ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

ROSA MARIA PALACIOS

RODRIGUEZ

INTRODUCCIN

Las enfermedades de transmisin sexual son los trastornos descritos ms antiguos en la historia de la medicina. Se pueden encontrar referencias de la gonorrea en la biblia. El nmero de infecciones por protozoarios, bacterias, virus y ectoparsitos que se han identificado como de transmisin sexual ha seguido aumentando desde tiempos bblicos.

En la actualidad, el control de las ETS es un problema importante para la salud pblica, en especial por que se considera cada vez ms que los individuos infectados con otras ETS son mas susceptibles a la infeccin causada por VIH. De los pases desarrollados, Estados Unidos tiene la incidencia ms alta de ETS.

Los efectos de las infecciones en las mujeres oscilan desde molestias vaginales leves hasta una enfermedad grave que en casos infrecuentes, puede incluso ocasionar la muerte. Sin embargo las mujeres sufren secuelas graves por infecciones genitales con una frecuencia mayor que los hombres.

Si se empelan los datos de la enfermedad inflamatoria plvica a modo de ejemplo, una de cada cuatro mujeres que lleg a la edad reproductiva en la dcada de 1970 habr sufrido de EPI. Un 25% de las mujeres con EPI tendrn que ser ingresadas en el hospital, un 25% se tendrn que someter a ciruga mayor y un 15% sufrirn de esterilidad de origen tubrico.

Algunas localizaciones genitales superiores (endometrio, trompas de Falopio, ovarios), que antes se consideraban estriles pueden verse colonizadas y en ocasiones infectadas por va ascendente por microorganismos del tracto genital inferior.

Algunas infectan de forma preferente ciertas localizaciones e inducen sntomas caractersticos, mientras que otros provocan escasos sntomas hasta que se producen cambios patolgicos mayores o hasta que causan una infeccin neonatal congnita o la infeccin de la pareja masculina.

Incidencia: Edades entre los 14 y 35 aos.

60% 30% MENORES DE 25 MENORES DE 20.

MUJER HOMBRE EDAD 66% 34% 14 -19 50% 50% 20 - 22

CLASIFICACI N

CLASIFICACIN

ENFERMEDADES BACTERIANAS

GONORREA

La causa de esta ETS es el diplococo gramnegativo Neisseria gonorrhoeae. Los seres humanos son el nico hospedador natural de esta bacteria, que tiene predileccin por los epitelios cilndricos y de transicin.

En las mujeres, que a menudo no tienen sntomas o son muy leves, la gonorrea puede causar cervicitis, uretritis, enfermedad inflamatoria plvica y faringitis agudas.

En los varones, que suelen tener sntomas, la infeccin casusa uretritis, prostatitis y epididimitis. En los recien nacidos, la exposicin durante el parto ocasiona ceguera, infeccin de articulaciones o incluso una septicemia grave.

EPIDEMIOLOGIA

1. 2. 3.

4.

Es posible que la transmisin de varones a mujeres por el coito cause infeccin despus de una sola exposicin. Los factores de riesgo incluyen: Ser joven Tener mltiples parejas No usar anticonceptivos de barrera Tener actividad sexual desde corta edad

CUADRO CLINICO

En ambos sexos, cuando surgen los sntomas suele aparecer de dos a cinco das despus de la exposicin, pero a veces no se hacen evidentes durante 30 das. Aunque la mujeres a menudo cursan asintomticas en un principio, los sntomas se presentan por lo general despus de un periodo menstrual.

LOS SNTOMAS INCLUYEN:

Secrecin mocopurulenta Dolor abdominal bajo, anorexia y fiebre; puede presentarse tambin perihepatitis por diseminacin peritoneal de la infeccin. Disuria Faringitis (en varones y mujeres despus del contacto oral con el pene infectado.) Proctitis en mujeres o varones receptores en un coito anal.

INFECCIN GONOCCICA DISEMINADA

1. 2.

3. 4.

Es mas frecuente en varones que en mujeres: Artritis Lesiones cutneas pustulosasa o vesicopustulosas Septicemia Endocarditis

OTRAS SECUELAS:
Mujeres: Mayor riesgo de infecundidad, dolor plvico crnico, embarazo ectpico. Varones: riesgo de epididimitis con infecundidad y cicatrizacin uretral posteriores, prostatitis crnica. Ambos sexos mayor riesgo de adquirir la infeccin por VIH con la exposicin.

DIAGNOSTICO
a)

b)

c)

Cultivo en medio de Thayer-Martin Tincin de Gram Pruebas de amplificacin de cidos nucleicos.

TRATAMIENTO

REGIMEN DE CARGAR RECOMENDADO para la infeccin gonoccica no complicada de uretra, cuello uterino y recto. (elegir uno ms el tratamiento para clamidia, debido a que a menudo hay coninfeccin) Ceftriazona,125mg IM dosis nica Cefixina, 400mg VO dosis nica

REGIMEN ALTERNATIVO

Espectinomicina 2g IM Ceftizoxima, 500mg IM Cefoxitina, 2g IM con probenecida Cefotaxima, 500mg IM

VAGINOSIS BACTERIANA

Esta afeccin vaginal es consecuencia de la sustitucin de los lactobacilos normales productores de H2O2 por concentraciones altas de otras bacterias, como la GARDNERELLA VAGINALIS, especies de MOBILUNCUS, BACTEROIDES Y MYCOPLASMA.

La vaginosis bacteriana no se considera una ETS, pero se asocia con nuevos o mltiples compaeros sexuales, pero al parecer se debe a una alteracin del equilibrio de la flora normal y no a la transmisin sexual de un microorganismo infeccioso.

EPIDEMIOLOGIA

Es la causa mas frecuente de secrecin y fetidez vaginales, pero el 50% de las mujeres que cumplen criterios para el diagnstico cursa asintomtica. Adems la BV., tambin se ha vinculado ms a menudo con complicaciones del embarazo, EPI, endometriosis.

CUADRO CLNICO

Para una correcta interpretacin clnica, hay que tener en cuenta que algunos microorganismos que producen patologa, se encuentran formando parte de la flora vaginal normal, por lo que hay que diferenciar entre colonizacin y verdadera infeccin.

Estos microorganismos se asociarn a infecciones endgenas (vaginitis por Candida, vaginosis bacteriana) mientras que los microorganismos exgenos son los que se asocian con Infecciones de Transmisin Sexual (Chlamydia, Tricomonas, etc). Tambin es importante considerar que en aproximadamente el 50% de las pacientes la etiologa no es infecciosa, dato que aumenta an la necesidad de realizar diagnstico etiolgico.

DIAGNOSTICO

1.

2.

Se puede diagnosticar por datos clnicos o; La tincin de Gram Criterios Secrecin homogenea gris no inflamatoria que se adhiere a las paredes vaginales Preparacin con solucin salina de la secrecin vaginal que revela celulas escamosas cuyos bordes son cubiertos por formas cocobacilares, conocidas como celulas clave.

3.

4.

5.

6.

Ph de la secrecin >4.5 Olor a pescado despus de agregar hidrxido de potasio al 10% Las pruebas recientes de sondas de DNA para G. Vaginalis. El cultivo vaginal para G. vaginalis y los frotis de Papanicolaou no son tiles por su baja sensibilidad y especificidad.

TRATAMIENTO

Metronidazol, 500mg por va oral cada 12h por siete das. Gel de metronidazol (al 0.75%) un aplicador transvaginal una vez al da durante cinco. Clindamicina en crema (al 2%), un aplicador intravaginal diario al acostarse durante 7 das.

LINFOGRANULOMA VENEREO

Es causado por C. trachomatis, de los serotipos L1, L2, L3; produce una amplia variedad de ulceraciones locales y regionales, as como la destruccin de los tejidos genitales.

EPIDEMIOLOGIA

El linfogranuloma venreo es excepcional en Estados Unidos y se observa ms a menudo en pases tropicales. Es endmico en algunas partes de frica, India, el sureste de Asia y el Caribe.

CUADRO CLINICO

De 34 a 21 das despus de la exposicin aparecen ulceras genitales primarias en el sitio de inoculacin, las lesiones se resuelven en forma espontanea. Dos a seis semanas despus aparecen ganglios hipersensibles secundarios unilaterales, inguinales o femorales, que pueden dar origen a bubones y romperse.

Cuando hay infeccin rectal, varones y mujeres experimentan proctitis con infeccin vaginal perianal concomitante y afeccin linftica, que en ocasiones llevan a la formacin de fstulas terciarias y estenosis. Tambin pueden ocurrir elefantiasis genital e infecundidad en la fase terciaria de la enfermedad.

SINTOMAS

En las mujeres Sangrado vaginal despus de tener relaciones sexuales. Dolor durante las relaciones sexuales. Sensacin de ardor al orinar. Dolor, picazn, sangrado y/o secrecin de mucosidad del recto (cuando se tiene clamidia en el ano). Secrecin vaginales nuevas o diferentes.

En los hombres: Dolor al orinar o secrecin acuosa en el pene. Fiebre. Dolor, picazn, sangrado y/o secrecin de mucosidad del recto (cuando se tiene clamidia en el ano).

DIAGNOSTICO

Por lo general se establece el diagnostico por serologa y por exclusin de otras causas de linfadenopatia inguinal. La prueba ideal es la fijacin del complemento. Las titulaciones mayores de 1:64 indican infeccin activa. Prueba de reaccin en cadena de polimerasa que ofrece con exactitud en los resultados. El cultivo es un recurso diagnostico difcil, y por lo tanto no es confiable.

TRATAMIENTO

Doxiciclina, 100mg por via oral cada 12h durante 21 das. Eritromicina, 500mg por va oral cada 6h durante 21 ds. Deben tratarse tambin a los compaeros sexuales, cuando no tienen sntomas se pueden tratar con 1g de azitromicina (dosis nica) o 100mg de doxiciclina cada 12h durante 7 das.

SIFILIS

La causa de esta enfermedad es la espiroqueta Treponema pallidum. Se puede transmitir por contacto sexual directo con una lesin infectada, por contacto con la sangre infectada o por va intrauterina de madre a feto

EPIDEMIOLOGIA

La introduccin del tratamiento con penicilina y los programas de salud pblica aplicados en la dcada de 1940 permitieron eliminar casi por completo la sfilis en Estados Unidos para 1957. Desde entonces han ocurrido epidemias nacionales en forma ciclica cada 7 a 10 aos. La presencia de sifilis aumenta por un factor de 2 a 5 el riesgo de adquirir la infeccin por VIH.

CUADRO CLNICO

La lesin inicial de la sfilis primaria es un chancro indoloro, ulcerado y duro, por lo general en los genitales externos, si bien se observan lesiones vaginales y cervicales. El tiempo de incubacin desde la exposicin hasta los primeros sntomas es de 10 a 90 das. Las lesiones primarias se resuelven de 2 a 6 semanas.

En los pacientes que no reciben tratamiento, seis semana a seis meses despus de la aparicin del chancro surge una etapa secundaria o bacteriemica en la que se afectan la piel y las membranas mucosas. Aparece un exantema maculopapular en las palmas de las manos, las plantas de los pies y de las membranas mucosas, se observan tambin condiloma plano y linfadenopata generalizada,.

Estas lesiones se resuelven en 2 a 6 semanas. Cerca del 33% de lo pacientes no tratados avanza a sfilis terciaria, con afeccin de rganos mltiples. Surge una infeccin latente en los individuos afectados sin manifestaciones clnicas de la enfermedad. La infeccin latente se detecta con serologa y se clasifica en latente temprana (infeccin de menos de un ao de duracin) o latente tarda (duracin de mas de

La identificacin y el tratamiento de las embarazadas con diagnostico de sfilis es el principal recurso de prevencin de sfilis congnita. La sfilis congnita no tratada puede causar muerte fetal, hidropesa no inmunitaria, ictericia, hepatoesplenomegalia del lactante, exantema y seudoparalisis de un brazo o una pierna.

DIAGNOSTICO

PRUEBA NO TREPONEMICAS que se determinan cuantitativamente por titulacin y a menudo se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Estas pruebas suelen hacerse negativas despus del tratamiento, pero puede persistir una positividad de bajo nivel durante muchos aos. Se considera que el incremento o disminucin de cuatro tantos en la titulacin utilizando la misma prueba tiene importancia clnica. Hay dos pruebas no treponmicas:

a)

b)

Reagina plasmtica rpida. Venereal Disease Research Laboratory PRUEBAS DE ANTICUERPOS TREPONMICOS, que pueden mantenerse positivas toda la vida. El tratamiento oportuno de la sifilis primaria hace ms posible que las pruebas treponmicas de anticuerpos treponmicos se tornen negativas.

Se deben usar ambos tipos de pruebas serolgicas para diagnosticar la sifilis porque varios trastornos mdicos pueden causar una RPD O VDRL falsa positiva. Cuando las pruebas de anticuerpos treponmicos confirman la infeccin real, se utilizan titulaciones seriadas de pruebas no treponmicas para orientar el tratamiento.

TRATAMIENTO

1.

2.

Esquemas especficos: para formas primarias, secundaria, latente temprana y asintomtica, en contactos sexuales recurrentes: Penicilina G Benzatinica, 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis. Doxiciclina, 100mg por vo cada 12h, o tetraciclina, 500mg cada 6h duarnte dos semanas en mujeres no embarazadas con alergia a penicilina.

1.

2.

Enfermedad tarda: sfilis tarda latente o latente de duracin desconocida, as como sfilis terciaria: Penicilina G Benzatnica, 2,4 millones de unidades IM cada semana durante tres. Doxiciclina, 100mg por vo cada 12h, o tetraciclina, 500mg por vo cada 6h durante cuatro semanas en mujeres no embarazadas con alergia a penicilina.

1.

Neurosfilis: esta infeccin aparece en cualquier etapa de la infeccin por Treponema Pallidum. El diagnstico se establece mediante pruebas de l lquido cefalorraquideo: Penicilina G Cristalina acuosa, 18 a 24 millones de unidades por da administradas a razn de tres a cuatro unidades iv cada 3 a 4h o por inyeccin contina en una solucin durante 10 a 14 das.

2.

3.

Penicilina procainica, 2,4 millones de unidades una vez al da con prebenecid, 500mg por vo cada 6h, ambos durante 10 a 14 das. En pacientes alergicos a la penicilina se puede usar ceftriaxona, 2g al da por IM o IV durante 10 a 14 das

Embarazadas alrgicas a la penicilina deben someterse a pruebas cruzadas y luego desensibilizacin a la penicilina por dos motivos;: la tetraciclina y la doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y solo la penicilina tiene aprobacin para prevenir infecciones fetales.

1.

2.

Sfilis congnita: Penicilina G Cristalina acuosa 100,000 al 150,000 unidades/kg/da administradas en dosis dividida de 50,000 unidades/kg/da por IV cada 12h los primeros 7 das de vida y despus cada 8h por un total de 10 das. Otra opcin es administrar penicilina G procaina 50,000 unidades/kg/dosis por IM una vez al da durante los primero 10 das de vida.

ENFERMEDADES VIRALES

VIH

Se considera que este retrovirus, identificado por primera vez en 1981, ocasiona varias deficiencias graves de inmunidad mediada por celulas, lo que conduce a la aparicin de infecciones oportunistas desusadas, cancer, y a la larga, la muerte. La infeccin por VIH sin tratamiento culmina en SIDA en casi todos los individuos afectados ; 85% lo presenta en los 17 aos que siguen a la infeccin.

EPIDEMIOLOGA

En el ao 2001 se calculaba que haba 40 millones de individuos infectados en todo el mundo. Estudios epidemiolgicos exhaustivos demostraron que los homosexuales y bisexuales masculinos, los usuarios de frmacos intravenosos, las parejas femeninas heterosexuales de varones infectados, los que reciben sangre o productos concentrados sanguneos contaminados o los recin nacidos de madres infectadas son las poblaciones predominantes en riesgo.

Adems los estadounidenses de raza negra y los latinos tienen ms probabilidades de infectarse por VIH que lo de raza blanca. La transmisin es tanto horizontal como vertical. El perodo de incubacin o latencia es entre dos meses y 17 aos. Se calcula que la prevalencia en la poblacin general es de 22 en 100,000. Los varones se afectan ms a menudo que las mujeres, pero la prevalencia en ellas es cada vez ms altas.

1.

2.

Otras ETS , aumentan la susceptibilidad a la infeccin por VIH en dos formas: Las ulceras genitales causan perdidas de continuidad de la mucosa y la piel en zonas expuestas a VIH por contacto sexual, lo que facilita el ingreso del virus. Las ETS no ulcerativas, como clamidiosis y gonorrea, aumentan la concentracin local de clulas diana de VIH mediadas por el sistema inmunitario.

CUADRO CLNICO

Entre el 80% y el 90% de los individuos infectados es portador asintomtico. El tiempo promedio entre la infeccin con VIH y la aparicin de sida en adultos es de 10 aos; ese perodo vara desde unos cuantos meses hasta ms de 17 aos.

La exposicin inicial al VIH causa un sndrome retroviral en alrededor del 70% de los casos. 1.- El perodo de incubacin habitual es de 2 a 4 semanas. 2.- Los sntomas incluyen faringitis febril, fiebre, sudoracin, mialgias, artralgias, cefalea y fotofobia. 3.- La linfadenopata suele ser generalizada y se inicia en la segunda semana.
1.

Posteriormente se puede presentar una forma ms grave de la enfermedad. 1.Los sntomas son linfadenopata generalizada, sudoracin nocturna, fiebre, diarrea, prdida de peso y fatiga. 2- En ocasiones surgen infecciones como las causadas por virus del herpes zoster y candidiasis oral. 3.- El sida es la etapa final de la infeccin por VIH.
b.

1.- Se manifiesta por alteraciones graves de la inmunidad mediada por clulas. 2. Aparecen linfadenopata, sarcoma de kaposi, infecciones oportunistas, malestar general, diarrea, disminucin de peso y la muerte.

TRANSMISIN

DIAGNSTICO
Los exmenes serolgicos con las pruebas de inmunosorbencia ligada a enzimas en individuos en riesgo permite detectar a ms del 90% de ellos en los 3 meses siguientes a la infeccin. La prueba de ELISA positiva se confirma con la repeticin de la misma prueba y luego una prueba de inmunotransferencia, que es ms especfica.

Si se sospecha un sndrome retroviral agudo, debe llevarse a cabo la cuantificacin de la carga viral para RNA plasmtico de VIH. Si se detecta VIH, es necesario hacer otra prueba para fines de confirmacin.

METODOS DE LABORATORIO

TRATAMIENTO

a)

b)

c)

La atencin de los pacientes VIH positivos comprende: Interrogatorio y exploracin fsica y exhaustivos, incluida la exploracin ginecolgica y el frotis de Papanicolaou. Valoracin de enfermedades asociadas con ETS y tuberculosis. Identificacin de los individuos que requieren atencin mdica inmediata y tratamiento antirretroviral o profilaxis para infecciones oportunistas.

d)

e)

f)

g)

Determinacin de la necesidad de consultar con un especialista. Administracin de las vacunas recomendadas: neumococos, influenza, hepatitis B si el paciente es susceptible, sarampin, de ser necesaria y Haemophilus influenzae B. Valoracin psicosocial y conductual y asesoramiento. Biometra hemtica completa y determinacin de la cifra de linfocitos T CD4+.

h.

i.

La prueba del derivado protenico purificado y el grupo de estudios de energa deben aplicarse a todos los pacientes positivos para VIH. Estudios complementarios pueden incluir radiografa de trax, qumica sangunea, pruebas de anticuerpos contra toxoplasmosis y hepatitis B y C as como RPR.

El tratamiento antirretroviral puede retrasar el avance de la enfermedad. Se utilizan varios frmacos antirretrovirales para el tratamiento antirretroviral altamente activo. k. Profilaxis contra la neumona por Pneumocystis carinii: 1.- trimetroprim-sulfametoxazol, una tableta de dosis doble por vo al da 2.- pentamidina en aerosol, 300mg una vez al mes.
j.

Embarazo. Es necesario ofrecer pruebas de VIH a todas las embarazadas, y aquellas VIH positivos deben valorarse como se describi antes. Sin tratamiento, el riesgo de transmisin al feto es de 15% 25%. El amamantamiento aumenta la transmisin otro 12% al 14% ms. Se puede transmitir neonatal a menos del 2% si se administra tratamiento a la madre, se realiza cesrea y se evita el amamantamiento.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Este virus genital de la familia con doble cadena de DNA ocasiona diversas lesiones genitales mucocutneas que afectan a varones y mujeres. Tambin se sabe que guarda relacin con cnceres de la porcin inferior del aparato genital, en especial la neoplasia intraepitelial cervicouterina.

EPIDEMIOLOGA

Mas de 20 millones de personas en Estados Unidos estn infectadas con VPH. Entre el 50% y el 75% de los varones y mujeres con actividad sexual adquieren la infeccin por VPH en algn momento de su vida.

El medio predominante de transmisin es el coito. En mujeres cuyos compaeros sexuales tienen verrugas genitales evidentes, el riesgo de contraerlas es de 60% a 85%. El tiempo de incubacin es entre 6 y 18 meses con una medida de tres meses.

Pruebas recientes indican que pueden transmitirse al feto; en ocasiones origina papilomatosis respiratoria neonatal y juvenil. Sin embargo el riesgo es bajo y ocurre en uno de 1000 fetos de madres infectadas. Las vas potenciales son la transplacentarias, durante el parto o la posnatal. Por lo tanto, la presencia de infeccin por VPH no es indicacin de cesrea.

Se han observado ms de 30 tipos de VPH en infecciones del aparato genital. 1.- Los tipos 6 y 11 de VPH suelen ser la causa de las verrugas externas. 2.- Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, y 35 se han asociado fuertemente con NIC y con la neoplasia intraepitelial escamosa de genitales externos.

CUADRO CLNICO

Las infecciones genitales por VPH suelen ser asintomticas. Las lesiones consisten en verrugas anogenitales manifiestas (condiloma acuminado) y lesiones displasicas. Tambin pueden ser subclnicas o latentes (invisibles o a simple vista). La inspeccin visual de la enfermedad verrugosa de la porcin inferior del aparato genital permite detectar lesiones evidente que suelen ser de distribucin multifocal.

FACTORES DE RIESGO

Inicio de vida sexual activa a temprana edad (antes de los 20 aos). Adolescentes con vida sexual activa Gran nmero de compaeros sexuales. Enfermedades de transmisin sexual o inflamacin del cuello del tero persistente o recurrente. Virus de inmunodeficiencia (VIH Sida) .el cual se asocia tanto a que prevalezca la infeccin por VPH como a que sta progrese a lesiones malignas.

DIAGNSTICO

La inspeccin directa permite descubrir verrugas manifiestas y su naturaleza puede confirmarse mediante biopsia si hay alguna duda. Cerca del 2% al 4% de los frotis de papanicolaou muestra la celula patognomnica, el coilocito.

La colposcopia, es la inspeccin con aumento de los tejidos de la porcin baja del aparato genital despus de su tincin con una solucin dbil de cido actico y permite detectar lesiones latentes o precancerosas asociadas causadas por VPH.

En fecha reciente se han usado tcnicas de hibridacin de DNA no slo para detectar VPH, sino tambin para precisar el tipo de virus.

TRATAMIENTO

Incluso sin tratamiento, muchas verrugas se resuelven. La farmacoterapa no siempre erradica el virus. El tratamiento de las verrugas se orienta a ofrecer alivio sintomatico y puede aminorar, pero no eliminar por completo, la capacidad de un individuo afectado de transmitir el VPH por contacto sexual.

Mtodos aplicados por el paciente:

Solucin de gel de podofilina 2 veces al da durante 3 das seguidos de 4 das de descanso por hasta 4 ciclos. Crema de imiquimod, 3 veces por semana al acostarse y lo retiran lavndolo despus de 6 a 10h. Esta crema se puede usar hasta 16 semanas.

Mtodos aplicados por el mdico: Crioterapa Resina de podofilox al 10% a 25% cido bicloro o tricloroactico al 80% a 90% Exresis o ablacin quirrgicas

Mtodos para trastornos precancerosos relacionados con VPH: Exresis de la zona de transformacin con electrodo de asa Evaporacin con laser Crioterapa Biopsa en cono del cuello uterino Exresis quirrgica de lesiones vulvares o vaginales.

No se recomienda el tratamiento de las infecciones latentes por VPH sin displasia.

PREVENCIN
En junio del 2006 la Secretara de Salud de Mxico y la FDA de Estados Unidos aprob la primera y nica vacuna que ayuda a proteger contra los tipos de VPH ms comunes.

La vacuna contiene: Los tipos 16 y 18 que causan el 70% de todos los cnceres cervicales. Los tipos 6 y 11 que causan el 90% de las verrugas genitales.

Se recomienda la aplicacin de la vacuna en mujeres de 9 a 26 aos de edad y en hombres de 9 a 17 aos de edad. El esquema recomendado de vacunacin es a los 0, 2 y 6 meses En estudios se demostr que la vacuna es 100% eficaz contra el cncer cervicouterino, vulvar, vaginal y 99% eficaz contra verrugas

VIRUS DEL HERPES SIMPLE

El HSV-2 un virus de DNA de doble cadena, es el microorganismo patgeno genital predominante, aunque se observa HSV-1 en cerca del 13% al 15% de las infecciones herpticas genitales.

Ambos virus tienen afinidad por la infeccin de tejidos mucocutneos de la porcin baja del aparato genital y se mantienen en los ganglios plvicos como reservorio latente de la infeccin genital recurrente herptica.

CUADRO CLNICO
Los signos ms frecuentes de infeccin por HSV son las lesiones genitales vesicoulcerativas recurrentes. Las infecciones herpticas genitales primarias son tanto locales como sistmicas. La parestesia vulvar antecede a la aparicin de mltiples brotes de lesiones

a)

Lesiones primarias, son ulceras poco profundas, coalescentes, dolorosas, en unos cuantos das desaparecen y pueden persistir durante 2 a 3 semanas. Suelen acompaarse de disuria intensa con retencin urinaria, secrecin vaginal mucopurulenta, adenopata inguinal dolorosa, mialgias generalizadas, cefalea y fiebre.

b)

c)

Lesiones recurrentes, son similares pero de intensidad, duracin y efectos secundarios sistmicos menores. Los lactantes que entran en contacto con la infeccin materna activa al nacer tienen riesgo de infecciones sistmicas que pueden ser letales. Esta situacin es mas probable en hijos de madre que presentan un brote inicial. Cuando se sospecha infeccin materna activa por virus del herpes al trmino de la gestacin o en el momento del trabajo de parto, se usa por lo general la cesrea como mtodo de nacimiento.

DIAGNSTICO

Los cultivos para el virus del herpes obtenidos a partir de muestras del liquido vesicular o el borde de la lesin ulcerativa ofrecen los mejores resultados. La demostracin citolgica de clulas epiteliales multinucleadas con inclusiones intranucleares es til para el diagnstico.

TRATAMIENTO

HERPES PRIMARIO: 1.- aciclovir, 400mg vo cada 8h durante 7 a 10 das, o 200mg por vo 5 veces al da durante 7 a 10 das. 2.- Famciclovir, 250mg por vo cada 8h durante 7 a 10 das. 3.- valaciclovir, 1g por vo cad 12h durante 7 a 10 das.

HERPES RECURRENTE 1.- Aciclovir 400mg por vo cada 8h durante 5 dias, 200mg por vo 5 veces al da durante 5 das u 800mg por vo cada 12h durante 5 das. 2.- Famciclovir, 125mg por vo cada 12h durante 5 das. Valaciclovir, 1g por vo al da durante 5 das.

HERPES RECURRENTE FRECUENTE: 1.- Aciclovir 400mg por vo cada 12h 2.- Famciclovir, 250mg por vo cada 12h 3.- Valaciclovir, 500mg o 1g por vo al da.

MOLUSCO CONTAGIOSO

EPIDEMIOLOGA

Es una infeccin ligeramente transmisible causada por un poxvirus con DNA de doble cadena. El periodo de incubacin es por varias semanas.

CUADRO CLINICO
Este virus crea pequeas ppulas umbilicadas (de 2 a 5mm), en la regin cutnea genital de individuos con actividad sexual. Tambin puede afectar piel de otras reas.

DIAGNSTICO

La lesin misma es patognomnica, pero el diagnstico se puede confirmar con la demostracin histopatolgica de una ppula con un tapn hiperqueratsico que surge de una epidermis con acantosis. Hay anticuerpos intracitoplsmaticos del molusco que se observan con la tincin de Wright.

TRATAMIENTO

La enfermedad suele resolverse en forma espontanea en seis a nueve meses. La exresis local, la crioterapia, la electro cauterizacin y la evaporizacin con laser son modalidades teraputicas adecuadas para disminuir la duracin de los sntomas.

VIRUS DE LA HEPATITIS B

EPIDEMIOLOGA

Hubo alrededor de 60,000 nuevas infecciones en Estados Unidos en el ao 2004, cifra menor que el promedio de 260,000 en la dcada de 1980. No obstante, cerca de 1,250,000 individuos afectados en forma crnica sirven de reservorio. En Estados Unidos, el Virus de la Hepatitis B se transmite a menudo por va sexual. La enfermedad puede transmitirse por la exposicin a sangre infectada.

El perodo de incubacin es de 6 semanas a seis meses. Del 15% al 25% de aquellos con infeccin crnica muere por haptopata.

DIAGNSTICO

La presencia del antgeno de superficie de la hepatitis B indica infeccin aguda o crnica. La presencia de anticuerpo de superficie de la hepatitis B es ndice de inmunidad, ya sea por infeccin previa o por inmunizacin.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN

Se administra tratamiento de apoyo para la infeccin aguda por HB, que se resuelve en forma espontanea. Se han usado interferon alfa y lamivudina es un intento por tratar la hepatitis B crnica.

La vacunacin es el principal recurso de prevencin. La inmunoglobulina de la hepatitis B ofrece profilaxis posexposicin y la vacuna de la hepatitis B de dosis mltiples da inmunidad a largo plazo.

Embarazo. Se realizan pruebas a todas las embarazadas para saber si son portadoras de antgeno de superficie de la hepatitis B. Si se identifica a una mujer gestante como portadora crnica se puede prevenir la infeccin fetal con la inmunizacin rpida del lactante y la administracin de HBIG (inmunoglobulina de la hepatitis).

PROTOZOARIOS

TRICOMONIASIS

De las infecciones de transmisin sexual por protozoarios, la causada por Trichomonas vaginalis es la ms frecuente y ocasiona vulvovaginitis aguda.

CUADRO CLNICO

Es asntomatica en los adultos en cerca del 50% de los casos; dichos sntomas incluyen ictericia y malestar general. Solo 2% a 6% de los adultos infectados tienen infeccin crnica, pero 90% de los lactantes infectados la sufre.

EPIDEMIOLOGA

En Estados Unidos, T. vaginalis causa cerca de cinco millones de infecciones al ao. La infeccin por este microorganismo ocasiona cerca del 33% de las consultas por vulvovaginitis infecciosa. Esta ETS suele transmitirse por medio de relaciones sexuales. La tricomoniasis vaginal se ha asociado con resultados adversos del embarazo, pero no hay datos de que el tratamiento de la mujer asntomatica disminuya esos efectos adversos.

CUADRO CLNICO

Secrecin profusa de color amarillo verdoso, maloliente, espumosa, de baja viscosidad. Prurito vulvar Eritema vaginal y moteado eritematoso intenso ocasional del cuello uterino (cuello uterino en fresa). El compaero masculino por lo general cursa asintomtico. Los sntomas aparecen de 5 a 28 das de la exposicin. Los varones infectados suelen cursar asintomticos, pero pueden presentar uretritis no gonoccica.

DIAGNSTICO
PH vaginal entre 5 y 6 Respuesta inflamatoria y presencia de tricomonas mviles flageladas en la preparacin en fresco. Se dispone de mtodos de cultivo de tricomonas, pero suelen reservarse para casos resistentes en los que se pueden usar pruebas de antimicrobianos.

Se dispone de pruebas recientes de sondas nucleicas e inmunocromticas con 83% de sensibilidad y 97% de especificidad.

TRATAMIENTO
Metronidazol, 2g por vo en dosis nica Metronidazol, 500mg por vo cada 12h durante 7 das.

ECTOPARSITOS

PEDICULOSIS PBICA

La ladilla es un insecto de movimiento lento de casi 1mm de longitud que pone sus huevecillos en la base de los folculos pilosos. Despus de 7 das surgen ninfas de las liendres y se desarrollan hasta la etapa adulta en dos a tres semanas. La expectativa de vida de la ladilla adulta es de 30 das.

EPIDEMIOLOGA

La pediculosis pbica es en extremo contagiosa. La ladilla puede transmitirse por contacto sexual directo o a travs de fmites, como cobijas y sbanas. Las superficies duras y lisas, como los asientos de los sanitarios, no son fmites adecuados para la transmisin del parsito.

CUADRO CLNICO

Prurito vulvar intenso secundario a una sensibilizacin alrgica como sntoma de presentacin.

DIAGNSTICO

Las ladillas o sus liendres se pueden identificar mediante la inspeccin con una lupa de mano de la regin del pubis cubierta de vello.

TRATAMIENTO

Crema de permetrina al 1% con enjuage durante 10 minutos. Piretrinas con butxido de piperonilo aplicadas a la regin afectada y lavadas despus de 10 minutos. Locin de malatin al 0.5% aplicada y lavada despus de 8 a 12h. La duracin del tratamiento y el olor del medicamento limitan su uso a los casos en los que los dos metodos anteriores no surtieron efecto.

Ivermectina 250 microgramos/kg, que se repite en dos semanas Solucin de lindano al 1% aplicada en la zona afectada durante 4 min y despus lavada. Es indispensable lavar las ropas de cama y de vestir contaminadas. Seguimiento. Es necesario valorar a las personas infectadas una semana despus del tratamiento en busca de ladillas o liendres.

ESCABIOSIS (SARCOPTES SCABIEI)

Este acaro mide 0.4mm de longitud. A diferencia de la ladilla, puede encontrase en cualquier parte de la piel, done cava un tnel de 5mm de longitud para poner sus huevecillos. Su promedio de vida es de alrededor de 30 das.

EPIDEMIOLOGA

La escabiosis se transmite por contacto sexual cercano, pero tambin por otra clase de contacto, como compartir ropas de vestir o de cama.

CUADRO CLNICO
El sntoma predominante es prurito intenso intermitente. Las manos. Muecas, mamas y nalgas son los sitios que se afectan ms a menudo.

Con la infestacin inicial tiene que surgir sensibilizacin a la escabiosis para que empiece el prurito. Por lo tanto pueden pasar varias semanas despus de la exposicin para que aparezcan los sntomas con las infecciones iniciales subsiguientes.

DIAGNSTICO

Suelen observarse surco lineales con la lupa. Las laminillas preparadas a partir de raspados de las lesiones en aceite mineral a menudo muestran caros adultos y sus huevecillos, as como grnulos fecales.

TRATAMIENTO

Crema de permetrina al 5% aplicada al cuerpo desde el cuello hacia abajo y lavada despues de 8 a 14h Ivermectina 200microgramos/kg por vo, dosis que se repite dos semanas. Solucin de lindano al 1% aplicada del cuello hacia abajo y lavada despues de 8h. Es indispensable lavar toda la ropa de cama y de vestir contaminadas

SEGUIMIENTO

El exantema y el prurito asociados a la escabiosis pueden persistir hasta 14 das despus del tratamiento. Si los sntomas continan despus de dos semanas es posible que se trate de reinfeccin y debe pensarse en repetir el tratamiento, en especial si se observan caros vivos. En conveniente la exploracin de los compaeros sexuales y los contactos personales cercanos, as como la administra

HONGOS

CANDIDA ALBICANS

EPIDEMIOLOGA

Es causa de un 90% de las infecciones vaginales por hongos. Otras especies no candidisicas producen el resto. Estos hongos saprfitos se aslan en la vagina hasta en un 25% de las mujeres asintomticas. Por tanto la mera presencia de cndida en la vagina no siempre indica infeccin.

En general, un gran nmero de candidas produce una vaginitis sintomtica, pero los sntomas graves aparecen en mujeres con sensibilizacin en presencia de pocos microorganismos porque existe una respuesta inmunitaria que induce la inflamacin. La candidiasis se produce porque existen cambios en la resistencia del huesped o en la respuesta inmunitaria, causantes de la respuesta inmunitaria que induce la inflamacin.

CUADRO CLINICO

FACTORES DE RIESGO: El embarazo La diabetes Y el uso de frmacos inmunosupresores y de antibiticos de amplio espectro El coito vaginal frecuente.

SINTOMAS

El sntoma ms destacado es el prurito vulvar y vaginal. Pueden aparecer signos vulvares, incluido edema, eritema geogrfico y fisuras, las paredes vaginales estn enrojecidas y presentan placas adherentes blancas parecidas a la nata.

DIAGNSTICO

FROTIS EN FRESCO con KOH al 10%. Se mezclan las placas vaginales, la secrecin vaginal o el raspado vulvar del margen del borde eritematoso de la lesin con KOH al 10%.

TRATAMIENTO

Se administra tratamiento vagina local, porque la mayor parte de los anti fngicos no se absorben en el tracto intestinal. En las infecciones no complicadas, diversos azoles como CLOTRIMAZOL, MICONAZOL, BUTONAZOL, TERCONAZOL, Y TIOCONAZOL aplicados intravaginalmente durante 1 a 3 das resultan eficaces. Y se puede emplear con seguridad durante la gestacin.

La introduccin de una capsula con cido brico en polvo en la vagina durante 7 das tambin resulta eficaz, pero no se debe utilizar durante la gestacin. Una dosis nica de fluconazol, 150mg por vo, o itraconazol, 400mg iniciales y luego 200mg durante 2 das, resultan eficaces para las infecciones no complicadas.

Las mujeres con infecciones complicadas o sntomas graves necesitan tratamiento con azoles intravaginales durante 7 a 14 das, o con fluconazol, 150mg en 1-2 dosis repetidas cada 3 das. Un 15% de los contactos sexuales masculinos de las mujeres con una candidiasis sufren una balanitis asintomtica que se debera identificar y tratar para prevenir las recurrencias de la infeccin femenina.

Infecciones por candida no-albicans. Estas infecciones responden mal a los azoles, inlcuido el fluconazol. El mejor tratamiento es el cido brico o la nistatina (100,000 U) Vaginales, pero esta ltima ya no se comercializa. La infeccin complicada por frecuentes candidiasis de repetecin (cuatro o ms anuales) se debe de tratar en primer lugar con tratamiento convencionales frente a candida durante dos semanas.

Y despus con azoles o cido brico intravginal dos veces por semana; con un azol intravaginal diario durante 5 das, una vez al mes; con fluconazol oral, 150mg a la semana o con intraconazol oral, 400mg una vez al mes. El tratamiento supresor deber mantenerse durante al menos 6 a 12 meses.

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

La EPI forma el conjunto de alteraciones inflamatorias de tracto genital femenino que incluyen: endometritis salpingitis absceso tubo-ovrico peritonitis pelviana.

Estas alteraciones se producen por el ascenso de microorganismos desde el crvix hacia el interior.

Factores de riesgo Edad < de 25 aos Multiples compaeros sexuales ETS Ant de EPI anterior Historia de vaginosis - cervicitis DIU aborto No utilizacin de mtodos de barrera Instrumentacin uterina, ciruga cervical

Grmenes implicados : N. gonorrhoeae o C. trachomatis aunque microorganismos que forman parte de la flora normal pueden producir EPI, como es el caso de G. vaginalis, H influenzae, bacilos Gram negativos entricos

La estadificacin clnica se divide en cuatro estadios: 1. Estadio I, salpingitis aguda sin pelviperitonitis 2. Estadio II, salpingitis aguda con pelviperitonitis 3. Estadio III, salpingitis con formacin de abscesos tubo-ovricos 4. Estadio IV, rotura de absceso tuboovrico, cuadro muy grave que da lugar a una peritonitis generalizada.

Dolor abdominal bajo 95% Aumento del flijo vaginal 74% Sangrado anormal 45% Sntomas urinarios 35% Vmitos 14%

Signos: dolor a la movilizacin del cuello y anexos 99% especuloscopia cervicitis y descarga endometrial purulenta 74% fiebre 38c <47 % masa plvica peritonitis

1. Dolor uterino o anexial o dolor a la movilizacin cervical criterios adicionales para aumentar la sensibilidad como: 2. Temperatura superior 38,3C 3. Leucorrea anormal vaginal o cervical 1. leucocitosis en el frotis en fresco vaginal, aumento de VSG o PCR 2. la evidencia en laboratorio de N. gonorrhoeae

apendicitis aguda el embarazo ectpico el quiste de ovario torsionado, rotura de teratoma o endometrioma, perforacin de divertculo de Meckel la trombosis venosa mesentrica el sndrome del shock txico.

1. Ceftriaxona 500 mg IM una sola dosis + Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas 2. Ceftriaxona 500 mg IM una sola dosis + Metronidazol 500 mg VO cada 24 horas 3. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas + Gentamicina 240 IM cada 24 horas

BIBLIOGRAFIA

Obstetricia Y Ginecologia.- Samantha M. Pferfer.- 6.A Edicin.- Editorial Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Obstetricia y Ginecologa de Danforth.Ronald S. Gibbs.- Beth y. Karlan.- Arthur F. Haney.- Ingrid E. Nygaard.- 10 Edicin.Editorial.- Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins