Cncer de Colorrectal

MIP Deborah P. Salinas Garza HGZ No 67 IMSS - UDEM

Cncer de colorrectal (CCR)

El CR es un crecimiento neoplsico que surge a partir del epitelio de la pared intestinal (adenocarcinoma), casi en su totalidad precedido por la presencia de un plipo adenomatoso (neoplsico).

Para el ao 2010

EPIDEMIOLOGIA
Es el cncer mas comn del tubo digestivo Es el cuarto lugar en las neoplasias generales (9-10%) Tercer lugar en frecuencia en EUA Segundo lugar en mortalidad en los EUA En EUA se encontraron 106,100 Ca de colon y 40,870 rectales. La mortalidad fue de 49,200 (30% aprox) Su incidencia aumenta exponencialmente al pasar los 50 aos, la tasa de mortalidad se duplica a los 60 aos Frecuencia igual en ambos sexos En Mxico es el 25% de los tumores gastrointestinales

Abeloff, M. (2008). Abeloffs Clinical Oncology. 4th ed. Editorial: Churchill livingston. Philadelphia, EUA.

Factores de riesgo

Edad, sexo, raza*

Dieta (bajo consumo de fibra vegetal, consumo de carnes rojas, alcohol)

El riesgo en la poblacin general es de aproximadamente el 6%.

Hipercolesterolemia Obesidad, sedentarismo Enfermedad inflamatoria intestinal (>8 aos con CUCI) Antecedentes de cncer de mama o ginecolgico Factores hereditarios-genticos

Protectores: Calcio, selenio, folatos, carotenoides, vitamina A, D, E

Parientes en primer grado Mutacin en APC Mutaciones en Kras (40%) Mutacin en BRAF (5 a 8%) Mutacin en MMR (Sx Lynch)

CANCER DE COLON Y RECTO

FACTORES

Riesgo

DE RIESGO:

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

30 veces ms Representan del 1% de CCR Incidencia acumulada: 10 aos 2% 20 aos 8% 30 aos 18% Extensin de la afeccin Colonoscopia anual o semestral en colitis extensa de > 8 aos
Cancer J Clin 2001;51:15-36

CANCER DE COLON Y RECTO

FACTORES

Enfermedad de Crohn: 1.5-2 veces Neoplasia maligna previa Displasias

DE RIESGO:

Proliferacin inequvocamente neoplsica esencialmente equivalente a un adenoma Factores genticos Antecedentes familiares (15% de los casos) Cambios genticos Anomalas genticas heredadas (APC) Adquiridas: mutacin gen K-ras amplificacin gen cmyc delecin de alelos cromosomas 5, 8, 17, 18 Sndromes de predisposicin hereditaria

PFA (poliposis familiar adenomatosa) Sd de Lynch o HNPCC (c hereditario sin poliposis)

Cancer J Clin 2001;51:15-36

CANCER DE COLON Y RECTO

FACTORES DE RIESGO

POLIPOS

1. Neoplsicos Adenomas tubulares Adenomas tubolovellosos Adenomas vellosos 2. No neoplsicos. Plipos hiperplsicos. Plipos de la mucosa. Plipos inflamatorios. Plipos hamartomatosos.
Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063

CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES

FACTORES

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

DE RIESGO:

Transmisin autosmica dominante Edad temprana > 100 polipos (adolescencia >1000) Gen APC (5q21) 20% mutaciones in novo Cncer de colon 100% a los 55 aos 0.5% de los CCR estn asociados a PAF Se recomienda proctocolectoma entre los 20 y 40 aos

CANCER DE COLON Y RECTO

FACTORES DE RIESGO:

Sndrome de Gardner Autosomico dominante Menos frecuente que PAF Afeccin intestino delgado y colon Tumor desmoide, lipomas, osteomas y fibromas Otras neoplasias: periampular Sndrome de Turcot: poliposis familiar asociada a tumores SNC Sndrome de Oldfield Quistes sebceos Plipos mltiples Carcinomas extracolnicos

Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063

CANCER DE COLON Y RECTO

Poliposis

Colnica Adenomatosa Atenuada (PCAA) - Menos de 100 adenomas.

- Proximales al ngulo esplnico del colon.

- Escasez de plipos rectales.

Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063

CANCER DE COLON Y RECTO

CANCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPOIDEO

Autosmico dominante 2-10 % de los CCR Criterios de Amsterdam y Bethesda Lynch I (CCR) Lynch II (CCR y otros Fenotipo RER+ Mutaciones de genes cromosoms 2 y 3:

hMSH, hMLH1, hPMS1, hPMS2

Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063

CANCER DE COLON Y RECTO

CRITERIOS DE AMSTERDAM I Al menos tres familiares con cncer colorrectal con los siguientes criterios: a) Un familiar de primer grado en relacin con los otros dos b) Al menos dos generaciones afectadas c) Al menos un cncer colorrectal debe ser diagnosticado antes del los 50 aos d) Excluir a la poliposis adenomatosa familiar e) Verificacin histolgica de los tumores

Br J Surg 2002;89:1357-1369

CANCER DE COLON Y RECTO

CRITERIOS DE AMSTERDAM II Al menos tres familiares con cncer con el sndrome (colon, recto, endometrio, estmago, intestino delgado, urter y pelvis renal): a) Un familiar de primer grado en relacin con los otros dos b) Al menos dos generaciones afectadas c) Al menos uno de los cnceres debe ser diagnosticado antes del los 50 aos
Br J Surg 2002;89:1357-1369

CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES

CRITERIOS DE BETHESDA

- Individuos con cncer en familias que reunn los criterios de Amsterdam - Individuos con dos cnceres relacionados a CCHNP, incluyendo CCR metacrnico y sincrnico o asociado a cncer extracolnico - Individuos con CCR y un familiar de primer grado con CCR y/o cncer asociado a CCHNP y/o ACR; uno de los cnceres diagnosticado antes de los 45 aos, y el adenoma antes de los 40 aos

Ann Int Med 2002;137(7):603-613

CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES

-

CRITERIOS DE BETHESDA Individuos con CCR o cncer endometrial diagnosticado antes de los 45 aos Individuos con CCR derecho con patrn indiferenciado diagnosticado antes de los 45 aos Individuos con CCR de clulas en anillo de sello diagnosticado antes de los 45 aos

- Individuos con adenomas diagnosticados antes de los 40 aos.

Ann Int Med 2002;137(7):603-613

CANCER DE COLON Y RECTO GENERALIDADES

Riesgo

de neoplasia relacionando a CCHNP

Colorrectal Endometrial Gstrico Hepatobiliar Tracto urinario Ovario Int. Delgado Cerebro

78% 30-43% 19% 18% 10% 9% 1% 1%

Br J Surg 2002;89:1357-69

CANCER DE COLON Y RECTO

Poliposis

- Autosmico dominante. - Manos de aspecto hiperqueratsico - Hamartomas bucocutneos - Hamartomas gastrointestinales y rganos slidos - Mandbula hipoplsica - Riesgo para ca de tiroides, mama, tero y piel
Maingot Op Abdom, 10a ed. 1129-1239

COWDEN

hamartomatosas

CANCER DE COLON Y RECTO

Poliposis

Bannayan-Riley-Rubalcaba

hamartomatosas

Macrocefalia Lipomatosis Retraso mental Pecas en el pene Poliposis hamartomatosa: excepto en estmago Verse 1908 No potencial maligno Poliposis juvenil mltiple Poliposis juvenil difusa >10%
Maingot Op Abdom, 10a ed. 1129-1239

Poliposis Juvenil

CANCER DE COLON Y RECTO

Poliposis

hamartomatosas

Muir Torre
Adenomas

sebceos Keratoacantomas Cncer: Colorrectal Cumplen los Criterios de Amsterdam Mutacin hMLH1 y hMSH2

Maingot Op Abdom, 10a ed. 1129-1239

CANCER DE COLON Y RECTO

Poliposis

harmartomatosas

Cronkhite-Canada

Polipos juveniles no familiares Alteraciones epidrmicas No degeneracin maligna

Ruvalcaba-Myhre-Smit

Polipos juveniles Microcefalia No degeneracin maligna

Maingot Op Abdom, 10a ed. 11291239

CANCER DE COLON Y RECTO

Poliposis

hamartomatosas

Peutz-Jeghers
Autosmico dominante Mutacin STK11 Cromosoma 19p13.3 Polipos hamartomatosos Pigmentacin mucoctutnea Ca mama, ovario, testculo, endometrio, pncreas e HyVB

Maingot Op Abdom, 10a ed. 1129-1239

CANCER DE COLON Y RECTO

PREVENCION

PRIMARIA

Identificacin, prevencin y erradicacin de factores de riesgo

PREVENCION

SECUNDARIA

Identificar pacientes de alto riesgo Procedimientos quirrgicos

Oncology 1999;13:307-15

CANCER DE COLON Y RECTO

FACTORES

PROTECTORES

Fibra y vegetales

Calcio Suplemento

(estrgenos) AINES Actividad fsica Caf Escisin de plipos

hormonales postmenopausia

Am J Gastroenterol 2000;95:3053-3063

CANCER DE COLON Y RECTO

HISTOLOGIA

Adenocarcinoma (98%)
Mucinoso

(coloide) Clulas en anillo de sello

Tumores escirrosos Neuroendocrino

AJCC 6a ed. 2002

Clnica

Cambios en los hbitos intestinales Diarrea-estreimiento-constipacin (30%) Sangrado rectal (melenas o hematoquizia) (32%) Disminucin del calibre de las heces Dolor abdominal (11%) Perdida de peso (sndrome consuntivo) (27%) Masa abdominal palpable (lado derecho) Anemia de causa desconocida Fatiga Anorexia

CANCER DE COLON Y RECTO

CLASIFICACION DEL CCR Espordico (70%) Hereditario (10%) Familiar (20-25%)

Calvert. Ann Intern Med 2002;137(7):603-12

Pueden llegar a ser muy grandes. Fatiga Palpitaciones Anemia ferropnica Sangrado al azar (melenas)

Dolor abdominal tipo clico Obstruccin o perforacin intestinal

Hematoquezia Tenesmo Disminucin del dimetro de las heces

Historia Natural

Histologa: adenocarcinoma 85%. Localizacin: 2/3 colon izquierdo 3% multicntricos Tumores a menos de 15 cms del margen anal son considerado como Ca de Recto. Metstasis: hgado, cavidad peritoneal, pulmn, adrenal, ovario, hueso. Recto: metstasis Pulmn Colon: metstasis en Hgado

Historia Clnica

Sangre Diagnstico oculta en

heces

EF que incluya tacto rectal

Colon por enema

Controles clnicos y CEA peridicos

Colonoscopia

Biopsia

Malignidad +

Descartar metstasi s

TAC AngioTAC RM

Marcadores tumorales
Antgeno carcinoembrionario
Glucoprotena, llamada as por encontrarla en el endodermo Tambin primitivo. Niveles elevados (80%)

puede estar aumentado el CA 19.9

Se haya tambin en cncer pulmonar, vejiga, tiroides, mama, prstata, pncreas, hgado.

Para ver si hay recurrencias

Normal 2.5-3.0 ng/ml

Surgical Stage and Survival Rates in Colorectal Cancer

Journal of Surgical Oncology 2010;102:12 Practice Guidelines in Oncology 2010, Colon Canc

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar el carcinoma junto con el aporte linfovascular del mismo
Se basa en: CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA*

Estar determinado por: Tamao tumoral Localizacin tumoral

Grado histolgico
Profundidad y Extensin del carcinoma

Tratamiento segn el estadio

Estadio 0 (Tis, N0, M0). Plipo con displasia Extirpacin del plipo mediante endoscopia (margen negativo, sin invasion linfatica), Realizar un marcaje con azul de metileno o tinta de la India

Estadio I (T1-2, N0, M0). Carcinoma invasivo no metastasico Colectoma segmentaria con reseccin en bloque de los ndulos linfticos regionales.
Estadio II (T3-4, N0. M0) Colectoma segmentaria con reseccin en bloque de los ndulos linfticos regionales Quimioterapia adyuvante* Estadio III (T1-4, N1, M0) Quimioterapia adyuvante Colectoma segmentaria con reseccin en bloque de los ndulos linfticos regionales. Estadio IV (T1-4, N1-2, M1) Quimioterapia Metastasectomia

www.nccn.org. National Comprehensive Cancer Network., Practice guidelines in oncology, Colon Cancer ., (

Tx Polectomia Endoscopica

Tratamiento quirrgico
La ESCISION MESORRECTAL TOTAL es el tratamiento ideal para el carcinoma de recto.

Radioterapia
Est recomendada en pacientes con cncer rectal porque tiene una probabilidad de disminuir las recurrencias en un 20 a 25% despus de una ciruga completa en Etapas II y III. Radioterapia Neoadyuvante est recomendada en cncer de recto potencialmente irresecable La modalidad combinada de QT/RT es un estndar de TX Etapa II y III (T3,T4 y N+) No es efectiva en cncer de colon.

Pronstico
Depende

del estadio en que se encuentre Factores asociados Obstruccin intestinal baja Perforacin intestinal Niveles muy altos de ACE Factores genticos

Robert J. Mayer. Cancer del aparato Digestivo en Harrison: Principios de Medicina Interna Vol. I pp 587-598

Tamizaje
Valoracion

del riesgo:

Con historia familiar inicio a los 40 aos. En promedio a los 50 aos. Colonoscopia cada 10 anos Sangre oculta en heces SOH mas sigmoidoscopia cada 5 anos CT colonografia cada 5 aos .

Pronstico
Dukes TNM Numerico 5 aos La tasa de supervivencia A T1N0M0 I >90% aproximada de 5 aos para B1 T2N0M0 I 85% pacientes con cncer colorrectal B2 T3N0M0 II 79-80% Unidos (todas las C en los Estados TxN1M0 III 35-65% D etapas TxNxM1 IV es del 565%. % incluidas)

Robert J. Mayer. Cancer del aparato Digestivo en Harrison: Principios de Medicina Interna Vol. I pp 587-598

Estadio 0 I II III

SV

TNM Tis NO MO T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 N1 N2 N3

SV a 5 anos 100% 95% 90% 80% 75% 72% 60% 40%

IV

M1

5%

Seguimiento
85%

de las recurrencias del cncer de colon se producen a menos de 3 aos a partir de la reseccin del tumor primario Pacientes con cncer de colon resecado (fase II y III) deben someterse a vigilancia regular durante al menos 5 aos despus de la reseccin.

Tomislav Dragovich, MD, PhD. Colon Cancer: Adenocarcinoma. E-Medicine USA 2010

 Exmen fsico cada 3-6 meses durante los primeros 3 aos Cada 6 meses durante el ao 4 y 5 Posteriormente, a discrecin del mdico y basados en la evaluacin del riesgo individual.

Los niveles sricos del CEA deben hacerse revisar cada 3 meses en pacientes con estadio II o III de la enfermedad durante al menos 3 aos y cada 6 meses en los aos 4 y 5

TAC de trax y abdomen anualmente por al menos 3 aos

Seguimiento
En cada cita de revisin se le solicitarn al paciente: Pruebas hepticas Hemograma completo Si se encuentran normales se repiten cada 3 aos.

PRIMARIA

Prevencin Uso regular de AINEs (ISCX-2)

Estudios de imagen en pacientes asintomticos 50 aos

SECUNDARIA

Deteccin y tratamiento adecuados y oportunos

TERCIARIA

Tratamientos paliativos

Bibliografa
Recuperado el 18 de agosto de 2010 de: www.nccn.org. National Comprehensive Cancer Network., Practice guidelines in oncology, Colon Cancer ., (v.3, 2010)

Abeloff, M. (2008). Abeloffs Clinical Oncology. 4th ed. Editorial: Churchill livingston. Philadelphia, EUA.
Kasper, D. et al (2005). Harrison Medicina Interna. 16a edicion., Editorial McGrawHill., Madrid, Espaa