TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
OBIECTIVE Recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal Tratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizat Familiarizarea cu procedeele de diagnostic n traumatismele abdominale - laborator - radiografii simple - ecografie - lavaj peritoneal - CT - radiografii cu contrast

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INCIDEN I MORTALITATE

Incidena: - accidente de motociclet - cdere de la nlime - rzboiul din Vietnam Mortalitatea: - traumatisme abdominale nchise - plgi mpucate - plgi nepate

7-20% 5-15% 7-14% 4-30% 5-15 % 1-2%

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EFECTELE INTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRA MORTALITII
Ore pana la instituirea tratamentului Primul razboi mondial Al II-lea razboi mondial 8 12 Razboiul din Coreea Razboiul din Vietnam 24 1-4 3.3 2.4 1.8 21.0 12.0 4.5 12 18 Mortalitate in % Mortalitatea in % asociata cu plagi abdominale 53.5

8.5

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
DIAGNOSTIC I TRATAMENT PRIORITI
n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu abdominal n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominale oculte n al aselea rnd: reevaluare frecvent

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN Laparotomia de urgen este indicat n: - Hipotensiune/oc cu: - leziune penetrant i hemoragie exteriorizat - lavaj peritoneal pozitiv - deteriorarea progresiv a strii pacientului - distensie abdominal rapid

Trus de lavaj peritoneal

Traumatism abdominal nchis Ruptur de splin

Traumatism abdominal nchis Hematom subcapsular splenic rupt

Traumatism abdominal nchis Aspect postsplenectomie

Traumatism abdominal nchis Leziune de pancreas

Traumatism abdominal nchis Aspect dup pancreatectomie distal

Traumatism abdominal nchis Leziune de intestin subire

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT

SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN Laparotomia de urgen este indicat pentru: - Plgi mpucate - Corp strin implantat profund - Evisceraii - Semne de iritaie peritoneal - Snge n rect - Snge n stomac (tub ng)

Plag mpucat abdominal Orificiu de intrare

Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

Leziune hepatic prin mpucare Orificiu de intrare

Leziune hepatic prin mpucare Orificiu de ieire

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de intestin subire prin mpucare

Leziune de intestin subire prin mpucare

Plag abdominal cu evisceraie

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELE EXAMINRII SECUNDARE
Radiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal: - nivele aerice intra- sau retroperitoneal - semne de ocluzie intestinal - semne de ruptur de diafragm Amilazele serice ridicate Ecografie abdominal i examinare cu substan de contrast CT evideniaz o leziune operabil Extravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinar Angiografia arat o leziune arterial

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE APARIIEI Mecanismul leziunii Ora la care s-a produs Leziuni asociate Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente Consum de droguri sau alcool Medicaia curent/alergii

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare - inspecia - auscultaia - percuia - palparea

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC Inspecia evideniaz: - Abraziuni/dilacerri - pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente - Distensie - poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal - Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare - Mase abdominale palpabile Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Auscultaia: - se examineaz cele 4 cadrane - absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie - zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal - anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric - murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Percuia: - de verificat cele patru cadrane - timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal - matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal - sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la palpare

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Palparea: - examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii - diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominal real - se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru moment acesta nu poate fi ntors) - examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)
Examinarea organelor genitale - Foarte important de efectuat la toi pacienii - Inspecia - snge la nivelul meatului uretral - hematoame perineale sau scrotale - Palparea - pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile - Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac se suspecteaz o leziune de mucoas - Sngerarea vaginal masiv poate necesita meaj urgent

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Tueul rectal - Important de efectuat la majoritatea pacienilor - Se verific: - tonusul sfincterian - sensibilitatea / mas palpabil - poziia prostatei (poziia nalt semnific ruptur de uretr) - scaun - testul cu guaiac - Se efectueaz naintea introducerii sondei vezicale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL NECESARUL INIIAL DE RADIOGRAFII

Bazin AP - se efectueaz de rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiului Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral - dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal - uneori necesar pentru verificarea poziiei sondei nasogastrice Coloana vertebral lombar AP i lateral

TRAUMATISMUL ABDOMINAL ANALIZE DE LABORATOR

Grup sangvin - trebuie solicitat imediat - se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi evidente de snge Hemoleucograma Test de sarcin din urin sau ser Amilazele serice Sumar de urin Alcoolemia Teste toxicologice Teste funcionale hepatice Electrolii, uree, creatinin, glicemie Nivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin) Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR
Hemoleucograma se solicit la toate cazurile grave - leucocitoza apare datorit: - stressului - fracturilor - leziunilor de ficat sau splin - infeciilor concomitente - btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s nu prezinte leucocitoz - hematocritul poate fi normal iniial, chiar n prezena unei hemoragii acute

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR Amilazele serice - pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice - pot fi crescute n cazul traumatismelor glandelor salivare - nivelul crescut nu se coreleaz cu severitatea leziunii Sumarul de urin - sticksuri pentru hemoglobinurie au o acuratee la fel de mare ca i un examen microscopic pentru hematurie - poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale tractului uro-genital

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR

Transaminazele - SGPT si SGOT crescute n leziunile hepatice

- SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare - nu sunt importante n majoritatea traumatismelor

Glicemia

- se solicit urgent la pacienii cu starea de contien alterat (pentru a exclude hipoglicemia) - de obicei nu sunt necesare, cu excepia pacienilor cunoscui cu insuficien renal sau la cei aflai sub tratament diuretic

Electrolii / uree /creatinin

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV 20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot s nu prezinte, iniial, nici un semn clinic - examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscular pot fi absente, reduse sau mascate): - traumatisme craniene / alterarea strii de contien - intoxicaie etanolic - intoxicaii medicamentoase - retardare mintal - pacient necooperant - leziuni de maduva spinrii

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
Algoritm diagnostic: 1.Examinare primar 2.Examinare secundar 3.Examinri radiologice 4.Diagnostic de etap 5.Examinare ecografic focalizat pe colecii FAST 6.DPL 7.CT scan examinare cu substan de contrast 8.Laparoscopie diagnostic 9.Decizie terapeutic (intervenie chirurgical de urgen, observaie i reevaluare)

TRAUMATISM ABDOMINAL EXAMINARE ECOGRAFIC - FAST

Indicaiile examinrii: 1.Screening n traumatismul abdominal 2.Pacienta hipotensiv cu dureri abdominale 3.Pacientul hipotensiv cu traum toracic

TRAUMATISM ABDOMINAL EXAMINARE FAST

Scopul examinrii Detectarea coleciilor la nivelul: 1.Peritoneului 2.Pericardului 3.Pleurei

TRAUMATISM ABDOMINAL EXAMINARE FAST

Tehnica de examinare pentru coleciile peritoneale: - Spaiul Morison

TRAUMATISM ABDOMINAL EXAMINARE FAST

Tehnica de examinare pentru coleciile peritoneale: - Spaiul perisplenic

TRAUMATISM ABDOMINAL EXAMINARE FAST

Tehnica de examinare pentru coleciile peritoneale: - Spaiul Douglas

TRAUMATISM ABDOMINAL EXAMINARE FAST

Tehnica de examinare pentru coleciile pericardice:

TRAUMATISM ABDOMINAL EXAMINARE FAST

Credibilitate examinare: 1.Pozitiv certific hemoperitoneul 2.Negativ nu exclude leziunile abdominale posttraumatice 3.Preexistena ascitei examinare FAST neconcludent necesit DPL

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastric i sonda vezical introduse n prealabil) Traumatism nchis - Pacient instabil - posibil hemoragie intern - Suspiciune de ruptur de diafragm - Pacient stabil cu examen clinic neconcludent Traumatism penetrant - Pacient stabil - plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale - plag njunghiat sau mpucat toracic submamelonar - plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL Laparotomia este obligatorie la: - Plgile mpucate - Evisceraii - Semne peritoneale prezente - Pneumoperitoneu Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare - Tehnica lavajului peritoneal deschis este totui posibil Sarcina avansat - Accesul supraombilical este totui posibil

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEAL Sonda nasogastric sub aspiraie Sonda vezical Examinare abdominal complet Radiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la pacienii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea peritoneal)

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT NCHIS

Dezinfecie cu iod Anestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical) Incizie Introducei cateterul cu trocar orientat spre pelvis Se avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneu Se introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe loc Se retrage trocarul Se aspir cu o sering pe cateter Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS

Dezinfecie cu iod i anestezie local Incizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm Se penseaz i se ndeprteaz marginile plgii Se identific, se ridic i se incizeaz peritoneul Se ridic peritoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvis Se aspir cu o sering Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEAL
Dac sngele reflueaz puternic n sering oprii manevra, retragei cateterul i trimitei imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomie Dac aspiraia este negativ: - Introducei un litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii) - Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacientului pentru recuperarea lichidului - Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele) - Retragei cateterul i suturai pielea

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV
Laparotomia se indic dac: - Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal nchis) - Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic penetrant) - Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3 - Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil - Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastric sau sonda vezical - Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?
Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redus pentru identificarea surselor de hemoragie intern LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinri CT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase (splin, ficat) CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP n cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastric sau IV) CT-ul poate detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastrointestinal sau leziuni uro-genitale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?
Avantaje Dezavantaje

CT

Identifica leziunile de organ, retroperitoneale,genit o-urinare

O metoda mai inceata, mobilizarea pacientului, necesita subst de contrast pe cale ng sau IV Nu identifica sediul anatomic al singerarii, poate influenta eventuale examinari ulterioare, este invaziva

LP

Mai rapida, Mai ieftina?

Traumatism abdominal nchis Leziune hepatic intraparenchimatoas

Traumatism abdominal nchis Leziune de lob drept hepatic

Traumatism abdominal nchis Leziune de splin

Traumatism abdominal nchis Leziune de splin

Traumatism abdominal nchis Leziune de pancreas

Traumatism abdominal nchis Leziune de pancreas

Traumatism abdominal nchis Leziune pancreatic

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ dac: pacientul este stabil hemodinamic vrsta < 50 ani este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv exist snge i sal de operaie disponibile n orice moment se efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
ALTE METODE DIAGNOSTICE
Dac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va trece la: - Examinarea cu gastrografin a tractului gastrointestinal superior

- suspiciune de perforaie intestinal

- suspiciune de ruptur de diafragm - posibil hematom duodenal

- Pielografie IV
- suspiciune de leziune de tract uro-genital - nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale

- Angiografia
- posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de bazin

Rinichiul drept Extravazarea substanei de contrast

Rinichiul drept Defect de umplere pol superior

Rinichiul stng Sistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un cheag de snge

Lipsa vascularizaiei rinichiului stng

Angiogram Lipsa vascularizaiei rinichiului stng

Leziune renal

Leziune renal

Leziune renal

Leziune renal prin mpucare Orificiu de intrare

Leziune renal prin mpucare Orificiu de ieire

Explozie de rinichi Angiogram

Explozie de rinichi Pies pentru examen morfopatologic

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE

Permite decompresia stomacului Reduce riscul de aspiraie Indeprteaz toxinele din stomac Poate evidenia o hemoragie digestiv superioar Necesar introducerea naintea unui lavaj peritoneal Contraindicat n fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cu coagulopatii (poate fi introdus pe cale oral)

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBAR

Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileus Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene Prezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unui consult neurochirurgical de urgen Pstrai coloana vertebral imobilizat

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBAR

Indicaiile de examinare CT de coloan, dup efectuarea examinrilor radiologice simple: - deficit neurologic - fractura elementelor vertebrale posterioare - fractura de corp vertebral, alta dect angulaia simpl anterioar (de obicei stabil mecanic) - linie de fractur posibil dar incert (ca n cazul unor malformatii congenitale sau postchirurgicale de coloan severe - suspiciunea de fractur patologic

FRACTUR DE COLOAN VERTEBRAL T7-T8 CU COMPRESIE MEDULAR

FRACTUR LUXAIE T12

FRACTUR COMPLEX DE COLOAN VERTEBRAL LOMBAR

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONSIDERAII FINALE
Antibiotice - n orice traumatism penetrant - Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporine de generaia a III-a (Cefoxitin, etc.) - Indicate n orice posibil leziune intestinal - A se administra ct mai precoce posibil ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dac au trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizare Tratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este complet Se va aduce la cunotina pacientului i a aparintorilor acestuia necesitatea interveniei chirurgicale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SUMAR
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragie Incepei reanimarea Completai examenul abdominal cu evaluarea secundar Decidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar efectuarea uneia n urgen Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice Reevaluai frecvent pacientul Decidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de traum