrea moderada de 3 a 4 das.

Epidemiologa

En Mxico, las infecciones intestinales por otros organismos y las mal definidas ocupan el segundo lugar en la morbilidad de nios menores de cinco aos, como agente etiolgico de diarrea infantil la ETEC varia entre el 10 y el 30% y su desarrollo se relaciona con zonas donde la higiene es precaria causando importantes niveles de morbilidad y mortalidad infantil.

Generan 7.4% en la demanda de consulta en los servicios de salud y 10% de las hospitalizaciones peditricas.

Fisiopatologa

La Escherichia coli forma parte de la flora habitual en el tracto digestivo de los humanos, sin embargo, existen algunas cepas patognicas causantes de diarrea, entre ellas la E. coli enterotoxignica (ETEC).

La transmisin de la ETEC generalmente es a travs del agua y alimentos contaminados, de persona a persona y el contacto con animales.

El periodo de incubacin habitual es de 12 y 50 horas. Una vez que el organismo se encuentra en el tracto digestivo, se adhiere a los receptores especficos situados en el enterocito mediante las fimbrias de superficie (Pilis), permitindole vencer los mecanismos de defensa (perstasis).

Fisiopatologa

Las fimbrias le confieren a esta bacteria la especificidad de especie, su morfologa es muy variable aun en un misma bacteria; de las cepas de humanos se han descrito mltiples antgenos, denominados de colonizacin de las fimbrias (CFAs) los cuales son codificados por plsmidos, y que codifican a su vez las toxinas TL y/o TS. La toxina TL es una protena oligomrica, constituida por una subunidad A y cinco subunidades B idnticas. Esta toxina penetra por endocitosis a la mucosa intestinal, donde el pptido A cataliza la ADP-ribosilacin de la protena Gs, que conduce a la activacin de la adenilciclasa en la membrana plasmtica de las clulas de la mucosa del intestino delgado causando un incremento de adenosin monofosfato cclico (AMPc).

Fisiopatologa
El
incremento de AMPc activa la protena quinasa, provocando la salida de lquido y electrlitos (principalmente cloro) dentro de la luz intestinal, y disminuyendo la absorcin de cloruro de sodio.

Adems,

se dan alteraciones en los niveles de calcio intracelular, lo que conduce a la presencia de diarrea de tipo acuoso causando una deshidratacin grave y prdida de electrolitos.

Fisiopatologa

Las toxinas TS son protenas de bajo peso molecular, monomricas, tienen mltiples residuos de cistina y enlaces disulfuro que le confieren su termoestabilidad. Se han descrito dos clases de toxinas TS: la toxina TSa (o TS-I) y la TSb. Los genes que las codifican se localizan en plsmidos y algunos en transposones.

Los plsmidos son molculas circulares de ADN que se replican de manera independiente al cromosoma de la clula hospedera. Los trasposones son una secuencia de ADN que puede moverse de manera autosuficiente a diferentes partes del genoma de una clula

Fisiopatologa

El principal receptor de TSa es la guanilato ciclasa C, que estimula la actividad enzimtica intracelular e incrementa la concentracin de guanosin monofosfato cclico (GMPc) activando la secrecin de cloro, e inhibe la absorcin de cloruro de sodio.
El receptor de la toxina TSb es desconocido y el mecanismo de estimulacin de la secrecin de bicarbonato de las clulas intestinales, con un incremento en la concentracin del calcio intracelular, ms la liberacin de prostaglandina E2 y serotonina, sugieren una accin mediada por el sistema nervioso intestinal estimulando la actividad

secretora y la actividad motora.

Fisiopatologa

La secrecin anormal del liquido y electrolitos en intestino delgado lleva a la produccin de diarrea liquida con perdida de agua y electrlitos (sodio, cloro, potasio y bicarbonato). Cuando hay vmitos se excretan cantidades adicionales de agua y electrolitos. Estas perdidas causan deshidratacin (por disminucin de agua, cloro y sodio), acidosis (por dficit de bicarbonato), disminucin de potasio y disminucin del volumen sanguneo, colapso cardiovascular y muerte si no es tratada inmediatamente.

Fisiopatologa

Transmisin de ETEC en agua y alimentos.

Incubacin de 12 a 50 horas.

La ETEC se adhiere a receptores del enterocito Penetran por endoccitosis

Produccin de enterotoxinas TL y/o TS

Enterotoxina termolbil (TL) Estimula la adenilciclasa

Enterotoxina termoestable (TS) Acta sobre la guanilato ciclasa

Diarrea liquida = perdida de agua y electrlitos

Cuando hay vmitos se excretan ms lquidos y electrolitos Deshidratacin Acidosis Disminucin de potasio Disminucin del volumen sanguneo Colapso cardiovascular Muerte (sin Tx.)

Fisiopatologa Enterotoxina termolbil (TL)

Estimula la adenilciclasa

Incremento de AMPc
Activacin de protena quinasa de AMPc Salida de agua y electrolitos (principalmente Cl) a la luz intestinal Absorcin disminuida de NaCl y alteraciones de niveles de calcio

Fisiopatologa Enterotoxina termoestable (TS)

TSa
Acta sobre la guanilato ciclasa
Incrementa la concentracin de (GMPc) Activa secrecin de cloro Inhibe absorcin de NaCl

TSb
Receptor desconocido Estimula secrecin de bicarbonato de las clulas intestinales

Aumento de calcio intracelular

Liberacin de prostaglandinas E2 y serotonina

Manifestaciones clnicas
En lactantes y preescolares (duracin de hasta dos semanas)
Distensin abdominal. Diarrea de manera abrupta (acuosa, sin pus, sin leucocitos ni sangre con ms de 10 evacuaciones en 24 horas). Vmito frecuente. Puede o no haber fiebre.

Fontanelas hundidas.*
Hiporexia (prdida parcial del apetito). Letargo (somnolencia prolongada) a las pocas horas.

Manifestaciones clnicas
En nios mayores (duracin de tres a cinco das)
Entre 10 y 20 evacuaciones al da (acuosa, sin pus, sin leucocitos ni sangre) Vmito poco frecuente. Fiebre continua con oscilaciones entre 38 a 40C.

Otras manifestaciones generales Mucosas secas Globos oculares hundidos Sensacin de sed LL/C retardado Perdida de peso

Las complicaciones son el resultado de la prdida de lquidos y electrlitos, as como de las alteraciones del equilibrio cido-base. Deshidratacin de leve a severa. Acidosis metablica.

Trastornos en la glicemia.
Crisis convulsivas. Choque hipovolemico.

Paro cardiorespiratorio.
Coma.

Diagnostico clnico: El estudio clnico minucioso con un interrogatorio adecuado y una exploracin fsica completa en ocasiones no es suficiente para establecer un diagnstico certero ya que el cuadro clnico es poco diferenciado. Sin embargo, con un diagnostico diferencial se inicia el tratamiento. El diagnstico microbiolgico: Para confirmar la sospecha clnica y determinar un tratamiento eficaz se realiza el aislamiento de la bacteria en heces o de moco fecal por Radioinmunoensayo (RIA) y Ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzima (ELISA), o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

TRATAMIENTO
El tratamiento angular es la reposicin de lquidos y electrolitos. Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar:

Continuar con la alimentacin habitual Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular + Vida Suero Oral, de este ltimo, en los nios menores de un ao de edad, 75 ml y en los mayores de un ao150 ml administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de cada evacuacin.

TRATAMIENTO
Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud: Administrar Vida Suero Oral a razn de 100ml por kg de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas. Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, ms lentamente. Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C. Si los vmitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora.

TRATAMIENTO
Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin: Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartman; si no se encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema:
PRIMERA HORA 50 ml/kg SEGUNDA HORA 25 ml/kg TERCERA HORA 25 ml/kg

Evale al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusin. Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue lquidos IV. Al completar la dosis IV, evale al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C. Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y adems, alimentarlo en su domicilio.

TRATAMIENTO

Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/da con sulfametoxazol 40-50 mg/Kg/da, divididos en dos dosis diarias, durante 3 das.
Los antiperistlticos, como la loperamida, estn formalmente contra indicados en los nios. (la perstasis es un mecanismo de defensa)

Prevencin
A. Lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida.

B. Lavado de manos adecuado antes de entrar en contacto con el neonato o el lactante.

C. La apropiada sanitacin del agua y los alimentos, sobre todo en los meses de mayor calor y/o humedad, cuando se ha comprobado que el microorganismo se reproduce ms eficazmente.

Intervenciones de enfermera
Explicar a la madre tcnicas de lactancia y fomentar la lactancia materna exclusiva.

Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico de los alimentos.
Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas. Explicar a la madre la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea Describir a los padres (y al nio segn sea apropiado para la edad) el plan de intervenciones (laboratorio, lquidos IV, hidratacin durante varias horas y vigilancia).

Intervenciones de enfermera
Orientacin y/o seguimiento del plan de rehidratacin. Obtener las muestras de laboratorio. Valorar y anotar el estado de hidratacin. Venopuncin para la restitucin de lquidos IV. Vigilar cada hora el sitio de la va intravenosa en busca de eritema, edema, dolor, estras. Vigilar ingreso y egreso de lquidos. Vigilar los signos vitales cada 2 hrs o segn lo requieran los cambios. Administracin de frmacos (antibiticos indicados)

Pronstico

Tiene un buen pronostico, pero va a depender del diagnostico temprano y preciso, adems del oportuno tratamiento para evitar las complicaciones provocadas por la deshidratacin. Es mas grave y de pronostico reservado en nios pequeos con estado de nutricin deficiente.

Anexos
Bactrim (Trimetoprim y sulfametoxazol)

Presentacin: suspensin Cada 5 ml de suspensin contienen: Sulfametoxazol 200 mg / Trimetoprim 40 mg Categora teraputica: quimioteraputico antibacteriano y antiprotozoario de doble accin.
Indicaciones: infecciones del tracto respiratorio y del odo, infecciones del tracto urogenital, infecciones tracto gastrointestinal: diarrea del viajero causada por Escherichia coli enterotoxignica y clera (como un adjunto al reemplazo de fluidos y electrlitos).

Contraindicado en caso de pacientes con dao del parnquima heptico severo, pacientes con insuficiencia renal grave, pacientes con una historia de hipersensibilidad a los ingredientes activos.

Va de administracin: oral.
Accin farmacolgica: quimioteraputico antibacteriano de amplio espectro. Absorcin: casi completa de la porcin superior del tracto gastrointestinal.

Distribucin: El 45% de la trimetoprim y el 66% del sulfametoxazol se unen a las protenas plasmticas. penetra en tejido prosttico no inflamado, fluidos corporales (saliva, el esputo, liquido biliar, liquido cefalorraqudeo), y en el tejido pulmonar normal e inflamado. Metabolismo: se metaboliza en el hgado, aproximadamente 50 a 70% de la dosis de trimetoprim y 10 a 30% de sulfametoxazol no sufren cambios Eliminacin: ambas sustancias as como sus metanolitos se eliminan casi completamente en la orina, una pequea fraccin se elimina por las heces.

Reacciones adversas: Hipersensibilidad, nuseas (con o sin vmito), pancreatitis aguda, necrosis heptica , hepatitis, colestasis, elevacin de bilirrubina, leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia, artralgia y mialgia.

Bibliografa
1. NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio.

2. ROMERO, Caballero R. Microbiologa y parasitologa humana. Mxico: 3a edicin. Panamericana, 2007. Pg. 433-444
3. Secretaria Nacional de Salud, USAID, OPS/OMS, UNICEF, Fisiopatologa de la diarrea liquida deshidratacin y rehidratacin, Rev. Soc. Bol. Ped. 1995 34 (1) 34-41. 4. http://www.roche.com.ar/fmfiles/re7216009/prospectos /Bc-BcForte_prospecto.pdf revisado el 18 de octubre de 2012.