TRASTORNOS AFECTIVOS

Bolvar Obando Zambrano

Diferencias entre hombre y mujer

Son los problemas relacionados con el estado de nimo. La depresin y la mana se consideran con frecuencia los extremos opuestos del espectro afectivo o del estado de nimo. La depresin es una emocin universalmente experimentada por prcticamente todas las personas en algn momento de su vida. Distinguir entre la emocin normal de depresin y una enfermedad que requiere tratamiento mdico.

En nuestra cultura, la estigmatizacin de la enfermedad mental y la informacin errnea han creado la falsa idea, pero muy extendida a nivel popular, de que un trastorno mental como la depresin no es una enfermedad sino un defecto de carcter que puede ser superado con esfuerzo.

Criterios diagnsticos

Los criterios diagnsticos para los trastornos afectivos estn en constante evolucin, estableciendo las nosologas actuales a partir del DSM-IV y el CIE-10.

Hay que considerar el grado de cambio respecto al estado normal y la duracin del estado de nimo anormal son caractersticas importantes de un trastorno afectivo.

Los clnicos deben evaluar las caractersticas cognitivas como el grado de atencin, la tolerancia a la frustracin, la memoria y las distorsiones negativas; el control de impulsos (el suicidio y el homicidio), las caractersticas conductuales (como la motivacin, el placer, los intereses y la fatigabilidad) y las caractersticas fsicas (dolores de cabeza o de estmago, tensin muscular).

Epidemiologa y evolucin
La incidencia de la depresin est entorno al 5% de la poblacin y la del trastorno bipolar en el 1%.

Solo la tercera parte los individuos con depresin que estn en tratamiento, debido, no slo a la falta de reconocimiento por los profesionales de la atencin sanitaria, sino tambin a que los individuos suelen concebir su depresin como un tipo de deficiencia moral, que es motivo de vergenza y se debe ocultar.

La tasa de suicidios es del 15% de los afectados por una depresin y del 20% para los afectados de un trastorno bipolar.

Epidemiologa y evolucin
Factores de riesgo Gnero Edad 20 y 40 aos Historia familiar historia positiva Estatus marital las tasas son ms altas. Asociacin Es 2 veces ms probable en las mujeres El pico de edad de comienzo est entre

El riesgo es 1,5 a 3 veces mayor si hay

En las personas separadas y divorciadas

En los hombres casados las tasas son ms bajas que en los solteros En las mujeres casadas las tasas son ms altas que en las solteras Posparto siguientes al parto Acontecimientos vitales Negativos Muerte temprana de los Padres El riesgo aumenta en los 6 meses

Asociacin posible Asociacin posible

Uno de cada siete pacientes con enfermedad depresiva recurrente se suicida. El 70% de los suicidas tiene una enfermedad depresiva. El 70% de los suicidas visita al mdico de cabecera en las 6 semanas anteriores al suicidio. El suicidio es la sptima causa de muerte en los EEUU.

Morbilidad del paciente:

Intentos de suicidio. Accidentes. Enfermedades resultantes. Prdida de trabajo. Fracaso en la carrera profesional o en la escuela. Abuso de sustancias.

Costes sociales:
Familias disfuncionales. Absentismo. Disminucin de la productividad. Lesiones relacionadas con el trabajo. Efectos adversos sobre el control de calidad en el lugar de trabajo.

EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS Respuesta: significa que el paciente deprimido ha experimentado al menos un 50% de reduccin en los sntomas evaluados mediante una escala psiquitrica estndar como la escala de depresin de Hamilton. Estos pacientes estn mejor pero no bien.

Muchos individuos cuando llegan a su primer tratamiento ya han sufrido uno o dos episodios previos no reconocidos y no tratados de la enfermedad, que se remontan a su adolescencia.

Remisin: se utiliza cuando prcticamente todos los sntomas han desaparecido. El paciente no slo est mejor, sino realmente bien.

Recuperacin: si la mejora anterior se mantiene de 6 a 12 meses

EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS

Recada: si un paciente empeora unos meses despus de la recuperacin completa, o antes de que la remisin se haya convertido en recuperacin. Las caractersticas que predicen la recada con mayor certeza son:
Mltiples episodios previos Episodios graves Episodios de larga duracin Episodios con rasgos bipolares o psicticos Recuperacin incompleta entre dos episodios consecutivos, denominada tambin recuperacin interepisdica escasa.

Recurrencia: si un paciente empeora unos meses despus de la recuperacin completa.

La distimia es una forma de depresin leve pero muy crnica, que dura ms de dos aos. Puede representar un grado bajo de depresin relativamente estable y que no remite, o puede indicar un estado de recuperacin parcial de un episodio de un trastorno depresivo mayor. Cuando los episodios depresivos mayores se superponen a la distimia, el trastorno resultante se llama a veces doble depresin, y puede explicar muchos casos de recuperacin interepisdica escasa.

Los tratamientos antidepresivos

Limitaciones a la definicin de respuesta:

La respuesta es una reduccin de los signos y sntomas de la depresin de ms del 50% respecto al punto de partida. Los pacientes que responden presentan sntomas residuales. La respuesta constituye el objetivo ltimo de los ensayos clnicos, no de la prctica clnica.

Remisin:
La remisin se define como una puntuacin de menos de 8 a 10 en la escala de depresin de Hamilton y la impresin clnica global de que el sujeto es normal, y no mentalmente enfermo. Un paciente que presente remisin se puede considerar asintomtico. Para los clnicos, la remisin constituye un objetivo ltimo ms relevante que la respuesta, puesto que significa que el paciente est bien.

Los tratamientos antidepresivos

Las malas noticias en el tratamiento de la depresin: Las buenas noticias en el tratamiento de la depresin: La mitad de los pacientes deprimidos pueden recuperarse en el plazo de 6 meses despus de un episodio de depresin dado, y las tres cuartas partes pueden recuperarse dentro de los dos aos. Hasta un 90% de los pacientes deprimidos pueden responder a una o combinacin de varias intervenciones teraputicas si se prueban terapias mltiples. Los antidepresivos reducen los ndices de recada, durante los primeros 6-12 meses de la respuesta inicial a la medicacin. Es decir, aproximadamente la mitad de los pacientes pueden recaer dentro de los seis meses posteriores a la respuesta si se les cambia a un placebo, pero slo alrededor del 10 al 25% recaen si continan con el frmaco que ha provocado la respuesta. Es comn el agotamiento (agotamiento de la respuesta): el porcentaje de pacientes que siguen bien durante el perodo de 18 meses posteriormente a un tratamiento para la depresin con buenos resultados es decepcionantemente bajo, slo un 70 u 80%. La depresin es una enfermedad crnica y recurrente, que requiere un tratamiento a largo plazo para mantener la respuesta y prevenir las recadas, exactamente igual que la diabetes o la hipertensin. En consecuencia, la efectividad de los antidepresivos a la hora de reducir las recadas en la prctica clnica probablemente seguir siendo inferior a la eficacia de esos antidepresivos en los ensayos clnicos en tanto no se pueda incrementar el seguimiento a largo plazo. Muchos pacientes son refractarios al tratamiento: el porcentaje de pacientes que no responden y los que presentan un resultado muy pobre durante la evaluacin de seguimiento a largo plazo tras el diagnstico de depresin resulta decepcionantemente elevado, hasta el 20%. Hasta la mitad de los pacientes no pueden lograr la remisin, incluyendo tanto los que presentan respuestas apticas como los que manifiestan respuestas ansiosas.

Tratamiento longitudinal del trastorno bipolar

Ha modificado definitivamente la resolucin a largo plazo del trastorno bipolar debido a que no slo trata los episodios agudos de mana, sino a que es el primer frmaco psicotrpico que ha demostrado tener un efecto profilctico a la hora de prevenir futuros episodios de la enfermedad.

El litio, un estabilizador del estado de nimo, constituy el primer tratamiento para el trastorno bipolar.

El litio trata incluso la depresin en los pacientes bipolares, aunque no est tan claro que resulte ser un antidepresivo potente para la depresin unipolar. Sin embargo, se utiliza para aumentar el efecto de los antidepresivos en el tratamiento de los casos de depresin unipolar resistentes.

Los antidepresivos modifican el curso a largo plazo del trastorno bipolar. Cuando se dan con litio u otros estabilizadores del estado de nimo pueden reducir los episodios depresivos. Sin embargo, los antidepresivos pueden hacer que un paciente bipolar deprimido caiga en la mana, en la mana mezclada con depresin, o en unos ciclos rpidos caticos cada pocos das u horas, especialmente en ausencia de estabilizadores del estado de nimo. As, muchos pacientes con trastornos bipolares requieren de una hbil mezcla de estabilizadores del nimo y antidepresivos, o incluso que se eviten estos ltimos, para obtener el mejor resultado.

Tratamiento longitudinal del trastorno bipolar

Nios: Por desgracia, se han realizado muy pocas investigaciones controladas sobre el uso de antidepresivos para tratar la depresin en nios, de modo que no existe actualmente ningn depresivo aprobado para el tratamiento de la depresin infantil. Sin embargo, muchos de los antidepresivos ms recientes han sido probados en nios con otras afecciones. P.e.: se han aprobado algunos antidepresivos para el tratamiento de nios con trastorno obsesivo-compulsivo. As, la seguridad de algunos antidepresivos est bien establecida en los nios, aunque no su eficacia contra la depresin. Quizs an sea ms importante en los nios el tema del trastorno bipolar. La mana y la mana mixta no slo han sido insuficientemente diagnosticadas errneamente como trastorno por dficit de atencin y como hiperactividad. Por otra parte, el trastorno bipolar mal diagnosticado como TDA-H y tratado con estimulantes puede producir el mismo estado de caos y ciclos rpidos que pueden desencadenar los antidepresivos en este trastorno.

Adolescentes: la documentacin sobre la seguridad y la eficacia de los antidepresivos y los estabilizadores del estado de nimo es ms abundante para los adolescentes que para los nios, aunque no llega al nivel de los adultos. Esto resulta lamentable, ya que con frecuencia los trastornos afectivos se inician en la adolescencia, especialmente en el caso de las nias. No slo los trastornos afectivos se inician frecuentemente despus de la pubertad, sino que los nios en los que stos aparecen suelen experimentar una exacerbacin en la adolescencia. La reestructuracin sinptica se incremente espectacularmente a partir de los seis aos y durante toda la adolescencia. El inicio de la pubertad tambin se da en ese momento del ciclo vital. estos hechos pueden explicar el espectacular aumento de la incidencia de la aparicin de trastornos afectivos, as como la exacerbacin de los trastornos afectivos preexistentes, durante la adolescencia.