HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA

PATOGENESIS DE LAS DISNATREMIAS

El mecanismo de contracorriente de los riones en conjuncin con los receptores del hipotlamo va secrecin de la ADH mantienen un fino balance del agua. Un defecto en la capacidad de dilucin de la orina con una ingesta continuada de agua resultar en Hiponatremia. Inversamente un defecto en la concentracin de la orina acompaada de un falta de ingreso de agua resultar en Hipernatremia . La hiponatrema resulta en un disturbio en el mecanismo homeosttico caracterizado por un exceso de agua total del cuerpo en relacin con el sodio total del cuerpo. La hipernatremia refleja dficit de agua total del cuerpo en relacin con el sodio total del cuerpo.

DETERNINANATES DEL MECANISMO DE DILUCION DE LA ORINA

DETERMINANATES DEL MECANISMO DE CONCENTRACION DE LA ORINA

PATOGENESIS DE LAS DISNATREMIAS

HIPONATREMIA
Una concentracin de sodio < 135 mmol/L, usualmente refleja un estado hipotnico, sin embargo la osmolalidad puede ser normal o incrementada en algunos casos de hiponatremia, referida como: I. Pseudohiponatremia: A. Hiponatremia Hiperosmolal ( dilucional) : ocurre con sustancias que incrementan la osmolalidad ,como la glucosa ( el sodio disminuye 1.4mmol / L por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de lo normal ). Tambin la administracin de manitol, maltosa. B. Hiponatremias isotnicas cuando hay una reduccin del agua plasmtica como en hiperproteinemias, hiperlipidemias

HIPONATREMIAS
II. Hiponatremia hipoosmolar: La mayora de las causas de hiponatremia estn asociadas con una baja osmolalidad plasmtica. En general la hiponatremia hipotnica es debida: A. Prdida primaria de sodio ( y secundaria ganancia de agua). Se expresan por hipovolemia B. Ganancia primaria de agua ( y prdida secundaria de sodio ). Se expresan por euvolemia ( no edemas )

C. Ganancia primaria de sodio excedida por ganancia secundaria de agua. Se expresan con edemas

HIPONATREMIA SEGN DIFERENTES ESTADOS DE OSMOLARIDAD

SINTOMAS DE LA HIPONATREMIA
1. SNTOMAS NEUROLGICOS

Dependen de la severidad y rapidez de los cambios en la concentracin del sodio, que se expresan por edema cerebral debido a que la cada en la osmolalidad srica crea una gradiente que favorece la entrada de agua en las clulas. [ Na+ ] < 125 a 130 meq /L : nauseas , malestar [ Na+ ] < 115 a 120 meq /L : cefalea, obnubilacin, letargia, convulsiones, coma, paro respiratorio

Se presenta un proceso de adaptacin osmtica por prdidas por las clulas de solutos: sales de sodio y potasio, as como solutos orgnicos ( osmolitos ): inositol, betaine, cido glutmico.

SINTOMAS DE LA HIPONATREMIA
SNDROME DE DESMIELINIZACIN OSMTICA.

En la hiponatremia crnica generalmente es menos sintomtica debido al proceso de adaptacin osmtica que retorna el volumen cerebral a lo normal protegindolo contra el edema cerebral, pero crea un problema potencial para la terapia, pues una correccin rpida de la hiponatremia puede conducir a dicho sndrome que aparece entre el segundo y sexto da despus de la correccin y puede ser irreversible. Es un sndrome neurolgico que se caracteriza por parlisis flcida, disfagia y disartria. Est asociado con elevada morbilidad y mortalidad y no hay tratamiento especfico

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA

Tres hallazgos laboratoriales pueden proporcionar importante informacin en el diagnstico diferencial de la hiponatremia. 1. Osmolalidad plasmtica: est reducida en la mayora de los casos. En algunos casos puede ser normal como en hiperlipemia, hiperproteinemia o absorcin de glicina , sorbitol o incrementada como en la hiperglicemia o administracin de manitol hipertnico la cual induce movimiento osmtico de agua fuera de las clulas diluyendo la concentracin del sodio. En estos casos, puesto que no hay hipoosmolaridad y por lo tanto no hay riesgo de edema cerebral, la terapia directa de la hiponatremia no est indicada con excepcin de la administracin de glicina.

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA

2. Osmolalidad urinaria : En aquellos pacientes con hiponatremia y baja osmolalidad plasmtica, la osmolalidad urinaria puede ser usada para distinguir entre falla en la excrecin del agua , la cual est presente en la mayora de los casos y la polidipsia primaria en la cual la excrecin de agua es normal pero la ingesta demasiado alta hay una completa supresin de la secrecin de ADH que resulta en la excrecin de una orina mximamente diluida con una osmolalidad por debajo de 100 mosm /kg. o una densidad < 1.003. La mayora de los pacientes hiponatrmicos tienen una falla relativamente marcada del mecanismo de dilucin , suficiente para mantener una osmolalidad urinaria de 300 mosm /kg o ms.

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA

3. Concentracin del sodio urinario

En ausencia de insuficiencia adrenal o hipotiroidismo, las dos mayores causas de hiponatremia hipoosmolalidad y una orina inapropiadamente concentrada son: * Deplecin del volumen efectivo circulante: hipovolemia * Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica ( SIADH ) Estos dos sndromes pueden distinguirse midiendo el sodio urinario el cual tpicamente est por debajo de 20 meq /L con la hipovolemia y, por encima de 40 meq /L en pacientes con SIADH quienes son normovolmicos y su osmolalidad inapropiadamente elevada ( usualmente encima de 300 mOsm/Kg ) .Tienen funcin renal, adrenal, tiroidea normales.Creatinina, cido-bsico y K+ normales.

ALGORISMO DIAGNOSTICO PARA LA HIPONATREMIA

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

ASPECTOS GENERALES
La hiponatremia usualmente refleja un relativo exceso de agua en relacin con el sodio. La cada en la osmolalidad plasmtica resulta en un movimiento de agua dentro de las clulas que en cerebro induce al edema cerebral. A. Esto es usualmente debido a una falla en la excrecin de agua;

1. Enfermedad renal avanzada

2. Persistente liberacin de ADH, inducida por: a) Deplecin del volumen efectivo ( Hipovolemia ) b) SIHDA c) Insuficiencia suprarenal d) Hipotirpidismio B. Mucho menos es debida a Polidipsia Primaria

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

El objeto del tratamiento es doble: 1) Aumentando la concentracin de sodio restringiendo la ingesta de agua y promoviendo la prdida de agua.

2) Corregir la enfermedad de fondo

TRATAMIENTO HIPONATREMIA
ASPECTOS GENERALES
TRATAMIENTO SALINO O RESTRICCION DE AGUA En general el Na puede aumentarse: dando sal o restringiendo el agua. A. La sal debe darse , usualmente como S.S en pacientes con: a) Deplecin de volumen b) Terapia diurtica c) Insuficiencia adrenal d) A veces en SIADH B. La restriccin de agua en: a) Estados edematosos b) SIADH c) Polidipsia Primaria d) Insuficiencia renal avanzada

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
a) Cadas leves, asintomticas de 125 a 130 meq/L es de poco significado clnico y no requiere tratamiento. b) El manejo de la hiponatremia asociada con contraccin del ECF debe incluir replecin de sodio generalmente en la forma de S.S. isotnica. Ritmo de infusin: aumentando la [ Na+ ] srico en 1 a 2 meq/L hora infundido, no obstante la restauracin de la euvolemia remueve el estmulo de la ADH permitiendo que un exceso de agua libre sea excretado lo que corregira rpidamente la hiponatremia con el riesgo de inducir lesiones de desmielizacin central. Se recomienda asociarla con anlogo a la ADH ( dAVP ) o administrar solucin salina hipertnica ( la misma de sal en menos agua ).

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
c) Hiponatremia asociada a estados edematosos tiende a reflejar la gravedad de la enfermedad de fondo y es generalmente asintomtica. Estos pacientes tienen incrementada la cantidad total de agua del cuerpo que excede el contenido incrementado del sodio total del cuerpo. El tratamiento debe incluir restriccin sodio y de la ingesta de agua , correccin de la hipokalemia y promover la prdida de agua en exceso de sodio. Esto ltimo puede requerir el uso de diurticos de asa.

d) Restriccin de agua es tambin un componente del esquema teraputico de la hiponatremia asociada a la polidipsea primaria, falla renal y SIADH.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
El tratamiento de la hiponatremia est relacionada con la rapidez del inicio y la magnitud de la cada de la concentracin plasmtica del sodio. As:
1. Hiponatremias crnicas, generalmente pocos sintomticos, la concentracin del sodio plasmtico no debe aumentar ms de 0.5 a 1.0 meq/L por hora y no ser menor de 10 a 12 mEq/L en las primeras 24 horas.

2. Hiponatremias agudas y severas ( < 110 a 115 meq/L) tiende a presentarse con alteraciones mentales y/o convulsiones y requiere una correccin ms rpida y debe tratarse con soluciones salinas hipertnicas a un incremento de 1 a 2 meq/h por las 3 a 4 primeras horas o hasta que las convulsiones no se repitan. La concentracin del sodio plasmtico no debe pasar los 12 meq/l en las primeras 24 h .

CALCULO DEL DEFICIT DEL SODIO

La cantidad de sodio plasmtico requerida para incrementar la concentracin del sodio plasmtico:

Dficit de [ Na+ ] para la terapia inicial:

= Peso paciente x 0.6 x ( 120 Na+ actual )

Vg. Mujer de 60 Kg. con sodio plasmtico de 110 meq/L

= 60 x 0.5 x ( 120 110 ) Dficit = 300 meq que se administra en solucin salina 3 % ( 2 ml = 1 meq ) o sea 600 ml. de dicha solucin dada durante 20 horas ( 30 ml /hora )

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EN EL SIADH La respuesta de la S.S. es diferente en el SIADH que en la hipovolmica. Mientras tanto el sodio y agua son retenido en la hipovolemia, el manejo del sodio es normal en el SIADH. Por lo tanto el sodio es excretado por la orina mientras se retiene algo del agua lo que puede conducir a un empeoramiento de la hiponatremia. Por lo tanto el tto. En el SIADH comienza: a) Restriccin de agua. Si debe darse fluidos su osmolalidad debe ser mayor que la osmolalidad urinaria. Puesto que la osmolalidad urinaria est por encima de 300 mOsm/Kg, la S.S isotnica tiene un rol limitado. b) Concomitantemente es beneficioso un diurtico de asa.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EN EL SIADH

Un simple clculo puede ilustrar este punto. Supongamos que un paciente con SIADH e hiponatremia que tiene una osmolalidad urinaria fija de 600 mOs/Kg, se le administra 1000 ml de S.S. isotnica que tiene 150 mEq. de Na y 150 mEq de Cl que es igual a 300 mOsm. Como en el SIADH el sodio se excreta normal, se excretar los 300 mOsm de NaCl, y lo har acompaado de 500 ml. de agua. Por que ? Si 600 mOs lo excreta con 1000 ml de agua, para excretar los 300 mOsm solo necesitar 500 ml. de agua, por lo que se retendr 500 ml. de agua libre de soluto, lo que agravar la hiponatremia. Si se da una S.S al 3 %, esta contendr 1020 mOsm ( 510 de Na y 510 de Cl ). En este caso, todo el NaCl ser excretado pero acompaado de un volumen mayor ( 1700 ml ), luego el balance ser negativo: 1700 1000 ml. = 700 ml. de agua que se excreta, disminuyendo la hiponatremia.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

La hiponatremia en pacientes normovolmicos o hipervolmicos es necesario la excrecin de agua para corregir la hiponatremia. Ejemplo: El exceso de agua que se necesita para corregir la hiponatremia de 115 a 130 meq/ en una persona de 70 kg. de peso:
Agua corporal total ( ACT ) = 70 x 0.6 = 42 litros sodio plasmtico actual Exceso de agua = ACT - ----------------------------- x ACT sodio plasmtico deseado = 42 - 115 / 130 x 42 = 42 - 0.9 x 42 = 42 - 37.2 = 4.8 litros

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

As, un balance de agua negativo de 4.2 litros se necesitar para aumentar la concentracin del sodio plasmtico de 115 a 130 meq/L. Esto se consigue con Furosemida en dosis seriada se administrar para alcanzar una excrecin apropiada de agua ( 250 ml / hora en un perodo de 12 a 24 horas.

Se debe monitorizar el sodio y potasio urinario idealmente cada hora y reemplazarlos con solucin salino al 3 % ms cloruro de potasio. En el SIADH no se debe administrar solucin isotnica porque empeora la hiponatremia. Si hay necesidad de dar fluidos: la osmolalidad del fluido dado debe exceder la osmolalidad urinaria ( dar salino 3 % ).

HPERNATREMIA

HIPERNATREMIA
La hipernatremia se define como una concentracin del Na+ plasmtico > 145 mEq/l

Es un problema relativamente comn que puede ser producido ya sea por administracin de soluciones hipertnicas o en la mayora de los casos, por prdida de agua libre. Se debe enfatizar que la hipernatremia persistente no ocurre en sujetos normales por el estmulo de la sed y de la ADH. Hipernatremia debida a prdida de agua es llamada deshidratacin. Esto es diferente de la hipovolemia en la que hay prdida tanto de sal como agua.

HIPERNATREMIA
Respuesta adecuada a la hipernatremia: 1. Mayor ingestin de agua estimulada por la sed

2. Excrecin de una orina mximamente concentrada por secrecin de AVP

El agua est repartida en una proporcin 2/1 entre ICF y el ECF de modo que la prdida de una cantidad de agua sin solutos induce una disminucin del ICF de ms del doble de agua que la del ECF.

PATOGENESIS DE LA HIPERNATREMIA

PATOGENIA DE LA HIPERNATREMIA
La hipernatremia resulta de : 1. Disturbios en el mecanismo de concentracin renal

a. Enfermedades renales intersticiales

b. Diurticos de asa

c. Diurticos osmticos
d. Malnutricin proteica 2. Disturbios en la ingesta de agua a. Falta de acceso al agua para beber b. Lesin de los osmorreceptores hipotalmicos

CAUSAS DE HIPERNATREMIAS

PRDIDAS DE AGUA LIBRE

1. Extrarrenales a. Prdidas insensibles: piel, pulmones ( prdidas insensibles ) b. Prdidas digestivas: diarreas osmticas ( inducidas por lactulosa, sorbitol, mal absorcin de carbohidratos ) y gastroenteritis vricas 2. Renales a. Inducidas por frmacos: diurticos de asa b. Diuresis osmticas: glucosuria, manitol i.v.

c. Diuresis no osmtica: diabetes Inspida central y nefrognica que pueden ser hereditarias o adquiridas
3. Aumento primario del sodio: bicarbonato de sodio, soluciones de NaCl hipertnicas.

SINTOMAS DE LA HIPERNATREMMIA

El aumento de la concentracin del sodio y la osmolaridad causa movimiento agudo del agua fuera de las clulas cerebrales ; esta disminucin del volumen del cerebro puede causar ruptura de las venas cerebrales conduciendo a hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales y posible dao neurolgico irreversible. Las manifestaciones clnicas comienzan con letargia, debilidad e irritabilidad y puede progresar a contracciones, convulsiones y coma. Sntomas severos aparecen con concentraciones de sodio > 158 meq/L. Valores por encima de 180meq/ L estn asociadas con alta mortalidad. La hipernatremia crnica es menos probable que induzca sntomas neurolgicos.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LA HIPERNATREMIA

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

La hipernatremia est invariablemente asociada con una disminucin del fluido intracelular, independiente si es debida a restriccin de agua o exceso de la ingesta de sodio. La terapia en cualquier caso es la administracin de agua libre de solutos.
La hipernatremia crnica debe corregirse lentamente para prevenir movimiento brusco del fluido dentro del cerebro y producir edema cerebral. [ Na+] plasmtico 140 Correcin = ----------------------------- x total agua corporal 140 La velocidad de la correccin no debe exceder de 12 meq / L en las primeras 24 horas ( 0.5 meq/h )

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

Para la aplicacin de la frmula anterior, el agua corporal total abarca 50 % del peso corporal de la masa magra en varones y el 40 % para mujeres. La mejor va para administrar el agua es la oral o con sonda nasogstrica o solucin dextrosa 5 % o salina medio isotnica I.V. El mejor tto. Para la CDI es la vasopresina intranasal. En la CDI parcial frmacos que estimulan secrecin de AVP: clorpropamida, clofibrato, AINES. Otras opciones para disminuir la diuresis es dieta con poca sal y un diurtico tiazdico a bajas dosis.
El defecto de la DNI es tratar el cuadro subyacente o eliminar el frmaco nocivo

OPCIONES DE MANEJO EN HIPERNATREMIA