CARCINOMA RENAL

Brbara Jara Puchi

El rin.
El rin es un rgano par, situados en la parte posterior del peritoneo a ambos lados de la columna vertebral, entre la duodcima vrtebra dorsal y la tercera lumbar.

La Nefrona es la unidad bsica constituyente y funcional donde se produce la filtracin del plasma sanguneo y la excrecin de productos de desecho mediante la formacin de la orina. Estas adems regulan el balance hidroelectroltico del cuerpo.

Otras funciones del rin son metablicas (sntesis de hormonas), regulacin acido base, homeostasis del cuerpo.

Funciones del Rin.

EQUILIBRIO HIDRICO EXCRECION PRODUCTOS METABOLICOS. EQUILIBRIO ELECTROLITICO

GLUCOGNESIS

EXCRECIN PRODUCTOS DE DESECHO

Rin

VITAMINA D

EQUILIBRIO ACIDO - BASICO

ERITROPOYESIS

REGULA PRESION ARTERIAL

MECANISMOS BSICOS DEL RIN.

Capilar peritubular

glomrulo

MECANISMOS BSICOS DEL RIN.

Sustancia a eliminar Sustancia que no debe ser eliminada
FILTRACIN: Salida de lquido de los capilares glomerulares al tbulo renal.

FILTRACIN

MECANISMOS BSICOS DEL RIN.

Sustancia a eliminar Sustancia que no debe ser eliminada
FILTRACIN: Salida de lquido de los capilares glomerulares al tbulo renal. REABSORCIN: Transporte de las sustancias desde el interior del tbulo hacia la sangre.

REABSORCIN

MECANISMOS BSICOS DEL RIN.

Sustancia a eliminar Sustancia que no debe ser eliminada
FILTRACIN: Salida de lquido de los capilares glomerulares al tbulo renal. REABSORCIN: Transporte de las sustancias desde el interior del tbulo hacia la sangre. SECRECIN: Transporte de las sustancias desde la sangre al interior del tbulo.

SECRECIN

MECANISMOS BSICOS DEL RIN.

Sustancia a eliminar Sustancia que no debe ser eliminada
FILTRACIN: Salida de lquido de los capilares glomerulares al tbulo renal. REABSORCIN: Transporte de las sustancias desde el interior del tbulo hacia la sangre. SECRECIN: Transporte de las sustancias desde la sangre al interior del tbulo. EXCRECIN: Eliminacin de las sustancias al exterior con la orina.

EXCRECIN

Carcinoma renal primario.

Clnicamente se manifiesta por la trada clsica: hematuria, tumor y dolor. ( Con los 3 el 85% tiene MTT)

Se define como la proliferacin descontrolada y anormal de clulas del tejido del rin y fue reportado por primera vez por Koing en 1826. En 1883 Paul Grawitz observ que el contenido graso del carcinoma renal era similar al de las clulas adrenales, por lo tanto, se postula que estos tumores surgen a partir de restos adrenales en el rin.

Otros sntomas: - Prdida de peso rpida e inexplicable. - Prdida de apetito.

- Edema de tobillos y piernas. - Fatiga. - Fiebre recurrente. - HTA - Anemia -Dolor constante en regin lumbar.

Metstasis se ven con tumores de 0,5 cm.

Pulmonares. seos. SNC. Linfticos.

Epidemiologa.
Representa el 3% de los casos nuevos de cncer y el 3% de las muertes por cncer, y en el 2% de los casos se observa bilateralidad simultnea o sucesiva. Ms del 90% corresponde a CCR, y el 40% sobrevive 5 aos.

Incidencia por:

A nivel mundial, la tasa de incidencia de CCR es ms alto en Amrica del Norte y Escandinavia y ms bajo al sur de Asia y Suramrica

Gnero:

Raza:

hombres.

Blancos y afroamericanos. (ms bajas, asiaticos)

Se diagnostica alrededor de la sexta o sptima dcada de la vida.

Grado de enfermedad al momento del diagnstico.

Incidencia y mortalidad de cncer renal por edad.

Incidencia de cncer renal por sexo y raza.

Mortalidad por carcinoma renal en Chile.

En Chile, los datos registrados para el ao 1998 arrojan tasas de mortalidad ajustada por cncer renal de 3.9 y 2.3/100.000 para varones y mujeres, respectivamente.

(Medina E, Kaempffer A. Mortalidad por cancer en Chile: consideraciones epidemiolgicas. Rev Md Chile 2001; 129 (10) . doi: 10.4067/S0034)

Clasificacin.

El carcinoma de clulas renales

9 de cada 10 casos.
Grawitz o Hipernefroma. Subtipos

Tipos de CCR
1.- Carcinoma de clulas renales de tipo clulas claras.

7 de cada 10 personas con CCR se ven afectadas por este cncer. (75- 85% de prevalencia) Tumor maligno derivado de las clulas epiteliales (tienden a tener origen en el TCP)

Apariencia de vaco.

2.-Carcinoma papilar o cromoflico de clulas renales:

Segundo subtipo ms comn (1 de cada 10 casos) . 10 15% prevalencia.

Dos subtipos I (basfilo) y II (eosinfilo).Tienden a ser bilaterales o multifocales.

Se define por la distribucin de sus clulas alrededor de ejes capilares en el 50-70% del tumor:Papilas.

3.- Carcinoma renal de clulas cromfobas.

Representa el 5% de las neoplasias derivadas del epitelio tubular (se cree que de clulas intercaladas de los conductos colectores). Se presentan con patrn espordico o familiar, y el 10-20% de los tu > 10 cm se manifiestan con la triada clsica.

Las clulas son grandes con citoplasma abundante, plido, consistencia carnosa, con reas hemorrgicas y ocasionalmente necrosis.

4.- Carcinoma renal de conductos colectores (Bellini).

0,3-1% de los tumores renales primarios.

Presentacin alrededor de los 60 aos. Curso clnico agresivo (a menudo con enfermedad metastsica) de clulas que provienen del tbulo colector (medular en la mayora de los casos).

5.- Carcinoma de clulas renales no clasificado.

Poco comn (< 2%).

Su apariencia no corresponde a ninguna de las otras categoras o porque hay ms de un tipo de clula presente.

Otros tumores cancergenos de Rin.

Tumor de wilms
(nefroblastoma).

Se encuentran uno o ms tumores en un rin o en ambos.

Etiopatogenia.
Se identifican diversas causas que puedan desencadenar un carcinoma renal primario, as como tambin factores de riesgo. No obstante no se sabe exactamente cmo estos ltimos hacen que las clulas se vuelvan cancerosas.

Factores de Riesgo.

Etapificacin.
Clasificacin de extensin anatmica: Principalmente TNM. T: tamao tumor N: presencia o extensin de metstasis ganglionares.

M: presencia o ausencia de metstasis a distancia.

Permite: Evaluar posibilidades de terapia, apreciacin de pronostico para el paciente y el anlisis de resultados de tratamientos.

Estadificacin TNM

T1: tamao menor a 7cm.

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Estadificacin TNM

T2: tamao mayor a 7cm.

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Estadificacin TNM

T3a: Invasin de la grasa perirrenal.

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Estadificacin TNM

T3a: Invasin de glndula Suprarrenal.

(AJCC ao 2002. En el 2010 T4)

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Estadificacin TNM T3b: invasin de la vena renal y/o VCI por debajo del diafragma.

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Estadificacin TNM T3c: Invasin de la VCI por arriba del diafragma

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Estadificacin TNM T4: Tumor que se extiende por fuera de la fascia de Gerota.

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Ciruga:
Nefroctoma radical. Nefroctoma parcial. Nefroctoma laparoscpica. Linfadenectoma regional. Adrenalectoma.

Crioterapia (crioablacin).

Insercin de sonda hueca en el tumor.

Administracin de gas fro.

(Argn o nitrgeno lquido)

Bola de hielo que destruye al tumor.

Quimioterapia.

Radioterapia.
Al irradiar un tumor se mueren la clulas que estn en etapas ms sensible.

La etapa mas sensible es M, seguida de G2,G1 y S.

En rin lesionado: Lento recambio celular Radioresistentes. Las resistentes progresan hacia etapas ms sensibles redistribuyndose.

Toxicidad y dudosa eficacia Radiosensibilidad tejidos adyacentes y parnquima renal normal (Lmite de dosis) Radioresistencia de clulas lesionadas

Inmunoterapia.

El objetivo de la terapia biolgica es estimular el sistema inmunitario del cuerpo para luchar o destruir ms eficazmente las clulas cancerosas. Los medicamentos de inmunoterapia principales usados para el cncer de rin son las citosinas (protenas que activan el sistema inmunolgico).

Diagnstico diferencial.
Quiste hemorrgico renal Absceso renal Carcinoma de clulas transicionales

Cncer de Hgado

Anatoma

Ubicado en el hipocondrio derecho debajo del diafragma y al lado del estomago

El hgado se divide en 2 lbulos derecho y izquierdo

Tambin se divide en segmentos enumerados del 1 al 8

Hgado
Funcin produccin de bilis, que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el ID durante la digestin. Vescula Su funcin es la acumulacin de bilis, que libera al duodeno a travs de la va biliar.

Hgado
Sistema porta heptico. La sangre rica en nutrientes proveniente del ID es conducida por los vasos del sistema porta heptico, hacia el hgado, el cual limpia la sangre de compuestos extraos y extrae la glucosa para almacenarla en forma de glucgeno.

Hepatocarcinoma
Enfermedad donde las clulas del hgado se hacen anormal, crecen fuera de control y forman un tumor canceroso.

Tumor

Benigno

Maligno

Hemangioma

Adenoma Heptico

Angiosarcoma

Colangiosarcoma

Hepatoblastoma

Carcinoma Hepatocelular

Etiopatologa
Cirrosis (60-90%): debido a hepatitis crnica viral B o C, o alcoholismo. Exposicin prolongada a las aflatoxinas Pldoras para el control de la natalidad Esteroides anablicos Arsnico

Cloruro de vinilo y dixido de torio (Thorotrast)

Carcinognesis
Biolgicos : virus parsitos, bacterias

Qumicos: humo tabaco, alcohol, arsnico, benceno, nitrosaminas, alquilantes.

Fsicos: radiaciones UV, radiaciones ionizantes, asbestos. Las aflatoxinas pueden daar al gen supresor P53, que normalmente tiene como funcin evitar que las clulas crezcan demasiado.
Adenoma heptico: Se asocia a ingesta de ACO y con menor frecuencia a agentes anabolizantes andrognicos, aunque debe existir cierta predisposicin gentica.

Hormonales: estrgenos, anablicos.

Virus de la hepatitis: Estos virus tienen su propio ADN, que porta las instrucciones sobre cmo infectar a las clulas y producir ms virus.

Epidemiologa
La incidencia de cncer heptico ha ido en aumento en todo el mundo, llegando a registros cercanos a los 700 mil casos en el ao 2008. En Mxico, la mortalidad por cncer heptico aument un 14% entre 2000 y 2006. En ambos pases se detect que el consumo excesivo de alcohol es la principal causante de esta enfermedad en la comunidad hispanoparlantes. En Latinoamrica las cifras de incidencia de este cncer no son mucho ms alentadoras, siendo Per el pas con mayor incidencia de esta enfermedad. En el caso de Chile, segn cifras del Programa Nacional de Cncer, realizado por el Ministerio de Salud en 2004, cuatro de cada 100 hombres y 3,8 de cada 100 mujeres fallecen por cncer de hgado.

Incidencia cncer de hgado en Chile

Etapificacin
El American Joint Committe on Cancer (A.J.C.C.) ha formulado etapas T.N.M. para el cncer heptico de la siguiente forma:

Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. T1: Tumor solitario de cualquier tamao, sin invasin vascular. T2: Tumor solitario de cualquier tamao con invasin vascular, o ms de un tumor sin que ninguno mida ms de 5 cm. T3: A) Muchos tu de los cuales al menos uno mide ms de 5 cm. B) por lo menos un tu que ha crecido a la rama principal de las venas hepticas y la vena porta. El tu ha invadido un rgano adyacente adems de la vescula biliar o est invadiendo el peritoneo.

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis o ganglios linfticos regionales.
Metstasis distante (M)

T4:

MX: No puede evaluarse la presencia de metstasis distante. M0: No hay metstasis distante. M1: Metstasis distante.

American Joint Committee on Cancer

.

Diagnostico
Sntomas: Una masa dura en el costado derecho justo debajo de la cavidad torcica. Malestar en la parte superior del abdomen del lado derecho. Dolor alrededor del omplato derecho. Ictericia (color amarillento de la piel y la parte blanca de los ojos). Cansancio inusual. Nuseas.

Prdida del apetito.

Prueba srica de marcadores tumorales: procedimiento mediante el cual se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas a la misma por los rganos, tejidos o clulas tumorales del cuerpo. Un aumento en la concentracin de alfafetoprotena (AFP) en la sangre puede ser un signo de cncer del hgado. Solo se encuentra alta durante el desarrollo del feto.

Ecografa
Procedimiento por el cual se rebotan ondas sonoras de alta energa en tejidos u rganos internos y se crean ecos. Tcnica operador-dependiente: Situaciones especiales atrofia heptica, esteatosis, lesiones isoecognicas, subdiafragmticas. nica tcnica en tumores avanzados Mejora con potenciadores de seal (contrastes)

Sens. >5 cm 75 % Esp.:93 % VPP:14 % ND: 4,6 % 3-5 cm 50 % 2-3 cm 20 % 1-2 cm 13 %

Este estudio puede mostrar masas que estn creciendo en el hgado, las cuales pueden someterse a pruebas para determinar si son cancerosas, si es necesario.

TAC
Procedimiento mediante el cual se toma una serie de imgenes detalladas de reas internas del cuerpo, desde ngulos diferentes. Helicoidal, multicorte, estudios dinmicos, angio-TC. 4 fases: arterial precoz, parenquimatosa, venosaportal precoz y tarda.

Sensibilidad Especificidad

50 % (37-94 %) 79 %

Resonancia Magntica
Procedimiento para el que se utiliza un imn, ondas de radio y una computadora para crear imgenes detalladas de reas internas del cuerpo. Secuencias rpidas, estudios hemodinmicos, adquisicin multifsica, Angio-RM Contrastes: Gadolinio Sens. > 3 cm 100 %

> 1 cm
< 1 cm Global

52 %
4% 55-93 %

T1 hipointensa T2 hiperintensa

Laparoscopia
El laparoscopio, es un instrumento pequeo en forma de tubo con una luz en un extremo. Se hace una incisin pequea en el abdomen para poder insertar el laparoscopio. El mdico podr remover una porcin pequea de tejido durante la laparoscopia. Un patlogo examina entonces el tejido bajo el microscopio para ver si hay clulas cancerosas presentes.

Tratamiento
Al crear su plan de tratamiento, se deben considerar factores importantes que incluyen la etapa (extensin) del cncer y la salud del resto del hgado, edad del paciente y estado de salud. Ciruga (hepatectoma parcial o trasplante heptico). Terapia dirigida. Quimioterapia.

Radioterapia

Hepatectoma Parcial

Se intenta si todo el tumor puede ser removido dejando suficiente hgado saludable.

Ciruga

Trasplante de hgado

Los trasplantes de hgado se reservan para los pacientes con tumores pequeos (< 5 cm dimetro 2 o 3 tumores que miden < 3cm) que no han invadido los vasos sanguneos adyacentes

Quimioterapia (dexorrubicina)

Radioterapia

Sistmica

Regional (infusin arteria heptica)

No es muy utilizado en Ca. de Hgado. Limitado por la sensibilidad de las celular normales.

Va oral o inyectable a la vena. Alcanza el torrente sanguneo y alcanza todas las reas del cuerpo.

Minimiza efectos secundarios en otros rganos y permite altas dosis .

Diagnostico Diferencial
Carcinoma Hepatocelular
Colangiocarcinoma
Tumor perifrico que habitualmente obstruye los conductos biliares

Hiperplasia nodular focal (HNF)

Masa hipervascular homognea con una cicatriz central

Metstasis
Pueden demostrar las mismas caractersticas que el CHC, menos tendencia a invadir la vena porta.