BASES DE LA TERAPIA ANTIBITICA

HUSPED

AGENTE INFECCIOSO

ANTIBITICO

ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN NIOS

Fisiologa del nio Caractersticas farmacolgicas del medicamento

Proceso de maduracin y desarrollo

FARMACOCINTICA FARMACODINMICA

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL XITO

Adecuado conocimiento de la EXPERIENCIA CLNICA patogenia de la enfermedad

USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIN DEL ANTIMICROBIANO ENFERMEDAD

No todas las enfermedades infecciosas son bacterianas Fiebre no es sinnimo de infeccin bacteriana Conocer asociacin de microorganismos con infeccin Conocer evolucin natural de la enfermedad a tratar Conocer la localizacin de la infeccin Tener en cuenta cultivos antibiograma y clnica

VIRULENCIA BACTERIANA
Definir si el germen causal es de origen nosocomial o de la comunidad. Determinar la patognesis : infecciosa o toxignica. Determinar si la infeccin es circunscrita o generalizada. Tomar en cuenta inmunidad y edad. Si tiene marcadores para diagnstico.

COMO DECIDIR UNA BUENA ANTIBIOTICOTERAPIA?

HUSPED Edad del paciente Diagnstico clnico de infeccin bacteriana. Identificacin de rgano afectado. Sitio y severidad de la lesin Inmunocompetencia Funcin renal/ heptica/ GI. Susceptibilidad: donde fue adquirida

RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIN DEL ANTIBITICO

PACIENTE: Conocer el estado del paciente: Nutricional, Inmunosupresin Edad Patologa de fondo Trastornos metablicos asociados Funcin heptica y renal Hipersensibilidad a antibiticos

RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIN DEL ANTIMICROBIANO

FRMACO Espectro antibacteriano frente al patgeno. Conocer susceptibilidad bacteriana a los antibiticos en el medio. Conocer la farmacocintica. Conocer la va de administracin, dosificacin y duracin del tratamiento. Capacidad para alcanzar el lugar de la infeccin Se debe evitar cambios frecuentes antes de evaluar la respuesta teraputica.

COMO DECIDIR UNA BUENA ANTIBIOTICOTERAPIA?

FRMACO considerar:

Potenciales efectos adversos. Potencial resistencia bacteriana. Evitar en lo posible combinaciones de antibiticos (sino lo amerita). Posibles Interacciones medicamentosas . Se debe tener en cuenta presentacin, aceptabilidad, toxicidad y costos

CRITERIOS DE INDICACIN DE ANTIBITICOS

Cuando se disponga de una fuerte sospecha clnica de infeccin bacteriana. La elevacin de reactantes de fase aguda Cuando los cultivos y antibiogramas o las coaglutinaciones bacterianas sean positivas. Reacciones serolgicas que determinan un diagnstico bacteriano tienen en algunos valor diagnstico :fiebre tifoidea, clamydia. pero no valor de evolucin ce la enfermedad. Pueden revelar antecedente de infeccin.

SENSIBILIDAD BACTERIANA
Determinar clnicamente si la infeccin es causada por una germen susceptible de ser tratado con antibiticos. En la terapia emprica debe presuponerse racionalmente el germen causal de acuerdo a los reportes clnicos. Debe conocerse el perfil de sensibilidad del germen local, regional.
El perfil de sensibilidad debe ser reportado peridicamente y tiene un valor temporal.

ERRORES EN EL USO DE ANTIBITICOS

Prescripcin innecesaria: La mayor parte de infecciones respiratorias son virales y aproximadamente 60% de los mdicos prescriben ATB en su tratamiento. Prescripcin inadecuada: Diagnstico errado Desconocimiento de etiologa . Dosis incorrecta:
Cantidad , intervalos y duracin.

PRSCRIPCIN INNECESARIA

CONSECUENCIAS DEL USO INCORRECTO DE ANTIBITICOS

Resistencia bacteriana. Reduccin del tiempo de vigencia de un ATB. Cronicidad de las infecciones. Recidiva de las infecciones. Superinfecciones ( hongos y oportunistas).

TEJIDO INFECTADO Y PENETRACIN DE ANTIBITICO El ATB indicado debe penetrar adecuadamente al rgano infectado. Tejidos santuarios: Genitales internos masculinos y femeninos, globo ocular, LCR. debern indicarse ATB que lleguen en concentraciones adecuadas en el tejido blanco. Actividad antibacteriana en secreciones purulentas, o en tejidos cuya homeostasis haya variado. Ej. Metronidazol es una ATB que penetra adecuadamente a la pus, las penicilinas se inactivan con la pus.

TEJIDO INFECTADO Y PENETRACIN DE ATB Los ATB con buena penetracin son bactericidas y generalmente se consideran de 1ra. eleccin. El rgano infectado orienta la presuncin del germen causal, consecuentemente orienta el ATB a usar. El rgano infectado puede ser la va de eliminacin del ATB y permite mayor concentracin, y ser efectivo para el tratamiento.

DIAGNSTICO DE INFECCIN BACTERIANA

Se basa en la realizacin de cultivos de fluidos o de tejidos. La toma de cultivos no debe estar relacionada con los episodios de fiebre. Utilizar pruebas microbiolgicas indirectas como conglutinaciones especficas para bacteria.

EXAMENES AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO DE INFECCIN BACTERIANA

Las coaglutinaciones en LCR para N.meningitidis, H. influenzae, S.Neumoniae son exclusivamente para diagnostico. Las reacciones serolgicas para algunas infecciones tienen valor diagnostico y evolutivo,: Ej serologia para brucella, Sifilis, ASO, ADA.

ELECCIN DEL ANTIBITICO Base Clnica (emprica) Cuadro clnico atribuido a causa bacteriana Sospecha etiolgica presumida. Antibitico con acceso a rgano afectado. Premura del tratamiento pospone los exmenes microbiolgicos.

Bases microbiolgicas

Cuadro clnico infeccioso con evidencia microbiolgica. Cuadro clnico no responde a tratamiento emprico. No existe premura de inicio del tratamiento.

DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

La duracin del tratamiento tambin estar en funcin del tipo de tratamiento antibacteriano. El tratamiento curativo esta en relacin al periodo agudo de la enfermedad. El tratamiento del portador sano estar en funcin a la eliminacin del germen. El tratamiento profilctico estar en funcin de los indicadores barteriolgicos de control.

PROFILAXIS ANTIBITICA
Estados con alto riesgo de infeccin o complicacin bacteriana.
Heridas sucias. Sndrome febril ( T < de 39C) en paciente con Cardiopata congnita o adquirida. Sndrome febril ( T < de 39C) en paciente con malformacin o prtesis neuroquirrgica. Pacientes con sndrome febril con cromosomopatas sndrome de Down). Pacientes con quemaduras amplias (II o III grado). Pacientes con sondas de permanencia prolongada ( Sonda urinaria).

DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO Estar relacionada con la mejora clnica de la enfermedad. Disminucin de la temperatura por 2 das continuos. Esta en relacin con la disminucin o negativizacin de las pruebas bacteriolgicas. Cultivos negativos durante al menos 3 das. Negativizacin o disminucin de las pruebas serolgicas.

DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

Disminucin o negativizacin de los reactantes infecciosos de fase aguda: PCR. Haptoglobina. Transferrina En la prctica se usa generalmente PCR y transferrina. La suspensin de antibitico ser 2 das despus de la negativizacin de los reactantes de fase aguda. Criterio clnico de mejora de la enfermedad. Se suspende el antibitico 2 das despus de la defervescencia o en algunos casos de hasta 10 a 14 das.( ej. tifoidea y brucelosis)

FARMACOLOGA PEDITRICA
Farmacocintica del medicamento : Liberacin Absorcin Distribucin Metabolismo Excrecin

FARMACOCINTICA EN NIOS
Funciones heptica y renal en desarrollo : Razn principal de cambios farmacolgicos Uso frmacos a dosis equivalentes adultos : toxicidad desastre teraputico Prematuros : sulfonamidas unidas a protenas plasmticas desplazan bilirrubina encfalo kernicterus y mortalidad Neonatos : cloramfenicol < glucuronidacin y > acumulacin Sndrome Gris

ESPACIOS CORPORALES (%) POR EDAD

Edad Feto < 3 m Feto a T 5-6 meses Pubertad Adultez

Agua CT Agua EC Agua IC 92 75 60-62 60 50-60 65 35-44 23-25 20 20 25 33 37 40 40

VARIABLES FISIOLGICAS DEL NIO EN RELACIN AL ADULTO

Neonato Protenas Totales Albmina Globulina Bilirrubina
no conjugada

Lactante menor

Nio
equivalente

menor menor menor mayor mayor

equivalente equivalente

menor

equivalente

equivalente equivalente equivalente equivalente

Acidos grasos libre

ABSORCIN
VA ORAL : ms fisiolgica tasa vaciamiento gstrico RN pH gstrico alcalino 1-2 das pH 1-3 5-12 aos secrecin gstrica = nivel adulto VA RECTAL : soluciones acuosas alcohlicas barbitricos, benzodiazepinas, supositorios VA INTRAMUSCULAR : no recomendable RN, no frmacos muy hidrofbicos

ABSORCIN
VA INTRAVENOSA : obvia absorcin Riesgos: infiltracin, flebitis, extravasacin, difcil en RN VA PERCUTNEA : absorcin sistmica frmacos hidroflicos y lipoflicos Estrato crneo completo a 35 semanas EG --> Prematuro con mayor permeabilidad Relacin ms alta Superficie corporal / Peso

DISTRIBUCIN
EN NEONATOS Volumen de Distribucin (VD) mayor para soluciones muy liposolubles (antibiticos) Protenas plasmticas Menor concentracin y menor capacidad de fijacin frmacos. Unin a albmina causa desplazamiento segn estabilidad de interaccin afinidad : analgsicos, AINEs y sulfas > bilirrubina > fenobarbital y fenitona

DISTRIBUCIN
NEONATO: Barrera hematoenceflica : > Permeabilidad bilirrubina no conjugada y a frmacos liposolubles: opioides, anestsicos ,sedantes, potenciada por : hipoxia, hipoglucemia,hipotermia, acidosis Cambios espacios corporales segn edad: Agua Corporal Total Lquido Extracelular y lpidos Lquido Intracelular y protenas

DISTRIBUCIN
ATB con distribucin extracelular e intracelular: No se modifican significativamente las dosis habitualmente indicadas. Ej. penicilinas. ATB con distribucin extracelular : La dosis de ATB se disminuye. Ej. aminoglucsidos

METABOLISMO
Vas depuracin frmacos se desarrollan variablemente en 1 ao de vida, pueden ser influidos por induccin enzimtica. Hgado : isoformas citocromo P450 < rol : rin, intestino, pulmones, piel NEONATO < actividad de procesos enzimticos < conjugacin (< GT, UDPdesHasa) < hidroxilacin (<< prematuro), < estearasas < hidrlisis de steres

ELIMINACIN
Flujo plasmtico renal FSR
RN a trmino 12 ml / min Adulto 140 ml / min

% del GC

5-6 % 15-20 % Tasa filtracin glomerular : (inulina) RN a trmino 2-4 ml / min RN 2-3 das 8-20 ml / min Lactante 5 meses nivel similar adulto Tasa secrecin tubular : (paraaminohipurato) RN > 7 das aumenta 2 veces Lactante 7 meses nivel similar adulto

ELIMINACIN
Depuracin de creatinina : 1 ao edad = nivel adulto Disbalance de funciones glomerulotubular desarrollo tubular + tardo que glomerular RN y lactantes : dosificacin cuidadosa Excrecin urinaria mayora frmacos : hidrosolubles sin cambios por FG ST liposolubles no polares --> (hgado) ms polares e hidrosolubles --> rin

EDAD DEL PACIENTE

Etapa neonatal y lactante menor(<3 meses) Espacio extracelular mayor. Barreras fisiolgicas mas permeables ( Barrera hematoenceflica-LCR). Lactantes > 3 meses, preescolares y escolares : Limitan y aslan parcialmente el foco infeccioso. rganos santuario con barreras ms eficientes.

ANTIBITICOS EN NEONATOS
ANTIBITICOS BACTERICIDAS AMPLIO ESPECTRO COBERTURA PARA SEPSIS.

ANTIBITICO CON POCA TOXICIDAD POTENCIAL

Contraindicado: Sulfas, Tetraciclinas Quinolonas

ANTIBITICOS EN NEONATOS
Ajustar adecuadamente la dosis y el intervalo para evitar toxicidad antibitica. Ej. Penicilinas naturales cada 6 a 8 hr. ( intervalo normal 2-4 horas), Ampicilina cada 8-12 horas( intervalo normal cada 6 horas) Ceftriaxona cada 24 horas (intervalo normal cada 12hrs)

FARMACOCINTICA EN NEONATOS
Edad gestacional Edad postnatal <7d Edad postnatal>7d

<28s

Genta.2.5mg/kg/c/24h Amik.7.5mg/kg/c/24h

Genta.2.5mg/kg/c/18h Amik. 7.5mg/kg/c/18h

28-34 s

Genta.2.5mg/kg/c/18h Amik. 7.5mg/kg/c/18h

Genta.2.5mg/kg/c/12h Amik. 7.5mg/kg/c/12h

>34 s

Genta.2.5mg/kg/c/12h Amik. 7.5mg/kg/c/12h

Genta.2.5mg/kg/C78h Amk. 7.5mg/kg/c/8h

VIDA MEDIA
En neonato muy prolongada En lactante disminuye En preescolar y escolar es ms corta En pber aumenta cerca a nivel adulto RN y lactantes : metabolismo y eliminacin con menor magnitud y velocidad RN-12 meses de vida : > cuidado Neonato : riesgo > de sobredosificacin Nio 1-10 aos : riesgo de subdosificacin

BARRERAS BIOLGICAS
Son tiles los ATB en rganos protegidos por barreras, que no permiten el paso de antibiticos en nios mayores. Amikacina til en tratamiento de MEC La barrera HE es mas permeable si est inflamada Penetra al LCR alrededor del 20 % ( Penetracin en nios mayores es < 5%).

BARRERAS BIOLGICAS
Penicilina Penetra muy bien la barrera del SNC en todos los nios, por lo que las dosis son menores en neonatos. La bomba de cidos dbiles no expulsa adecuadamente a la Peniclina desde el LCR, por lo que la penicilina puede ser txica y causar convulsiones.

RESPUESTA FRENTE AL AGENTE INFECCIOSO

Neonatos ( y nios <3 meses) La infeccin de un rgano debe considerarse como potencialmente sptica, y debe ser tratada como sepsis Al inicio la cobertura ATB debe ser emprica y posteriormente de acuerdo a sensibilidad microbiolgicas . Tomar cultivos antes de iniciar cobertura antibitica emprica

ESTADO DE FUNCIN RENAL

Los ATB que se eliminan por va renal: Filtracin glomerular (amino glucsidos) Secrecin tubular (Beta-lactmicos, cefalosporinas) Existe el riesgo de acumulacin del ATB cuando la funcin renal se altera, por lo que el riesgo de toxicidad se eleva. La funcin renal puede verse alterada por afeccin pre-renal, renal y postrenal.

ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL

La funcin renal puede alterarse en forma leve, moderada y severa. Para la correccin o ajuste de dosis y el intervalo de la administracin de ATB se tomar en cuenta el grado de IR segn depuracin de creatinina. IR grave: <10 ml/minuto IR moderada: entre 10-50 ml/minuto. IR leve: 50 ml/minuto

ESTADO DE FUNCIN RENAL.

Mtodos de ajuste de dosis:

Mtodo de Prolongacin del intervalo:

Se alarga en intervalo entre dosis y dosis. No se modifica la dosis cuantitativamente Mtodo de reduccin de la dosis: Se disminuye la dosis cuantitativamente pero no se modifica el intervalo de administracin

PROLONGACIN DEL INTERVALO

Es necesario el conocimiento de la creatinina normal y patolgica. N I= IN x CA/CN

NI: nuevo intervalo CA: creatinina anormal CN: creatinina normal.

Este mtodo es til al inicio de la indicacin del antibitico , momento en el que an no se conoce el grado de insuficiencia renal.

MTODO DE REDUCCIN DE LA DOSIS

Se reduce la dosis del ATB de acuerdo al grado de IR. Es necesario determinar la depuracin de creatinina. Frmula de Cocckroft-Gault:

Dep.de creat(ml/min)= 140-edad(aos)x peso(kg)/72 x Creat srica(mg/dl).

Se multiplica por 0.85 si es mujer. La nueva dosis a administrar el % correspondiente a la depuracin de creatinina. Ej. Si la depuracin se encuentra en 30ml/minuto, la nueva dosis ser el 30 % de la dosis habitual, esta debe ser administrada sin modificar los intervalos

ESTADO DE FUNCIN HEPTICA

No existe un indicador como en el caso de la IR, para ampliar el intervalo o disminuir la dosis. El tiempo de protrombina y las enzimas hepticas indican de manera indirecta el grado de funcin heptica. Los ATB que tengan como va de eliminacin la bilis, ej: tetraciclinas, macrolidos y cloranfenicol se monitorearan con las cifras de enzimas hepticas. En caso de la insuficiencia heptica no se disminuyen los intervalos o las dosis. En caso de una elevacin significativa de las enzimas hepticas se suspende la administracin del antibitico.

INMUNODEPRIMIDOS
Puede: No haber fiebre. Reactantes de fase aguda negativos

ANTIBITICOS BACTERICIDAS

INDICACIN EMPRICA DE ATB EN INMUNODEFICIENCIAS

Hipoplasia - Aplasia medular Leucemias febriles Granulocitopenia leve y moderada febril Granulocitopenia severa afebril. SIDA. Receptores de Radioterapia/ Quimioterapia febril. Inmunodeficiencia congnitas con fiebre. Pacientes en corticoterapia prolongada.

INDICACIN EMPRICA DE ATB EN INMUNODEFICIENCIAS Inmunodeprimidos: Prematuridad Desnutricin de 3er Grado SIDA Inmunodepresin congnita Aplasia medular o neutropenia moderada y severa Leucemias Cncer quimioterapia o radioterapia. Inmunodeprimidos que tienen infeccin de un rgano se inicia el tratamiento como potenciales spticos empricamente. Previa a la toma de muestras de cultivos bacterianos

ANTIBITICOS EN INMUNODEPRIMIDOS
NEUMONAS Pneumocistis carini COTRIMOXAZOL SIDA INFECCIONES DE PIEL: Estafilococos, pseudomona

NEUTROPENIAS
NEUTROPENIA SEVERA Antibitico de amplio espectro an sin fiebre o foco demostrado

<500
NEUTROPENIA MODERADA 500-1000

Antibitico si hay fiebre Antibitico si hay fiebre , cultivo +, Marcadores +

NEUTROPENIA LEVE >1500

Resistencia bacteriana
Inactivacin de penicilinas por varias betalactamasas:

Estas enzimas son excretadas fuera de la pared celular de las bacterias gram positivas y en el espacio periplsmico de las bacterias gram negativas. Las betalactamasas inactivan la penicilina por clivaje del anillo betalactmico mediarte hidroxilacin. Un ejemplo de este mecanismo es la resistencia del estafilococo aureus a la penicilina G. Por disminucin de la permeabilidad de su pared celular a las penicilinas Pueden desarrollar nuevas protenas ligadoras de penicilinas con menor afinidad por las penicilinas. Dos ejemplos de estos ltimos mecanismos son la resistencia del S. Aureus a la meticilina y el aumento de la resistencia del Estreptococo neumoniae a penicilina.

RECOMENDACIONES PARA TRATAR INFECCIONES BACTERIANAS

DIAGNSTICO
Otitis media aguda
Amigdalofaringitis Escarlatina Celulitis periamigdaliana Absceso retrofaningeo Adenitis cervical TRATAMIENTO SEGUNDA OPCIN

Amoxicilina
Penicilina V o Benzatnica Clindamicina o Penicilina cristalina Oxacilina o Cefalosporina 1a. g.

Cefalosporina 2a. g. Macrlidos

Cefalosporina 1a. g. Macrlido Oxacilina + Cloranfenicol Clindamicina

Neumonia o bronconeumona Menores 5 aos Neumonia o bronconeumona Mayores 5 aos

Amoxicilina

Cefalosporina 2a. g.

Macrlido o Penicilina V

Cefalosporina 2a. g.

RECOMENDACIONES PARA TRATAR INFECCIONES BACTERIANAS

DIAGNSTICO
Tosferina
Imptigo TRATAMIENTO SEGUNDA OPCIN

Eritromicina o Claritromicina
Cefalosporina 1a. g. o Dicloxacilina,Pen V Oxacilina Dicloxacilina

Azitromicina o Ampicilina
Clindamicina o Macrlido

Impetigo Buloso Escarlatina por estafilo Piodermitis

Clindamicina o Cefalosporina 1a. g.

Dicloxacilina, Penic Clindamicina V Cefalosponina 1a. g. Tomado de: Concenso para el manejo de las enfermedades infecciosas en Acido Nalidxico Aminoglucxido

Infeccin urinaria pediatria de ACIN

Para que sirven los nuevos antibiticos?

Posologa ms sencilla Frenar el aumento de la resistencia bacteriana Tratamiento de nuevas enfermedades susceptibles Menos efectos secundarios

Posologa ms cmoda
Macrlidos nuevos Tratamiento antituberculoso Cefalosporinas orales de tercera y cuarta ITU y aminoglicsidos Amoxicilina / inhibidor de betalactamasa

Aumento de la resistencia
Neumococo Hemofilus Influenza Estafilococo epidermidis y aureus Klebsiella ,enterococo Acitenobacter Salmonella typhy

MENOS EFECTOS SECUNDARIOS

Amoxicilina/Acido clavulnico Aminoglicsidos en una sola dosis Carbapenems

NUEVOS TRATAMIENTOS ANTIBITICOS

Osteoartritis Meningitis Neumonia OMA Tuberculosis

ANTIBIOTICOS EN SITUACIONES EXTREMAS

Carbanpenem Vancomicina Quinolonas Cefalosporinas de cuarta generacin