LOGO

IM. LOURDES HUERTAS SNCHEZ

-Carente de glndulas propias. -Epitelio Plano Poliestratificado. -Flujo Vaginal Normal: Blanco, No homogneo, inodoro, proveniente del drenaje en vagina de glndulas ( G. Vestibulares, glndulas de Bartholino, del crvix, endometrio, endoslpinx), lquido trasudado de pared vaginal, y de clulas vaginales descamadas.

VAGINA

Estrgenos y progesterona: en caractersticas de secrecin y flora.

-PH: 4 -Bacilo de Dderlain-. -Prueba de aminas (-).

-Flora Vaginal Normal: Aerobios y Anaerobios: Lactobacillus acidophilus, Difteroides, Cndida, etc. Y bajo esta flora normal, patgenos bajo ciertas circunstancias: E.coli, Bacteroides Fragilis, S. Aureus, S. del Grupo B, Cndida.

MICROBIOLOGIA
La vagina normal de una mujer en edad reproductiva es un ambiente cido habitado por lactobacilos productores de bacteriocinas, perxido de hidrgeno y cido lctico todas las cuales disminuyen el pH El pH bajo crea un ambiente hostil para bacterias distintos al lactobacilo. Si el nmero de lactobacilos est reducido el aumento del pH favorece el crecimiento de bacterias facultativas y anaerobias los cuales predisponen el desarrollo de VB

ACIDO LACTICO
LACTOBACILO

VAGINA NORMAL: pH 3.8 4.2 Lactobacilos presentes No dolor ni olor desagradable

H2O2

RADICAL HIDROXIDO TOXICO

MIELOPEROXIDASA

ACCION GERMICIDA DEL LACTOBACILO Cl

+

+ H2O

Sndrome clnico: prurito, secreciones con olor desagradable, dispareunia, disuria. Por un proceso inflamatorio o infeccioso de las zonas de la vulva o la vagina.

ADOLESCENCIA EMBARAZO USO DE ACO MULTIPLES PAREJAS SEXUALES MENOPAUSIA RESPUESTA INMUNE ALTERADA MEMBRANAS MUCOSAS DAADAS

ECTROPION

GARDNERELLA VAGINALIS. 40-50%

90 %

CNDIDA. 20-25%

TRICHOMONA VAGINALIS. 15-20%

10 %

X cuerpo extrao, vaginitis atrfica, Clamidias, gonococos, micoplasma, herpes genital, parsitos, vaginitis Alrgica.

Causes of Vaginitis
Type of Vaginitis
Allergic Atrophy Chemical irritation Foreign Body with or w/o infection or trauma Lichen planus Bacterial Vaginosis Trichomoniasis Vulvovaginal candidiasis

Etiology/comments
Latex, sperm, douching, hygiene products Estrogen deficiency Soaps, Hygiene products Tampons, pessary or other contraceptive device Associated with skin or oral lesions
Gardnerella, bacteroides, mycoplasma hominis Tricamonas Vaginalis C. albicans, glabrate, tropicalis

Etiologa
Vaginitis infecciosa
ms frecuentes

vaginosis bacteriana (40-50%) candidiasis vulvovaginal (20-25%) Trichomoniasis (15-20%)

menos frecuentes

vaginitis atrfica + infeccin secundaria vaginitis estreptococica ulcerativa (S. aureus) vaginitis idioptica asociada a VIH vaginitis descamativa inflamatoria que responde a clindamicina

HGY

Etiologa
Vaginitis no infecciosa
vaginitis qumica o irritativa vaginitis alrgica vaginitis traumtica S. de Behett vaginitis descamativa inflamatoria (responde a corticoides)

HGY

LOGO

Causa ms frecuente de descarga vaginal. 3millones/ao

Prevalencia de VB: 25%-60% entre mujeres no embarazadas; 10-35% entre mujeres embarazadas (Goldman & Hatch 2000).

Un nmero importante de mujeres son asintomticas. Entre las que refieren sntomas (10%66%), malolor vaginal es el sntoma ms sugestivo.

>Leucocito por clula epitelial Buscar un diagnstico distinto de VB.

Gardnerella vaginalis (45-99%) Bacilos anaerobios Gram negativos:

Bacteroides Prevotella Porphyromonas

Cocos anaerobios Gram positivos:

Peptostreptococos

Mycoplasmas genitales:
M. hominis (58- 76%) U. urealyticum (62- 92%)

Bacilos anaerobios Gram positivos:

Mobiluncus (40- 60%)

El incremento en poliaminas, dan el olor caracterstico de la VB e incremento de la exfoliacin de las clulas epiteliales

-Leucorrea blanco griscea, maloliente, de baja densidad, homognea, reviste casi toda la pared vaginal y el introito vulvar. -Olor a pescado en descomposicin.

PH de fluido vaginal >4.5, > sensible >20% de cel.claves : cel. Rellenas de Cocobacilos G (-), bordes no claros > especfico

2
3 4

Olor amina con KOH (prueba whiff).

Descarga vaginal homognea.

DIAGNOSTICO
Gutman et al.

using two criteria is as good as using three of Amsels criteria. They concluded that if the pH is 4.5 and one other of Amsels criteria is positive, the diagnosis of BV can be made

a normal pH (< 4.5) should rule out the diagnosis of BV and the provider should then look for or rule out a fungal infection. If the pH is 4.5, one should suspect BV, trichomoniasis, or mucopurulent cervicitis, If there is more than one leukocyte per epithelial cell in a microscopic evaluation of the vaginal fluid, one should consider either trichomoniasis or mucopurulent cervicitis. Because mucopurulent cervicitis is often associated with gonorrhea or chlamydial trachomatis, testing for these infections should be done.

Soper Et al.

Enfermedad plvica inflamatoria Celulitis vaginal posthisterectoma Clulas endometriales en plasma Infeccin del lquido amnitico Endometritis post-parto Corioamnionitis Trabajo de parto pretrmino Ruptura prematura de membranas Parto pretrmino Aborto segundo trimestre Fcil adquisicin de HIV, Infeccin postoperatoria despus de ciruga ginecolgica

 CDC recomienda tratamiento en toda gestante sintomtica. En 3 de 4 estudios randomizados, screening y tto de mujeres asintomticas que tiene un riesgo alto para parto ha reducido la tasa de nacimientos pretrmino. Aquellas gestantes asintomticas que son tratadas deben ser reexaminadas 1 mes despus del tratamiento para determinar si la terapia ha sido curativa. Los estudios no avalan el uso de tratamientos tpicos durante el embarazo, como se ha evidenciado en 3 estudios en los cuales hubo incremento en la prematuridad e infecciones neonatales en aquellas tratadas con crema de Clindamicina Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006.CDC. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-11):195. Tratamiento recomendado: CDC

metronidazole 500 mg orally, twice per day for 7 days or metronidazole 250 mg orally, three times per day for 7days clindamycin 300 mg orally two times per day for 7 days.
The CDC no longer has the stipulation that metronidazole treatment be deferred until after the first trimester

Recurrence of BV is very common and has been reported to be as high as 70% over a period of 9 months following initial diagnosis. The 2006 CDC guidelines suggest that women with multiple recurrences be managed in consultation with a specialist.25 Others recommend confirmation of the recurrent BV diagnosis by Gram stain, which is the gold standard diagnostic technique. After the diagnosis is confirmed, one may prescribe a 10- to 14-day regimen of oral metronidazole 500 mg twice daily.

Another regimen suggested is vaginal metronidazole 0.75% once daily for 10 days, followed by twice weekly application for 4 to 6 months.16 Even with extended therapy,relapse is common after stopping the therapy. Tinidazole has been suggested as a treatment for refractory BV (nitroimidazole derivative similar to metronidazole) It has a higher peak concentration and longer half-life than metronidazole,which would lead to more stable blood levels than occur with metronidazole.

Recolonization of the vagina with lactobacilli has been suggested as a line of therapy for recurrent BV.

LOGO

75% ER 40% (dos)

Hongo dismsfico. -Cndida Albicans (80-90%). -Cndida no Albicans: C. glabrata, C.tropicalis ( 10-15%). Resistentes al Tto.

Discomfort genital, disminucin de la productibilidad, psicolgicos,,disminucin de satisfaccin sexual, gastos.

problemas

F. predisponentes: Niveles altos de estrgenos ( embarazo, ACO), diabetes, uso de corticoides, ATB de amplio espectro. En VIH + severa y recurrente.

Deficiencia cuantitativocualitativa de proteccin de flora normal vaginal

Alteracin transitoria de los linfocitos T

Candida

Adherencia al epitelio de la mucosa vaginal

Colonizacin de la vagina

Prurito e inflamacin

Sntomas irritantes

toxina o enzima extracelulares

Fenmeno de Hipersensibilidad

CLINICA:

El diagnstico se sospecha en aquellas mujeres con prurito, irritacin vulvar y eritema y un pH normal. Leucorrea blancoamarillenta, en grumos (requesn) con formacin de pseudomembranas, sin olor. Sntomas se exacerban en semana previa a menstruacin, al producirse alivio moderado.

LABORATORIO Examen en fresco

Esporas, seudohifas identificados en fresco confirman el diagnstico. La adicin de KOH al extendido en fresco remueve los debris que ocultan las hifas y permite un adecuado diagnstico. WBC y Clue cells podran estar presentes (infecciones mixtas)

Cultivo para hongos. Un cultivo (+) en una mujer sin sntomas no garantiza el tratamiento ya que 10% a 20% de mujeres porta hongos normalmente. PCR
Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-11):195.

Diagnstico:

-Cultivo (Medio Saboureaud, ms sensible y Esp. -Presencia de hifas y pseudohifas, infeccin activa. -PH, no modificado, el PH es normal.

DERIVADOS AZOLICOS TOPICOS

Dosis nicas o por perodos cortos Son ms efectivas que la clsica NISTATINAS Mejora los sntomas en 80 90 % de pacientes Muchos son de venta libre pero deben ser usados por mujeres con diagnstico previo confirmado. Muchos de stos medicamentos tienen una base oleosa por lo que pueden causar ruptura del condon o diafragma y se recomienda otro mtodo anticonceptivo o la abstinencia durante el tto. Persistencia de sntomas despus del tto con medicacin de venta libre o recurrencia de los sntomas luego de 2 semanas de tto requiere visitar a un mdico para adecuado Dx. Tratamiento de la pareja: no se recomienda ya que no se adquiere sexualmente. Tratamiento para mujeres HIV-positivo es el mismo que para HIVnegativo.

 INTRAVAGINAL CLOTRIMAZOL 100 mg tab vag 1 v/da por 7 d 5 g 1% crema vag 1 v/da por 7 d 500 mg tab dosis nica MICONAZOL 100 mg suposit vag 1 v/da por 7 d 200 mg suposit vag 1 v/da por 3 d 5 g 2% crema 1 v/da por 7 d TERCONAZOL 80 mg suposit vag 1 v/da por 3 d 5 g 0.4% crema 1 v/da por 7 d 5 g 0.8% crema 1 v/da por 3 d

BUTOCONAZOL 5 g 2% crema 1 v/da por 3 d TIOCONAZOL 4.6 g 6.5% ung dosis nica

ORAL FLUCONAZOL 150 mg dosis nica KETOCONAZOL 400 mg/da por 14 das

Ocurre en 10% a 20% de mujeres y es ms difcil de tratar VVC Recurrente: 4 o ms casos por ao, es un tipo de VVC complicada la mayora causados por C albicans. Estas infecciones responden bien a los tpicos azoles pero requiere un perodo prolongado de tratamiento Tratamiento inicial: Azol tpico por 7 a 14 das o una dosis oral de fluconazol 150 mg seguido por otra dosis los das 3 y 6 despus del inicio. Rgimen de mantenimiento: Primera lnea fluconazole oral (dosis de 100 mg, 150 mg, o 200 mg) semanalmente por 6 meses. Otros: Ketoconazol 100 mg VO c/da Itraconazol 100 mg c/d clotrimazole tpico 200 mg 2 veces por semanas clotrimazole 500 mg supositorios vaginales una vez a la semana

Ocurre en 10% a 20% de mujeres y es ms difcil de tratar VVC Recurrente: 4 o ms casos por ao, es un tipo de VVC complicada la mayora causados por C albicans. Estas infecciones responden bien a los tpicos azoles pero requiere un perodo prolongado de tratamiento Tratamiento inicial: Azol tpico por 7 a 14 das o una dosis oral de fluconazol 150 mg seguido por otra dosis los das 3 y 6 despus del inicio. Rgimen de mantenimiento: Primera lnea fluconazole oral (dosis de 100 mg, 150 mg, o 200 mg) semanalmente por 6 meses. Otros: Ketoconazol 100 mg VO c/da Itraconazol 100 mg c/d clotrimazole tpico 200 mg 2 veces por semanas clotrimazole 500 mg supositorios vaginales una vez a la semana

90% de pacientes sin sntomas durante 6 meses de Tto

supresivo y 50% no recurrencias 6 meses post Tto Tratamiento de rutina de la pareja sexual es controversial 10% de infecciones son causadas por organismos diferentes a

C albicans, de stos 50% responden al tto estandar con azoles,

50% son difciles de tratar y el tto ptimo se desconoce. Si no hay respuesta al tto regular con azoles se recomienda realizar un cultivo. CDC recomienda tto por 7 a 14 das con droga diferente al

fluconazol.
Si no hay respuesta: ACIDO BORICO 600 mg en cpsula de gelatina vaginal diario por 14 das.

Lactobacilli, normalmente se encuentran en la boca, tracto intestinal y vagina Se han sugerido como tratamiento de VVC recurrente. Aunque se conoce que stas bacterias tienes alguna accin antimicrobiana que inhibira el crecimiento de bacterias patgenas. Los estudios no han demostrado que el uso de las formas oral o vaginal de lactobacillus. previenen VVC. Hilton et al. realiz un estudio para determinar si la ingesta de yogurt que contiene Lactobacillus acidophilus disminua la incidenciadef casos de Candida. La incidencia se redujo 85% durante los meses que la mujer de consumi comparado con aquellas que consumieron yogurt sin lactobacillus. Se requieren ms estudios para evaluar sta forma de tto.

El embarazo se considera como causa de VVC complicada Rara vez, VVC puede llevar a una infeccin neonatal por Candida que es causa importante de septicemia en neonatos. La infeccin neonatal est asociada con alta tasa de morbilidad (25%) y una alta mortalidad (25%54%). Debido a que VVC en el embarazo es considerada complicada, el tratamiento recomendado es un azol tpico por 7 das Antifungicos orales son categora C y no se recomiendan durante el embarazo

LOGO

Trichomoniasis es la infeccin de transmisin sexual no viral ms comn Aproximadamente 5millones de mujeres en los EEUU son infectadas anualmente Es causada por un protozoario, Trichomonas vaginalis. La infeccin es fcilmente transmitida sexualmente y est asociada con un mayor riesgo de adquirir HIV. El mecanismo de accin es un incremento de CD4 en las secreciones vaginales que sirven como clulas blanco para virus HIV Est asociado con coinfeccin con otras ETS

Protozoo de trasmisin sexual, casi siempre asintomtico en varn.

Clnica: -Leucorrea puede ser el nico sntoma, de baja

viscosidad, abundante, ligeramente mal oliente, homognea, color amarillo, griscea o verde amarillenta, espumosa, con burbujas de aire. -A la exploracin del crvix puede presentar hemorragias puntiformes aspecto de fresa. -Es una ITS.

50-75% asintomticas

 Microscopa:
Trichomonas mviles (examen en fresco) Leukocitos a microscopa Sensibilidad 60% to 70%. Debido a que la sensibilidad del extendido en fresco es baja, algunas mujeres con examen negativo tendrn trichomoniasis

Cultivo:
En mujeres que se sospecha tricomoniasis .e., aquellas con sntomas pero sin trichomonas mviles observables, es recomendable el cultivo para T vaginalis.

pH > 4.5 Affirm VP III system The OSOM Trichomonas Rapid Test (Genzyme Corporation),

Diagnstico:

-Examen en fresco, Dx fcil y seguro. 80% se visualiza.

 Toda mujer no gestante con tricomoniasis sintomtica o asintomtica debe ser tratada La pareja sexual tambin debe recibir tto. El tto estandar recomendado por CDC es metronidazol 2 g VO en dosis nica o tinidazol 2 g VO en dosis nica. Un rgimen alternativo es metronidazol 500 mg c/12 h por 7 das. Ms recientemente, tinidazole en una dosis de2-g ha sido aprobado por la FDA para el tto de tricomoniasis Esta droga ha sido utilizada en otros pases por aos con buenos resultados, y se ha aadido a las recomendaciones del CDC 2006. Tratamiento de mujeres que son HIV-positivo es el mismo que para aquellas HIV-negativo

 Ni el metronidazol tpico ni la terapia con otras clases de medicamentos por va tpica ha mostrado ser ms eficz en el tratamiento de trichomoniasis va oral. Las trichomonas pueden encontrarse en el tracto urinario as como en las criptas de la vagina, por lo que es razonable que los medicamentos tpicos no trabajen tan bien como los sistmicos

 Si se excluye la reinfeccin, el paciente debe ser retratado con 500 mg of metronidazole VO c/12 h por 7 das o tinidazole 2 g en dosis nica, si ste tratamiento adicional falla: metronidazole or tinidazole 2 g VO por 5 das La infection podra ser reinfeccion a partir de la pareja no tratada.

 La infection con trichomonas est asociado con parto pretrmino, ruptura prematura de membranas, y bajo peso al nacer. Mujer gestante con trichomoniasis tiene un 30% de riesgo de tener un RN con bajo peso aol nacer o pretrmino comparado con aquellos sin sta condicin. Gestante sintomtica: debe ser tratada con dosis nica de 2-g de metronidazol. Tratamiento puede ser administrado en cualquier trimestre. No se ha demostrado efecto teratognico con metronidazole.

Basado en esto el CDC actualmente NO RECOM IENDA tratamiento en gestantes asintomticas, mas bien recomienda screening de rutina.

Vulvovaginitis.

Diagnstico de Laboratorio

Levaduras

Trichomonas

Microscopia

Examen en fresco Examen en fresco Tincin de Gram o Contraste de fase azul de metileno If directa Papanicolau Agar sangre Medio selectivo Si Medio selectivo Roiron, Si

Vaginosis bacteriana Examen en fresco Tincin de Gram Celulas "clue"

Cultivo

Medio selectivo GV Si

Hibridacin

PCR

Si

Si

Si

CLNICA Secrecin vaginal. Vulva- Vagina. PH- Vaginal. Aminas voltiles con KOH(10%) Microscopia con suero salino. Tto

CNDIDA
Flujo blanquecino, espeso, en grumos. Eritema.

TRICOMONAS
Secrecin abundante con burbujas. Eritema, cuello con colpitis de fresa

GARDNERELLA
Secrecin mal oliente, blanca, griscea.

No hay Inflamacin. > 4.5 Positivo.

<4.5 Negativo.

> 4.5 Ocasional.

Esporas.

PMN Tricomonas. Metron. Oral Tb local

Clue cells Cocobacilos. Clindamicina o metronidazol local. (tb oral)

Azoles.