UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA

PSIQUIATRA
- FAJARDO JCOME LEX DAVID

6TO SEMESTRE

HCAM

Enfermedad Bipolar
Anteriormente esta afeccin se denominaba enfermedad manacodepresiva. El nombre Bipolar alude a que la persona puede oscilar entre dos polos: la exaltacin eufrica y la tristeza patolgica, osea, cambios intensos del nimo.

Episodio de mana
La mana se caracteriza porque la persona se siente con una confianza y nimo exagerado, como si fuese dueo del mundo, existe hiperactividad con realizacin de muchas actividades; duerme menos o muy poco, sin cansarse, aparece infatigable, tambin irritabilidad y a veces, beligerancia; habla mucho y muy rpido; pueden aparecer ideas de grandeza, creyendo tener relaciones con personas muy importantes. Puede sufrir fallas del juicio y efectuar compras y regalos poco apropiados, adems de cometer impertinencias o actos muy inadecuados o peligrosos.

1.-ETIOLOGIA
No se conocen bien las causas pero los estudios sugieren que: Como el trastorno bipolar tiende a aparecer en determinadas familias, los factores genticos tienen ms importancia que la educacin. Puede que haya un trastorno fsico en los sistemas cerebrales que controlan el estado de nimo esto explica que a menudo el trastorno bipolar pueda controlarse con medicacin.

Acontecimientos estresantes o enfermedades fsicas pueden precipitar cambios en el estado de nimo.

2.-EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia en la poblacin general alcanza el 4.4% si se incluyen las formas ms leves y puede llegar hasta el 6.5% si se incluyen las formas atpicas.

- Uno de cada 100 adultos tiene trastorno bipolar en algn momento de su vida.
- Generalmente empieza durante o despus de la adolescencia. - Es raro que empiece despus de los 40 aos de edad. Afecta por igual a hombres y mujeres. La edad de comienzo se sita en torno a los 21 aos como media, considerando que el estrato de edad ms frecuente es el de los 14 a 19 aos, seguido del de los 20 a 24 aos. Por tanto, el primer episodio ocurre en una edad relativamente joven.

3.-PSICOPATOLOGIA
Se ha propuesto que los sntomas afectivos y psicticos del trastorno bipolar son consecuencia de una disfuncin de la red pre frontal-subcortical que interacciona con una red lmbica; tambin han identificado una disminucin del volumen del cerebro en conjunto y un aumento del volumen ventricular, al igual que una disminucin del volumen del lbulo pre frontal y un aumento del volumen del ncleo plido.

Tambin puede que exista un desequilibrio entre aminocidos excitadores, fundamentalmente glutamatos, y los inhibidores, principalmente el cido aminobutrico y la disfuncin de las bombas de cationes como las bombas de sodio y calcio ...

PSICOPATOLOGIA
Los cambios que se producen en el trastorno bipolar maniaco-depresivo son: Bajadas o depresiones : Sentimientos de depresin intensa y desesperanza.

Subidas o manas:

Sentimientos de felicidad extrema y desesperanza.

Mixtos :

Por ejemplo, sentirse deprimido y al mismo tiempo tener la inquietud y el exceso de actividad de una fase manaca.

4.-SINDROMOLOGIA
Sensopercepciones: alucinaciones auditivas y visuales, excitacin psicomotriz Atencin: hiperprosexia Lenguaje: taquilalia (verborrea) Inteligencia: no presenta cambios considerables Conciencia: vigilancia excesiva Orientacin: no presenta cambios considerables Memoria: hipermnesia. Pensamiento: aceleracin del curso del pensamiento con fuga de ideas. (Taquipsiquia) Afectividad: hipertmia placentera, labilidad afectiva Voluntad: hiperbulia Alimentacin: tendencia a comer apresuradamente. Sueo: insomnio y menor necesidad de dormir Sexo: promiscuidad sexual, aumento del libido sexual. Motilidad: exaltacin e hiperactividad

5.-LABORATORIO Y GABINETE
Aunque no existen exmenes biolgicos que confirmen el trastorno bipolar, se llevan a cabo otros para excluir otras enfermedades que se suelen presentar con sntomas psiquitricos . Tales pruebas a realizar pueden ser el anlisis de sangre, TSH para excluir hipotiroidismo o hipertiroidismo, electrolitos bsicos y calcio srico para excluir alteraciones del metabolismo, un hemograma que incluya una VSG, para excluir una infeccin por sfilis o HIV; dos pruebas que se suelen encargar habitualmente son la eeg para excluir la epilepsia y una tomografa axial computarizada de cabeza para excluir lesiones cerebrales ..

6.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

7.-TRATAMIENTO
GENERICO Y NOMBRES COMERCIALES EN EL PAIS

- Carbonato de litio (una respuesta de un 80% para las manas clsicas)

- Nombres comerciales: CEGLUTION 300. - PRESENTACION: comprimidos

- DOSIS:
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas fraccionadas (carbonato de litio 200 mg/3 veces al da) que se van aumentando a lo largo de 7 a 10 das, hasta alcanzar un nivel srico de 0,5 a 1,2 meq/l (rango teraputico). . Dosis habitual 400 mg. . Dosis media de 800-1.200 mg/ da. . Se recomienda valorar el nivel plasmtico de litio cada cambio de dosis.

- VIAS: oral

- FRECUENCIAS: cada 8 horas (3 tomas)

- INTERACCIONES: Diurticos AINE Carbamazepina IECA ARA-II Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina Antipsicoticos Diltiazem Metronidazol

7.-EFECTOS SECUNDARIOS
La ocurrencia y la severidad de los efectos secundarios estn generalmente relacionadas con las concentraciones sricas del litio, y a la sensibilidad del paciente. - Reacciones leves: (niveles sricos de 1.5 a 2.0 meq/lt.). - Moderadas: (niveles sricos sobre 2.0 meq/lt.). - Severas: (niveles sricos 3.0 meq/lt.). Estos efectos descienden con el tratamiento continuado o una reduccin temporal de dosis. Si persisten, la terapia de litio puede suspenderse

Concentraciones sricas teraputicas (0.4 a 1 mEq/lt.): - Frecuentes: polidipsia, poliuria, temblor fino, gastritis y edema. - Ocasionales: Acn, exacerbacin de psoriasis, diarrea leve, aumento de peso, edema de tobillos o muecas, cefalea, vrtigo, hiperparatiroidismo con hipercalcemia, leucocitosis debilidad muscular, somnolencia, letargo, nuseas transitorias, hipermagnesemia, arritmia cardiaca con cambios en el ECG. Concentraciones sricas txicas (por encima de 1.5 mEq/lt.): Confusin, vmito, ataxia, disartria. Sntomas extrapiramidales, incontinencia, ansiedad, confusin, estupor, tinnitus, alteraciones de la cognicin, acufenos, visin borrosa, nistagmo, reacciones extrapiramidales, convulsiones, psicosis toxica y coma.

8.-MANEJO DE TOXICOLOGIA
- Realizar ABCD. Administrar oxgeno suplementario. - Si ocurren, tratar coma, convulsiones (benzodiazepinas) e hipertermia. - Monitoreo electrocardiogrfico continuo. - En pacientes deshidratados infundir durante 4 horas por va intravenosa 20 mL/kg de solucin salina normal. Una vez el dficit de lquidos ha sido resuelto, continuar con soluciones hipotnicas (solucin salina 0.45%) para evitar la hipernatremia asociada a altas cargas de sodio usual en pacientes con diabetes inspida nefrognica inducida por litio. En caso de presentarse esta ltima, puede emplearse amilorida a dosis usuales, debido a que no causa hipokalemia, tiene bajo riesgo de deplecin de volumen y reduce la captacin celular de litio por bloqueo del transportador conocido como canal de sodio sensible a amilorida.

- En intoxicacin aguda, realizar lavado gstrico.En caso de observarse tabletas en los rayos de abdomen, o en caso de historia de ingesta de formas de liberacin prolongada se debe administrar polietilenglicol. - No hay antdotos especficos, ni se administra carbn activado. Se debe evitar la administracin de IECAS, AINES y diurticos tiazdicos, debido a que reducen la eliminacin renal del litio y empeoran la intoxicacin debido a alteraciones del sodio. Si la funcin renal est normal, corregir hipokalemia segn dficit.

9.-NIVEL TOXICO:
. Leve a Moderado: 1,5 a 2,5 mEq/L . Severo: 2,5 a 3 mEq/L

10.-NIVEL LETAL: niveles mayores a 3 a 4 mEq/L pueden ser fatal,

especialmente en pacientes en terapia crnica con Litio.

11.-NIVEL TERAPEUTICO: nivel srico de 0,5 a 1,2 mEq/l

12.-ABSORCION: ENTERAL, PARENTERAL, INHALATORIA:

ENTERAL

13.-DISTRIBUCION:
No se une a protenas plasmticas. Se distribuye inicialmente en el lquido extracelular. Posteriormente, y de forma gradual, se acumula en diferentes tejidos en proporcin variable. Alcanza elevadas concentraciones en SNC, en hueso, tiroides y cerebro. 14.-NIVELES: 0,7-0,9 l/kg 15.-BIOTRASFORMACION: No se metaboliza.

16.-ELIMINACION:
Es eliminado mayoritariamente con la orina (90 %) y en muy pequea cantidad con las heces. El 80% de la cantidad filtrada se reabsorbe a nivel del tbulo proximal. En su reabsorcin tubular compite con el sodio, por lo que una sobrecarga con este ion favorecer la excrecin de litio. Por el contrario, la eliminacin o deplecin de sodio provocar una retencin de litio clnicamente trascendente.

17.- LOCUS DE ACCION: Efecto sobre el ritmo circadiano Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueno- vigilia, temperatura corporal, secrecin de cortisol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos. Efecto sobre la neurotransmisin

SISTEMA COLINERGICO: Segn algunos autores, existe un incremento en la concentracin, en la sntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el cerebro. SISTEMA CATECOLAMINERGICO: Disminuye la concentracin, almacenamiento y liberacin de dopamina y noradrenalina en el SNC. SISTEMA SEROTONINERGICO: Inicialmente se produce un incremento de la captacin del triptofano en las sinapsis. Luego, aumenta la sntesis de serotonina.

Efecto Neuroendocrinos El litio disminuye los niveles de testoterona. Este efecto se ha relacionado con su accin antiagresiva. Acta, adems, al nivel de las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles sricos, y de la glndula pineal, produciendo una hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de melatonina. Efectos Posinpticos

El litio inhibe a la adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la sntesis de AMP cclico (segundo mensajero), alterando as la cadena de neurotransmisin. El litio, asimismo, inhibe a la enzima inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza los fosfatidil-inositoles y disminuye la formacin de inositol libre, necesario para la continuacin del ciclo.

18.- REPRODUCCION Y EMBARAZO

Atraviesa la placenta con facilidad y alcanza en sangre fetal concentraciones similares a la materna. Se ha asociado a malformaciones cardiacas y del SNC y otros efectos en el neonato.

18.- MUTAGENICIDAD: No se conoce de manera bien establecida si el litio es mutagnico o carcinognico.

20.- TERATOGENICIDAD: Atraviesa con facilidad, aunque lentamente, las barreras hematoenceflica y placentaria, por lo que hay que considerar posibles riesgos teratognicos 21.- LACTANCIA Se excreta en la leche materna. Debe evitarse la lactancia por el riesgo de toxicidad.

22.- SNC Y ORG DE LOS SENTIDOS

Al inicio del tratamiento son muy frecuentes la somnolencia, vrtigo, debilidad e hiperirritabilidad muscular, generalmente transitorios. Destaca el temblor fino de manos, que si se extiende a otras partes del cuerpo puede ser signo de toxicidad. Tambin cefalea, confusin, signos extrapiramidales y convulsiones. Se han descrito casos de pseudotumor cerebral (con aumento de la presin intracraneal y papiledema). 23.- DIGESTIVO Frecuentemente nuseas, diarrea y dolor abdominal al comienzo del tratamiento. 24.- GENITOURINARIO Reduce la accin de la hormona antidiurtica, lo que puede provocar una diabetes inspida nefrognica (poliuria y polidipsia) y desembocar en deshidratacin y una mayor toxicidad. Se han descrito casos de lesin del tbulo renal y sndrome nefrtico.

25.- CARDIOVASCULAR Bloqueo AV, frecuente pero generalmente benigno y que no requiere tratamiento. Tambin edema, hipotensin.
26.- PIEL Y FANERAS Raramente erupcin acneiforme 27.- HEMATOLOGICAS Muy frecuentemente leucocitosis reversible 28.- ENDOCRINOLOGICAS Se ha descrito bocio e hipotiroidismo en tratamientos prolongados, que es reversible al retirar el medicamento. Raramente hipercalcemia por hiperparatiroidismo, hiperglucemia transitoria. 29.- CARCINOGENICIDAD No se conoce de manera bien establecida si el litio es mutagnico o carcinognico.

30.- TOXICIDAD AGUDA

Esta intoxicacin suele ser menos riesgosa y los pacientes usualmente presentan slo sntomas leves independientes de las concentraciones sricas de Litio. Los pacientes con una sobredosis aguda desarrollan sntomas gastrointestinales y pueden tolerar niveles ms elevados de Litio sin desarrollar efectos neurolgicos. Intoxicacin aguda sub-crnica: pacientes que estn bajo tratamiento con Litio e ingieren en forma aguda una sobredosis del medicamento. En este tipo de intoxicacin las concentraciones sricas sobre 3 a 4 mEq/L son usualmente asociadas a sntomas severos. 31.- TOXICIDAD CRONICA Ocurre en pacientes bajo tratamiento con carbonato de Litio. Estos pacientes desarrollan toxicidad progresiva secundaria a un incremento de la dosis, disminucin de la eliminacin renal del Litio o administracin de otras drogas. La severidad de los sntomas usualmente se correlaciona con las concentraciones sricas y los sntomas pueden presentarse con niveles tan bajos como 1,5 mEq/L. .

32.- TRATAMIENTO INTOXICACION AGUDA

El tratamiento de una sobredosis aguda de litio comienza con la evacuacin gstrica. El carbonato de litio es una sal de litio poco soluble que puede formar bezoares, la irrigacin intestinal total con una solucin de lavado de polietilenglicol-electrolitos ha demostrado reducir la absorcin de un preparado de litio de liberacin lenta. 33.- SIGNOS DE SOBREDOSIS Los primeros sntomas son nuseas, temblor y debilidad, que pueden agravarse con confusin, disartria, visin borrosa e hiperrreflexia. En casos graves (ms de 2 mEq/L) existe riesgo de convulsiones, fallo circulatorio, coma y muerte. 34.- ESTABILIZACION DEL PACIENTE Es necesaria la fluido-terapia para evitar la deshidratacin y un tratamiento de soporte de la funcin renal. Mantener una adecuada eliminacin urinaria para realzar el clearence de Litio. .

35.- TRATAMIENTO EVACUADOR Es til el lavado gstrico o la induccin de emesis.

36.- TRATAMIENTO ELIMINADOR La hemodilisis est indicada para intoxicaciones moderadas y severas. 37.-TRATAMIENTO NEUTRALIZACION: No se dispone de tratamiento neutralizador 38.-TRATAMIENTO ANTIDOTICO: No existe antdoto especfico 39.- TRATAMIENTO INTOXICION CRONICA Se debe administrar suero fisiologico intravenoso o solucin salina al 0.45% para mantener una diuresis normal y corregir la deshidratacin y la depleccin de sodio. La hemodilisis es el tratamiento de eleccin, se debe realizar hemodilisis cuando el nivel srico pico (por lo menos seis horas despues de la ingestin) es mayor de 3.5 mEq/L o cuando supera los 2.5 mEq/L con sntomas en un paciente con sobredosis crnica. .

40.- ALTERACIONES LABORATORIO Y GABINETE

Niveles plasmticos de Litio. ELP (especialmente Sodio), Creatinina y Sedimento de Orina. Monitorizacin signos vitales y ECG.

41.- PSICOTERAPIA
Con las pruebas actualmente disponibles puede afirmarse que para dar una respuesta adecuada a los pacientes con trastorno bipolar es necesario un tratamiento psicosocial complementario al abordaje farmacolgico. Tal recomendacin se fundamenta en el curso crnico del trastorno bipolar y en que la eficacia del tratamiento farmacolgico, en cuanto a disminuir la gravedad del trastorno y mejorar la calidad de vida de los pacientes, depende en gran parte de la colaboracin y participacin de stos en el tratamiento. .

A pesar del amplio consenso en cuanto a la recomendacin del tratamiento psicosocial complementario, no hay tantos estudios de calidad que lo avalen. La psicoeducacin, la terapia cognitivo conductual (TCC), la terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT) y la terapia familiar (TF) son los enfoques que cuentan con alguna prueba emprica favorable como tratamientos complementarios al abordaje farmacolgico. Pero atendiendo exclusivamente a la mejora en los sntomas y a las recadas, ningn tratamiento psicolgico cumple criterios para ser considerado eficaz . Los tratamientos psicosociales se proponen como complemento al tratamiento farmacolgico y con metas diferentes a la curacin del paciente bipolar:
.

 Resaltar la importancia de su participacin activa en el tratamiento con comportamientos que ayudan a disminuir la probabilidad de una recada (hbitos de sueo y evitar el uso de sustancias nocivas para la salud). Informar sobre la naturaleza y curso del trastorno bipolar, beneficios potenciales y efectos adversos del tratamiento farmacolgico. Incrementar la adherencia a la medicacin. Ensear a los pacientes a reconocer los sntomas prodrmicos de las crisis. Retrasar las recadas. Disminuir las hospitalizaciones. Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral. Aumentar la calidad de vida.

Entre los procedimientos psicoteraputicos que se han utilizado, el que cuenta con ms y mejores pruebas a su favor es la psicoeducacin, con buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicacin e identificar los sntomas prodrmicos de la mana, para que acudan antes en demanda de tratamiento.

Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevencin, el retraso o, incluso, la evitacin de la recada, disminuyendo el nmero de crisis y alargando el periodo entre ellas lo que, a su vez, mejora el funcionamiento socio laboral. Los tratamientos centrados en la familia cuentan con algn ensayo clnico aleatorizado que avala su eficacia, proporcionando una buena prevencin de recadas para la fase depresiva, no tanto para la fase manaca.

8.- PRONOSTICO: Por ltimo, diferentes estudios han visto que el pronstico del trastorno bipolar es peor cuando hay un mayor nmero de episodios. La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias tambin empeora el pronstico. Asimismo, los estados mixtos tienen un peor pronstico. Por ltimo, el tratamiento errtico, la dosificacin inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolucin.

Bibliografa:
1.- http://www.psiquiatriachile.cl/que-es-la-enfermedad-bipolar.html 2.- http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_bipolar#Etiolog.C3.ADa 3.- http://www.sepsiq.org/file/Royal/TRASTORNO%20BIPOLAR.pdf 4.- http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S1134-5934(11)00006-6.pdf 5.- http://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastorno-bipolar/#top 6.- http://www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/litio/ 7.http://dssa.media.vcb.com.co/dssa.gov.co/documentos/ProtocolosManejodeIntoxica dosVersionabreviada2011.pdf 8.- http://www.eutimia.com/psicofarmacos/anticiclicos/litio.htm 9.- http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021271992006000900010&script=sci_arttext

GRACIAS