ABDOMEN AGUDO

Dr. Dolores Sandoval Castro Instituto Politcnico Nacional Cirujano General Nov. 2010

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

Clasificacin del dolor:

Somtico Visceral Referido

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Nociceptores somticos y viscerales:

Son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas 1as. Los cuerpos neuronales se localizan en los ganglios raqudeos. Tienen en comn la existencia de umbrales de excitacin altos. Se localizan en piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo, fascia, tejido conectivo, periostio y meninges. Va de transmisin: fibras nerviosas clasificadas en A y C.

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Fibras nerviosas:

Nociceptores

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Nociceptores:
Mecano-nociceptores Termo-nociceptores Polimodales

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Activacin de nociceptores perifricos
Prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos y t ro m b o x a n os Sustancia P Histamina Serotonina (5-HT) B r a d i c i nin a Catecolaminas H i d rogeniones y AT P Opioides endgenos

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Primera neurona

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Segunda neurona
Lminas de Rexed

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Vas sensitivas ascendentes:
Fascculo espino-talmico Fascculo-espino reticular Fascculo espino-ponto mesenceflico Fascculo espinosolitario (tracto solitario) Los cordones posteriores

Sustancia gelatinosa de Rolando

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR Dolor referido:

Las neuronas de la lmina V reciben fibras de tipo C, A delta. Convergencia de aferencias somticas y viscerales (lmina V). El dolor asociado a una vscera se detecta en una zona de la superficie corporal.

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Los cuatro procesos fisiolgicos en el dolor:

Transduccin Transmisin Modulacin Percepcin

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR SNA: simptico y parasimptico

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR Nociceptores viscerales

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SNA: vas aferentes y eferentes

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Dolor visceral:
Difuso, mal localizado, inicio gradual y duracin prolongada. En epigastrio, mesogastrio o hipogastrio, y sin lateralizar bien. Se refiere a otros lugares diferentes al sitio de origen Se acompaa de reflejos motores y vegetativos No todas las vsceras desencadenan dolor Es transmitido por fibras de tipo C Estmulos: isquemia, espasmo, distensin y sustancias qumicas.

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR Dolor visceral:

Los nervios aferentes de la cpsula heptica y esplnica, ligamentos hepticos, centro del diafragma, y el pericardio entran en el SNC por C3 a C5.
Los nervios aferentes de la periferia del diafragma, vescula, estmago, pncreas y el intestino delgado entran por T6 y T9.

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Dolor visceral:

Los nervios aferentes del colon, apndice y las vsceras plvicas entran por T10 a T11. Los nervios aferentes del sigma, recto, pelvis renal, cpsulas renales, urteres y los testculos entran por T11 a L1. Los nervios aferentes de la vejiga y el rectosigma entran por S2 a S4.

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Definicin:
un sndrome caracterizado por dolor abdominal de instalacin aguda, con duracin en casos mayor a 6 horas, progresivo y potencialmente mortal; que ocasiona alteraciones locales y sistmicas que dependen de la etiologa y su etapa evolutiva, por lo tanto requieren de un diagnstico y tratamiento oportunos y resolutivos en forma inmediata.

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Epidemiologa:
NSAP (24-44.3%).
Apendicitis aguda (15.9-28.1%). Enfermedad biliar aguda (2.9-9.7%). Obstruccin intestinal. Enfermedad diverticular. Apendicitis aguda principal indicacin de intervencin Qx.
Z Gastroenterol. 2010 Jun;48(6):696-706 Ann Ital Chir. 1997 Nov Dec; 68(6):807-817

ABDOMEN AGUDO Epidemiologa:

Poblacin estudiada: 639 pacientes. 43% de los pacientes fueron operados (55-64 aos y 15-24 aos). Mortalidad: 1.9% (12 pacientes). Relacin Hombre/Mujer 47:53.

Hombre:
Apendicitis. Pancreatitis alcohlica. Ulcera pptica, gastritis. Nefrolitiasis.

Mujeres:
NSAP > 75 aos. Enfermedad biliar.

Ann Ital Chir. 1997 Nov- Dec;68(6):807-817 Ann Chir Gynaecol. 1996:85(1)5-9

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Clasificacin de Bockus:
Grupo A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata. Grupo B. Padecimientos intraabdominales que no requieren ciruga.
Grupo C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.

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Etiologa:

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Etiologa:

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Peri umbilical

Etiologa:

Apendicitis aguda Obstruccin intestinal Gastroenteritis Isquemia mesentrica AAA ruptura Diseccin artica

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Etiologa:

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Fisiopatologa: tres tipos de dolor

Somtico: de origen en peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma. Es ms agudo. Visceral: por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es difuso y mal localizado. Referido: Por convergencia de aferencias somticas y viscerales (lmina V).

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Fisiopatologa

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SIRS

Temperatura: > 38C < de 36C Frecuencia cardaca: > 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: > 20 por minuto PaCO2 menor de 32 mmHg. Leucocitos: >12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 mas de 10% de formas inma-duras.

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Historia clnica:

Antecedentes patolgicos:
Ant. Qx., episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcus, colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la ltima regla (FUR), posibilidad de embarazo.

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Sntoma cardinal: DOLOR
Fecha de inicio Localizacin Forma de inicio Caractersticas Referencia Irradiacin Factores atenuantes Factores exacerbantes Sntomas asociados

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Localizacin del dolor

Anatoma topogrfica

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Forma de inicio del dolor

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Caractersticas del dolor

Constante: procesos que se acompaan de irritacin peritoneal; colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica. Clico: afectacin de vsceras huecas; trombosis mesentrica, obstruccin intestinal, etc. Urente: afectacin de la integridad del tracto gastrointestinal, por ej.; perforacin gstrica.

ABDOMEN AGUDO Dolor referido:

Patologa pancretica: directamente a espalda en cinturn. Patologa hepatobiliar: hombro derecho, escpula derecha. Patologa renoureteral: fosa ilaca y genitales.

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Irradiacin del dolor

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Sntomas acompaantes

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Estado general:
Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, temperatura, y pulsos arteriales. Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia. Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad.

ABDOMEN AGUDO Inspeccin:

Actitud del paciente, la inmovilidad y la respiracin superficial La existencia de cicatrices de laparotomas Signos externos de procesos infecciosos y traumticos Distensin abdominal Distensin abdominal Lesiones erupciones cutneas Circulacin colateral Asimetras tumores abdominales

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Palpacin:

Comenzando lo ms lejos posible de la zona dolorosa. Evitar el componente de contraccin muscular voluntaria y espontnea del paciente. Esta circunstancia es mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente anciano. Valoraremos la tensin del abdomen y la presencia de masas.

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Hallazgos obtenidos mediante palpacin:

Signo de Von Blumberg. Contractura involuntaria. Signo de Murphy. Signo de McBurney. Signo de Rovsing. Signo de Courvoisier-Terrier. Puntos dolorosos pancreticos. Puntos dolorosos ureterales. Explorar orificios herniarios. Valorar pulsos femorales. Masas pulstiles. Globo vesical.

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Auscultacin:
Nos permite detectar anomalas en la peristalsis:
Aumentada: gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin intestinal. De lucha: cuando hay aire y lquido abundantes en la luz intestinal. Timbre metlico: obstruccin intestinal avanzada. Ausente: leo intestinal, peritonitis, pancreatitis. Soplos arteriales: estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor calibre.

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Percusin:
Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez heptica. Presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. Timpanismo en la obstruccin intestinal. No debemos olvidar la puopercusin renal bilateral.

Tacto rectal y vaginal:

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Inspeccin de la zona anal y peri anal. Tono del esfnter, dolor al tacto. Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas. Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal. Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas iliacas, ocupacin del espacio de Douglas. Tamao y consistencia de la prstata. Siempre debemos observar el dedo de guante.

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Estudios complementarios: Analtica:
Hemograma. Bioqumica. Coagulacin. Analtica de orina. Gasometra venosa. Test de embarazo.

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Estudios complementarios:
Electrocardiograma. Radiologa. Ecografa abdominal. Tomografa axial computarizada. Enema opaco. Angiografa. Paracentesis diagnstica. Puncin-lavado peritoneal, endoscopia.

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Diagnstico diferencial:

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Diagnstico diferencial:

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Actitud y tratamiento: Paciente inestable:
Siguiendo el ABC. Canalizar dos vas venosas perifricas. Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG. Realizar exploracin abdominal inicial. Extraer muestras de sangre y orina. Colocacin de SNG+ dieta absoluta + sonda vesical. Realizacin de ECO Abdomen de urgencias. Analgesia y antibioticoterapia.