You are on page 1of 55

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS EN ANESTESIOLOGIA

Dr. Rafael C Mayorca Baldoceda Residente Primer Ao ANESTESIOLOGIA - HNGAI

DEFINICIN
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolo intersticiales.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia y prevalencia es variable. EPID ms frecuentes: FPI (fibrosis pulmonar idioptica) Sarcoidosis Alveolitis alrgicas extrnsecas Asociadas a enfermedades colgeno

EPID FISIOPATOLOGA
EXISTEN CUATRO PASOS PRINCIPALES:

DAO INICIAL. INFLAMACIN (ALVEOLITIS). FIBROPROLIFERACIN. DEPSITO ANORMAL DE COLGENO (FIBROSIS).

PATOGNESIS DE EPID
Injuria a Epitelio Alveolar y/o Endotelio Inflamacin aguda 1 semana Inflamacin crnica Neutrfilos Linfocitos Macrfagos Monocitos
Citoquinas

Respuesta fibrtica Reclutamiento quimiotctico Activacin Proliferacin Expresin gen Matriz Clula Thorax, 1995

TGF TGG LTB4 LTC4 TNF

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Variada. Ms de 150 causas diferentes, slo en 35% de ellas es posible identificar el agente causal.
La clasificacin actual obedece al consenso elaborado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS).

CLASIFICACIN

Anamnesis se puede orientar el diagnstico en la tercera parte de las EPID.

Edad: Entre los 20 40 aos: son ms frecuentes la sarcoidosis, histiocitosis X, las asociadas a enfermedades del colgeno y linfangioleiomiomatosis. En mayores de 50 aos: la fibrosis pulmonar idioptica (FPI). Sexo: En mujeres son ms frecuentes las EPID asociadas a enfermedades del colgeno. La linfangioleiomiomatosis es propia de las mujeres

Antecedentes familiares: Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar, neurofibromatosis, sarcoidosis, esclerosis tuberosa. Tabaquismo: Algunas EPID estn asociadas al tabaquismo como la neumona intersticial descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria, histiocitosis X. Ocurre lo contrario con la sarcoidosis y la alveolitis alrgica extrnseca. Uso de frmacos: Debe investigarse sobre los frmacos usados, la dosis y duracin . Quimioterpicos: busulfan, bleomicina, metotrexate. Antibiticos: nitrofurantoina. Miscelnea: sales de oro, amiodorona, difenilhidantoina, procainamida

Historia laboral: Debe consignarse la actividad laboral en orden cronolgico, sealando las posibles exposiciones con fechas y duracin de las mismas. Agentes orgnicos son causa de alveolitis alrgica extrnseca. Polvos inorgnicos son causa de neumoconiosis. Radioterapia: El antecedente de Radioterapia torcica puede causar EPID. Enfermedades sistmicas: Averiguar sobre sntomas de enfermedades sistmicas. Colagenosis: LES, AR, ESP, sndrome de Sjogren, polimiositis, dermatomiositis, espondilitis anquilosante, enfermedad mixta del tejido conectivo. Sistmicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis linfangtica, sndromes hemorrgicos.

EXPLORACION FUNCIONAL RESPIRATORIA


GASOMETRA ARTERIAL: Muestra un aumento del (A a) O2 (gradiente alveolo arterial de o2) con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial slo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad. La hipercapnia en los estadios finales.

PREOPERATORIO
Los anestesilogo, tenemos a cargo el cuidado de un paciente individual en el quirfano, se benefician al recibir datos mdicos exactos, amplios y a tiempo para garantizar la administracin segura del anestsico. Cuando un enfermo crnico presenta una afeccin aguda que requiere una intervencin quirrgica, es mayor la importancia de obtener y clasificar la informacin mdica preoperatoria.

PREOPERATORIO
El principal objetivo de la evaluacin preoperatoria; reducir la morbimortalidad. El interrogatorio y el examen fsico marcan las decisiones a tomar.

PREOPERATORIO
Una conducta racional y organizada para la valoracin preoperatoria incluye:

Mejora de la seguridad del enfermo, mediante la anticipacin preoperatoria de las necesidades intraoperatorias. Alivio de la ansiedad. Mejora en la eficiencia en quirfano.

PREOPERATORIO
La AG y la intervencin quirrgica producen cambios funcionales respiratorios importantes condicionando complicaciones pulmonares de diferentes niveles de gravedad, especialmente en el perodo postoperatorio. Los mecanismos involucrados producen alteraciones en la mecnica respiratoria, el intercambio gaseoso pulmonar, el sitio y la duracin de la Cx, y la enfermedad respiratoria preoperatoria.

PREOPERATORIO
Cx Abd. Superior y Toraxicas Cambios 40 % CVF x 2sem postqx

CRF normaliza 10d


LAS COMPLICACIONES reas de atelectasia, hipoxemia y aumento de la probabilidad de infeccin

PREOPERATORIO
La disfuncin pulmonar intercambio de gases deficiente

complicacin ms frecuente Hipoxemia, tanto intra como postoperatoria.

La gravedad y duracin depende de la alteracin de los mecanismos y de los niveles de reserva cardiopulmonar. La Ac Resp. Crnica la hipoxemia PO inmediato,

Efectos farmacolgicos asociados.

FACTORES DE RIESGO
LOCALIZACIN. URGENCIA. DURACIN DE LA CIRUGA: En pacientes con patologa respiratoria crnica, la localizacin tiene gran importancia, Las Cx de las extremidades o oftalmolgicas menor incidencia de complicaciones. las cirugas abdominales altas o torcicas tienen una alta morbimortalidad. En Cx que duren ms de 4H. La urgencia, la probabilidad de complicaciones es del doble o ms que en la ciruga electiva.

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo: Hipersecrecin mucosa con reactividad bronquial aumentada. El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido, como as tambin el transporte mucociliar. Infeccin respiratoria se halla aumentada. Carboxihemoglobina tambin est aumentado, lo que disminuye el transporte de oxgeno, el intercambio de oxgeno est comprometido y su transporte se halla alterado. Esto facilita la hipoxemia perioperatoria.

FACTORES DE RIESGO
Enfermedad respiratoria crnica:

El interrogatorio revela los antecedentes de la patologa respiratoria crnica.

Suele acompaar de sntomas especficos como disnea, tos, expectoracin y somnolencia.

FACTORES DE RIESGO
Estado Nutricional:

Pacientes desnutridos con debilidad muscular importante, pudiendo estar comprometidos los msculos respiratorios. La prdida de peso en ausencia de otros factores sugiere que la enfermedad respiratoria crnica puede hallarse en fase terminal.

FACTORES DE RIESGO
Edad: La edad es un factor de riesgo independiente: 1.- Cambios en la elasticidad pulmonar. 2.- Disminucin de la PaO2 y de los volmenes pulmonares. 3.- El aumento de la posibilidad de complicaciones pulmonares es cuatro veces mayor por encima de los 55 aos de edad.

PRUEBAS PREOPERATORIAS
Hemograma completo. Ionograma. Gasometra arterial: Hematocrito hipoxemia crnica

.
leucocitaria alta con desviacin izquierda. infeccin respiratoria.

Retrasarse la ciruga hasta su Resolucin.

PRUEBAS PREOPERATORIAS

El ionograma puede mostrar hipokalemia importante para agonistas beta 2 adrenrgicos inhalados. El AGA preoperatorios son de gran utilidad, pueden mostrar hipoxia, con saturacin arterial por debajo del 90% pH por hipercapnia crnica con aumento compensador del bicarbonato.

PRUEBAS PREOPERATORIAS

El aumento crnico del CO2 el factor de compensacin bicarbonato plasmtico. La hipercapnia preoperatoria muestra el proceso en fase avanzada.

En estos pacientes, el estmulo respiratorio depende ms de la hipoxia que de los niveles altos de CO2. La FiO2 administrada durante el perioperatorio debe ser la menor posible para mantener una saturacin de oxgeno adecuada en estos paciente en particular.

PRUEBAS PREOPERATORIAS

Imgenes del trax: A travs de la Rx de trax o de la TAC de trax se pueden visualizar infiltrados pulmonares, fibrosis, bullas o vesculas.

PRUEBAS PREOPERATORIAS

Valoracin cardiolgica: ELECTROCARDIOGRAMA signos de sobrecarga derecha, con agrandamiento de sus cavidades, como as tambin arritmias supraventriculares o fibrilacin auricular. LA ECOGRAFA TRANSTORCICA se obtiene informacion cavidades cardacas, su funcin y el grado de hipertensin pulmonar.

PRUEBAS PREOPERATORIAS

Valoracin de la funcin pulmonar:

El objetivo es identificar y localizar alteracin en las VA cuantificar el grado de lesin y determinar la respuesta farmacolgico.

PRUEBAS PREOPERATORIAS
Dentro de las primeras, se encuentran La Espirometra. Curva Flujo-Volumen. Flujo Espiratorio Mximo. Ventilacin Alveolar. Volmenes y capacidades pulmonares. . Control de la ventilacin y propiedades . . Elsticas del pulmn.

PRUEBAS PREOPERATORIAS
LA ESPIROMETRA prueba bsica del estudio funcional respiratorio . El registro de una espiracin mxima y forzada. 1.- El Volumen Total Espirado. 2.- Capacidad Vital Forzada. 3.- El Volumen forzado primer segundo VEF1. 4.- Relacin VEF1 /CVF. 5.- El flujo promedio espirado en la mitad de la capacidad vital, flujo espiratorio medio mximo FEF25-75.

PRUEBAS PREOPERATORIAS
Esta prueba es posible distinguir dos tipos : Las alteraciones obstructivas. Las alteraciones restrictivas. . Funcionales de tipo mixto.

La CVF est reducida cuando existe una restriccin pulmonar, debilidad muscular u obstruccin al flujo espirado

PRUEBAS PREOPERATORIAS

El VEF1 es el volumen que se espira en el primer segundo de la CVF. Entre un 70% a 80% del flujo espirado total se elimina en el primer segundo; El resto, en los siguientes 2 a 3 segundos.

1.

2.

El valor normal del VEF1 en adultos es de 3,5 a 4,5 litros.

PRUEBAS PREOPERATORIAS
En patologas obstructivas el VEF1 se encuentra reducido, al igual que su relacin con la CVF. Un ndice VEF1 /CVF 1. 60% y 70% indica una obstruccin ligera 2. Menor al 60%, moderada.( 1,5 A 2,5 l ) 3. Inferior al 50%, severa. ( menos a 1 l ).

PRUEBAS PREOPERATORIAS

Los pacientes Pulmonares Crnicos VEF1 inferior al 50% o a un litro. El seguimiento del VEF1 Broncodilatador antes y luego 10m

. . . .

obstruccin es fija o modificable. VEF1 o de la CVF 15%, positiva obstruccin es modificable.

PRUEBAS PREOPERATORIAS
Practicarse una reseccin pulmonar VEF1 < 1,7 l, medirse el consumo mximo de oxgeno. consumo de ste en ejercicio se sita: 1. 20 ml/kg/min, no morbimortalidad. 2. <10 ml/kg/min, se obtuvo un ndice de mortalidad del 29% morbilidad del 43%

INTRAOPERATORIO

La indicacin de sedacin preoperatoria hay el riesgo de deprimir aun ms la funcin respiratoria. Todos los anestsicos afectan la funcin respiratoria dependiendo de su estado previo, de la profundidad de la anestesia y de las condiciones quirrgicas

INTRAOPERATORIO

LA OXIGENACIN ARTERIAL se altera durante la AG, tanto con ventilacin espontnea y la ventilacin controlada.

La relacin entre la ventilacin y la perfusin pulmonar disminuye. Este cociente sufre una mayor dispersin con el deterioro crnico de la funcin pulmonar.

INTRAOPERATORIO

la induccin mas relajacin muscular y a la posicin en decbito durante la ciruga, produce una disminucin CRF 1 l. Paciente con cuadros respiratorios especiales, esta reduccin altera y la disminucin ya existente entre la CRF y la capacidad de cierre (volumen pulmonar por debajo del cual se cierra la pequea va area). En estos casos, esta ltima es mayor que la CRF, lo que facilita la formacin de atelectasias con aumento del cortocircuito intrapulmonar

INTRAOPERATORIO
Agentes inhalatorios: Todos producen broncodilatacin: desflurano y sevoflurano se eliminan rpido y no producen depresin respiratoria. Poseen menos accin depresora miocrdica comparados con halotano, enflurano e isoflurano. Como se dijo, alteran el reflejo de vasoconstriccin pulmonar hipxica.

INTRAOPERATORIO

xido nitroso: Aumenta las presiones en la arteria pulmonar y tiene accin depresora miocrdica. Evitarse en pacientes con hipertensin pulmonar. aumenta el volumen dentro de las bullas incrementando el riesgo de neumotrax a tensin

INTRAOPERATORIO

Agentes endovenosos: El tiopental sdico liberar histamina y producir broncoconstriccin. La ketamina con accin broncodilatadora importante. debe titularse la dosis de induccin para evitar depresiones hemodinmicas severas. Los opiceos ,una excelente analgesia y disminuyen, los reflejos de las vas respiratorias durante la IET La morfina puede liberar histamina. El remifentanilo no produce depresin respiratoria a los pocos minutos de cesar su administracin.

INTRAOPERATORIO

Relajantes musculares: Facilitar la IET, la ventilacin mecnica y producir buenas condiciones quirrgicas. El atracurio puede liberar histamina con dosis altas o velocidad de inyeccin rpida. En afecciones neuromusculares crnicas la sensibilidad a los relajantes puede estar incrementada. En todos los casos, el grado de relajacin muscular debe seguirse con estimulador nervioso perifrico, para evitar algn grado de relajacin residual que comprometa la funcin muscular respiratoria.

INTRAOPERATORIO

La VM aumenta la relacin entre espacio muerto y volumen corriente, a veces ya incrementado, pudiendo llevar > retencin de CO2 y una Acidosis Respiratoria Aguda sobre una crnica.

El aumento importante del volumen minuto respiratorio puede generar disminucin del CO2 y presiones intratorcicas altas. El objetivo es mantener una gasometra arterial prxima a los niveles basales.

INTRAOPERATORIO

LA ANESTESIA REGIONAL ciertas ventajas en Cx de extremidades y en procedimientos abdominales infra umbilicales. El paciente respira espontneamente, dando una fraccin inspirada de oxgeno necesaria para obtener una saturacin adecuada. Los bloqueos regionales continuos pueden utilizarse en el manejo del dolor postoperatorio.

POSTOPERATORIO

Los pacientes con patologa pulmonar crnica grave deben controlarse en una sala apropiada para tal fin. Las complicaciones respiratorias es mayor, y depende en forma directa de la reserva cardiopulmonar que presente.

POSTOPERATORIO

Las Cx abdominales altas y torcicas afectan la MVP. Generalmente los pacientes hipoventilan aumentando la posibilidad de formacin de atelectasias, hipoxemia, hipercapnia e infeccin pulmonar.

la capacidad vital se reduce hasta un 50% o 60%. En la ciruga de abdomen inferior, el volumen de reserva espiratoria disminuye un 25 % .

POSTOPERATORIO

Cx de abdomen superior o torcicas, en alrededor de un 60%. El volumen corriente cae un 20% y la CRF y la complacencia pulmonar se reducen aproximadamente un 35 %.

2 a 3 primeros das posteriores a la operacin aumenta el consumo de oxgeno y la produccin de CO2. En enfermedades pulmonares preexistentes, la falta de compensacin puede llevar a insuficiencia respiratoria postoperatoria.

POSTOPERATORIO

En pacientes con hipoxia crnica, se debe incrementar tanto el contenido de oxgeno como su capacidad para transportarlo. Es importante mantener un gasto cardaco apropiado para evitar as la hipovolemia. A su vez, la hidratacin adecuada mejora la fluidez de las secreciones y su movilizacin. la hipovolemia aumenta el espacio muerto pudiendo agravar la hipercapnia.

POSTOPERATORIO

Hipertensin Pulmonar: los medicamentos EV nitroglicerina, nitroprusiato, xido ntrico, prostaglandina E1, prostaciclina e isoproterenol. Los bloqueadores de los canales de calcio, nifedipina o diltiacem

1.

POSTOPERATORIO

El alivio del dolor sin depresin de la conciencia mejora la funcin ventilatoria en el postoperatorio inmediato. puede conseguirse con analgesia peridural continua, torcica o lumbar con dosis bajas de narcticos o anestsicos locales que no produzcan bloqueo de las fibras motoras. La posicin del paciente es tambin importante para facilitar el desplazamiento diafragmtico y aumentar la complacencia pulmonar.

POSTOPERATORIO

La decisin y el tiempo de ventilacin mecnica que puede estar indicado en ciertos pacientes con funcin respiratoria previamente deteriorada. PaCO2 basal por encima de 45 mmHg. VEF1 menor de 1 litro, CVF menor de 50% VEF1 /CVF menor de 50%.

asistencia respiratoria mecnica en el postoperatorio.

POSTOPERATORIO

Durante la VM es esencial: El monitoreo clnico. Rx de trax. Gasometra Arterial. curvas de funcin pulmonar indicadas en la pantalla del ventilador para minimizar las posibles complicaciones.

1. 2. 3. 4.

POSTOPERATORIO
La indicacin para la extubin traqueal va a estar dada por 1. La frecuencia respiratoria. 2. El volumen corriente. 3. La fuerza muscular. 4. Los parmetros de los gases sanguneos arteriales. 5. El estado clnico general.

GRACIAS