HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

Servicio de Anestesiologia Unidad de Capacitacin e Investigacin

MANEJO ANESTESICO DEL PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS

RAFAEL CARLOS MAYORCA BALDOCEDA RESIDENTE PRIMER AO DE ANESTESIOLOGIA

IMPORTANCIA DEL TEMA

El consumo de drogas tanto agudo como crnico involucra problemas durante el manejo anestsico ya que pueden potencializar o inhibir los efectos de algunos frmacos anestsicos

Los policonsumidores combinan el alcohol con las drogas ilegales, haciendo difcil el diagnstico al llegar al rea de urgencias por intoxicacin aguda; por los efectos de ambas sustancias.

DEFINICIONES
OMS
Farmacodependencia (Drogodependencia): Estado psquico y a veces fsico causado por la interaccin entre un organismo vivo y un frmaco produciendo cambios del comportamiento y otras reacciones
Drogadiccin: Consumo voluntario, abusivo, peridico o crnico; nocivo para el individuo y la sociedad. Adiccin: Enfermedad crnica con recadas caracterizadas por la bsqueda y el uso compulsivo de la droga, y por cambios neuroqumicos y moleculares en el cerebro.

Dependencia: impulso irreprimible de continuar administrndose la droga o un frmaco de forma peridica o continua o la relacin entre un organismo y un frmaco desde el inicio de contacto entre ambos que puede ser de dos tipos: Fsica y psicolgica.

Abuso: la OMS lo ha dividido en 4 criterios en relacin a cantidad y calidad. 1) Uso no aprobado. 2) Uso peligroso. 3) Uso daino. 4) Uso que comporta una disfuncin.

Sndrome de abstinencia (withdrawal): la variedad de

sntomas que se producen cuando se suspende o se reduce el uso de una droga adictiva.

CLASIFICACION DE ACUERDO AL TIPO DE SUSTANCIA

1) Opiceos: opio y derivados. 2) Psicodepresores: barbitricos, benzodiacepinas y afines. 3) Alcohol (etanol) 4) Psicoestimulantes mayores: cocana y derivados, anfetaminas y derivados, ketamina, efedrina y derivados.

5) Alucingenos: LSD, mescalina, psilocibina, metanfetaminas.

6) Cannabis y derivados 7) Inhalantes: solventes (alcoholes, hidrocarburos saturados, alquihaloides, alquilnitritos, halogenados. 8) Psicoestimulantes menores: tabaco, cafena, colas. 9) Drogas de diseo. hidrocarburos aromticos, teres y cetonas) xido nitroso,

GENERALIDADES
-Los psicotrpicos ejercen su accin a nivel del SNC, modificando la actividad de los neurotransmisores, sinapsis, neuronas, etc. -El centro fisiopatolgico de las adicciones es el rea mesocorticolmbica del sistema dopaminrgico; produciendo reforzamiento uniforme de la droga, con adiccin cruzada y la presencia de enfermedad permanente. -Existe cierta similitud con la estructura qumica de la droga y los neurotransmisores o el lugar especfico de accin del mismo neurotransmisor; o tener receptores especficos para ese tipo de sustancia.

Este tipo de sustancias puede producir interacciones medicamentosas con los anestsicos; considerando que las interacciones farmacolgicas pueden ser de 2 tipos:

Farmacodinamicas. Farmacocineticas.
Las etapas por las cuales pasa una persona consumidora de drogas son: iniciacin, continuacin, intensificacin, tolerancia y dependencia. La farmacodependencia conlleva a la presentacin de un sndrome de supresin o abstinencia.

MANEJO PERIOPERATORIO

ALCOHOL
En la intoxicacin etlica crnica las alteraciones que pueden encontrarse son: hipoglucemia, cirrosis heptica, pancreatitis, vrices esofgicas, arritmias cardacas, cardiomiopata, hipertensin arterial, alteraciones hidroelectrolticas,etc. La administracin de benzodiacepinas (diacepam), neurolpticos (haloperidol) sirven para prevenir el sndrome de supresin y sedar al paciente ansioso; complejo B y sulfato de magnesio en los pacientes crnicos.

MARIHUANA
-El delta 9 tetrahidrocannabinol es el metabolito que produce los efectos por consumo agudo con la caracterstica de ser depresor o estimulante del SNC dependiendo de la dosis. -La accin es directamente sobre los receptores cannabinoides que se encuentran en el ser humano 1.- CB1 localizado en los ganglios basales, hipocampo,cerebelo y corteza cerebral. 2.- CB2 sistema inmune y en algunos tejidos como esfago, corazn, epiddimo, ovarios y vagina.

EFECTOS
-Alucinaciones, euforia, congestin conjuntival, los efectos cardiovasculares dependen de la dosis; cuando son bajas efectos simpaticomimticos; a dosis altas se inhibe el simptico y hay mayor efecto parasimptico; crnicamente produce EPOC; cncer, cardiopata isqumica, hipertensin arterial; ciclos menstruales anovulatorios, etc.

NO OLVIDAR NUNCA!!!!!!

-El SNDROME DE ABSTINENCIA se caracteriza por aumento de la actividad muscular, metabolismo basal y consumo de oxgeno. -SINTOMAS Los sntomas mayores de la abstinencia alcanzan su punto mximo entre las 24 y 48 horas despus de la ltima dosis. -TX .- soporte respiratorio y circulatorio (vasopresores y lquidos si son necesarios), farmacolgico especfico (naloxona 0.4-0.7 mg I.V.; repetir dosis en 3 a 5 min. si no hay respuesta adecuada o a los 60-90 min. si la hay); en caso de pacientes farmacodependientes puede precipitarse el sndrome de supresin, y en pacientes que sern intervenidos quirrgicamente se perdera la analgesia quirrgica que se requiere.

!!!

El anestesilogo debe saber reconocer los datos clnicos del paciente farmacodependiente en forma general y en particular de cada sustancia psicotrpica. La exploracin fsica completa nos orientar a determinar las alteraciones presentes en cada paciente (cardiopulmonar, neurolgica, inmu- nolgica, etc.).

-EXAMENES DE GABINETE : Pruebas de laboratorio de rutina y dependiendo de lo encontrado, solicitar complementarios. EKG (varias drogas pueden desencadenar arritmias cardiacas, isquemias e infartos, etc.); RX de trax (EPOC, enfisema, abscesos, crecimiento rea precordial, abomba- miento artico, etc.).

-MONITORIZACION: La monitorizacin invasiva (catter Swan-Ganz, lnea arterial, catter presin venosa central) est bien indicada en aquellos pacientes que estn bajo el influjo de sustancias que tienen efectos simpatomimticos (cocana, anfetaminas, metanfetaminas) -LQUIDOS La reposicin de lquidos en general no vara del clculo por tipo de ciruga (prdidas sanguneas, ayuno, circuito anestsico, temperatura), por lo que la reposicin es la misma. OJO CON LOS ELECTROLITOS!!!

MEDICACIN PREANESTSICA
- Los OBJETIVOS de la medicacin pre anestsica aunados al manejo anestsico van desde disminuir o eliminar la ansiedad hasta prevenir el sndrome de abstinencia, el cual puede ser inducido por dolor, la suspensin brusca de la droga o ansiedad - BENZODIACEPINAS (diacepam, clordiacepxido, loracepam), NEUROLPTICOS (haloperidol) para ansilisis y sedacin.

- Para el control del dolor analgesia con AINES u opioides por va parenteral o analgesia regional con anestsicos locales solos o asociados a opioides o clonidina.

- El diacepam se administra a una dosis de 5-10 mg I.M. o I.V. - Midazolam 5-15 mg I.M., I.V.(tiene el problema de tener un tiempo de accin corto y por lo tanto el efecto para prevenir el sndrome de supresin no es efectivo. El haloperidol se indica a dosis de 50-100 mg I.V. con menor efectividad que las benzodiacepinas

Los pacientes consumidores de drogas tienen RETARDO DEL VACIAMIENTO GSTRICO, por lo que deben ser considerados pacientes con estmago lleno; y por lo tanto si no hay contraindicacin bloqueadores H2 (ranitidina), aceleradores del vaciamiento gstrico (metoclopramida), antiemticos (ondansetrn).

En algunos casos, donde los pacientes son consumidores de estimulantes cardiovasculares (simpatomimticos) la medicacin se har con alfa o betabloqueadores para disminuir la frecuencia (labetalol, esmolol). Nitroprusiato de sodio o nitroglicerina, para disminuir la tensin arterial y la frecuencia cardaca. Tambin est indicado la administracin de antiarrtmicos dependiendo de cada caso en particular.

MANEJO ANESTESICO
- Tipo de ciruga (electiva o de urgencia) - El estado de conciencia - El tipo de droga - Los efectos que est produciendo en el organismo (disfuncin heptica, alteraciones de la coagulacin, estado cardiovascular, sntomas neurolgicos perifricos, datos de infeccin local) - El tipo de intoxicacin (aguda, crnica, crnica agudizada, sndrome de abstinencia/supresin)

La ANESTESIA GENERAL se indica con mayor frecuencia en pacientes con intoxicacin aguda, debido a que la mayora de los pacientes no cooperan para la aplicacin de una anestesia regional y para mantener permeable la va area.

-Los factores que influyen en los efectos de los frmacos anestsicos en pacientes consumidores de drogas son: induccin enzimtica (citocromo P 450), disminucin del metabolismo heptico, alteracin de la aclaracin plasmtica, dficit colinesterasas plasmticas, elevacin del umbral de excitabilidad neuronal, y accin en mismos receptores opiceos. -Estos factores influyen en el incremento o disminucin del metabolismo y eliminacin de los frmacos anestsicos (farmacocintica).

Se ha observado que en los pacientes con INTOXICACIN AGUDA presentan sinergismo con los anestsicos potencializando sus efectos. Las dosis se disminuyen 25 a 50 % de lo normal. En USO CRNICO de drogas se presenta induccin enzimtica (metabolismo acelerado) por lo que las dosis de los anestsicos deben incrementarse para alcanzar el efecto deseado. Las dosis de barbitricos, benzodiacepinas y opioides por lo general se incrementarn hasta un 25%, por la tolerancia cruzada
OJO CON LOS METABOLITOS que pueden producir toxicidad sistemica o hepatica.

CUIDADOS POSTANESTSICOS
-El paciente farmacodependiente en casos de anestesia general debe ser extubado completamente despierto o con sedacin ligera, con reflejos protectores presentes, cooperador, con analgesia adecuada.
-En el rea de cuidados postanestsicos la analgesia adecuada y oxigenacin son importantes; el dolor puede desencadenar ansiedad y secundariamente sndrome de abstinencia. AINES (ketorolaco, metamizol, diclofenaco) para el control del dolor postoperatorio considerando las contraindicaciones de cada uno de ellos.

COMPLICACIONES
- Broncoaspiracin, hemorragia, hipotensin severas, y secundarias al psicotrpico empleado o por la patologa subyacente.

- El sndrome de supresin puede presentarse en cualquier momento del perianestsico.

- El manejo farmacolgico del sndrome de abstinencia debe estar encaminado a la prevencin de complicaciones serias como convulsiones, delirio, hipertermia, hipertensin, lesiones a s mismo o a otras personas, arritmias cardacas, etc.) que cada sustancia en particular puede desencadenar.

CONCLUSIONES
Debemos considerar a los pacientes farmacodependientes de alto riesgo; debido a que los psicotrpicos o drogas producen cambios en todo el organismo, tanto en forma aguda como crnica; afectando principalmente el sistema nervioso central, y el rea cardiovascular. Debe conocerse la farmacologa de cada una de las drogas, las interacciones farmacolgicas con anestsicos; las alteraciones orgnicas que desarrollan; para as poder elegir el manejo anestsico ms apropiado para cada paciente.

GRACIAS.