ESTERILIZACION FEMENINA.

Br. BENITEZ OSORIO, NIDIA YESENIA.

 la esterilizacin quirrgica consiste en la obstruccin o la extirpacin de una parte o toda la trompa de falopio, lo cual se realiza de forma bilateral, la finalidad de la misma es evitar la procreacin de forma permanente. La mujer contina con su ciclo menstrual y sus ovulaciones pero los vulos encuentran el camino cerrado y se desintegran, tampoco la esterilizacin interfiere en las relaciones sexuales, actualmente, la intervencin quirrgica es muy sencilla. En la actualidad la esterilizacin femenina constituye el mtodo anticonceptivo de eleccin para el 28% de las parejas estadounidenses y para las mujeres de 35 a 44 aos de edad.

ESTERILIZACION.

ESTERILIZACION TUBARIA PUERPERAL.

ESTERILIZACION TUBARIA NO PUERPERAL. (DE INTERVALO).

ESTERILIZACION TUBARIA PUERPERAL.

Durante varios das despus del parto, es posible tener acceso a la salpingues a nivel del ombligo, directamente por debajo de la pared abdominal. La laxitud de la pared permite el fcil desplazamiento de la incisin abdominal sobre cada cuerno uterino. Por tanto, la esterilizacin posparto es sencilla desde el punto de vista tcnico y no requiere prolongar la hospitalizacin. Algunos prefieren realizarla inmediatamente despus del parto, aunque otras esperan 12 a 24 horas.

TCNICA DE POMEROY.
La tcnica de pomeroy se basa en la colocacin de una pinza atraumtica, que sin comprimir la trompa, permita la formacin de un asa en su porcin ampular proximal, sobre la que se realiza una ligadura fuerte de material reabsorbible, resecando a continuacin el asa.

TCNICA DE PARKLAND. (POMEROY MODIFICADA)

ESTA TECNICA ES LA UTILIZADA EN HNSJD. Reseccin de porcin media de trompa despus de ligar el segmento con dos puntos separados.

TCNICA DE IRVING.
La tcnica de Irving consiste en que una vez seccionada la trompa, se separan los segmentos proximal y distal. el proximal se adhiere a la pared uterina(se introduce en el utero) el cabo distal se adhiere a la envoltura del ligamento ancho.

LA TCNICA DE UCHIDA.
Se inyecta solucin salina con epinefrina al mesosalpinx, incisin y exposicin de la trompa, saca el extremo proximal de la serosa y extrae la mayor parte del segmento proximal, se liga con sutura no absorbible y se coloca con el ligamento ancho, el extremo distal se liga, el ligamento ancho es cerrado con un cabo distal dejado por fuera del mismo.

FIMBRIECTOMIA DE KROENER. 100% efectividad.

TASA DE FALLAS.
La esterilizacin puerperal fracasa por dos razones principales: Primero los errores quirrgicos . Segundo termino, la formacin de un trayecto fistuloso o reanastomosis espontnea entre los dos extremos seccionados de la salpinge .de manera especfica con el mtodo de parkland la tasa de falla es el menor. La esterilizacin puerperal es muy efectiva, con una tasa de falla a corto y largo plazo mejor que de la mayora de tcnicas de intervalo.

ESTERILIZACION TUBARIA NO PUERPERAL. (DE INTERVALO).

Las tcnicas utilizadas consta principalmente de: ligadura y reseccin durante la laparotoma.

aplicacin de gran variedad de anillos, clips o insertos en la salpinge, casi siempre por laparoscopia o histeroscopia. electrocoagulacin de un segmento de salpinge por medio de laparoscopia.

METODOS QUIRURGICOS.
En paises desarrollados el principal mtodo de esterilizacin femenina de intervalo es la salpingoclasia laparoscopica, la cual es una tcnica que a menudo se realiza de forma extrahospitalaria con anestesia general. En la mayor parte de los casos, la mujer recibe el alta varias horas despus.

la minilaparotomia a travs de una mini incisin suprapubica de 3 cm tambin es popular en general en pases con pocos recursos.
Aunque no se hace con frecuencia es posible ingresar a la cavidad peritoneal a travs del fondo del saco vaginal posterior (colpotomia o culdotomia) para ligar la salpinge.

METODOS LAPAROSCOPICOS DE SALPINGOCLASIA.

LA ELECTROCOAGULACIN. Se utiliza para destruir un segmento de salpinge con corriente elctrica unipolar o bipolar. la electrocoagulacin unipolar tiene la menor taza de falla a largo plazo pero tambin la mayor tasa de complicaciones graves por esta razn suele elegirse la coagulacin bipolar. Puesto que la coagulacin electroquirurgica destruye un segmento grande de salpinge, la recanalizacion es muy difcil o imposible.

LOS MTODOS MECANICOS DE OBLITERACIN TUBARIA:

pueden lograrse con una banda de hule de silastico, como el anillo de falopio y el anillo tubario, con la grapa para aplicacin con resorte hulkaclemens titanio revestida con silicn.

TASA DE FALLAS.
errores quirrgicos, en 30 a 50% de los casos. las fallas del mtodo obliterante pueden deberse a una fistula, en especial cuando se utilizan procedimientos electroquirurgicos. los clips no siempre obliteran lo suficientemente bien la salpinge o bien esta se reanastomosa de manera espontanea.

fallas del equipo, como una corriente defectuosa para electrociruga.

la mujer ya estaba embarazada antes de la intervencin quirrgica, el llamado embarazo de la fase lutea, para limitar la posibilidad idelamente debera de hacerse la intervencin quirrgica durante la fase folicular y usar un mtodo anticonceptivo eficaz antes de la intervencin. en algunos casos, se documenta la colocacin apropiada de las grapas y no se encuentra motivo.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO.

EMBARAZO ECTPICO: cerca de 50% de los embarazos consumados despus de la electrocoagulacin fallida es de tipo ectpico, en comparacin con solo el 10% despus de la falla de un anillo, un clip o la reseccin tubaria. SINDROME POSTSALPINGOCLASIA: se le denomina as a la menorragia y la hemorragia intermestrual.

DISPOSITIVOS INTRATUBARIO.
Tambin es posible ocluir las salpigues por medio de la insercin histeroscopica de algn tipo de dispositivo mecnico en el tercio proximal.
Uno de estos fue aprobado por la FDA en 2002, este dispositivo es un microimplante formada por un espiral interna fina de acero inoxidable, cubierta por fibras de polister en un espiral externo expandible de una aleacin de nquel y titanio. Con el tiempo, dichas fibras sintticas generan una respuesta inflamatoria crnica y un crecimiento mstico local al interior lleva al a oclusin completa de la luz tubaria.

El procedimiento requiere histerosalpingografia 3 meses despus de la intervencin quirrgica para confirmar la oclusin, algunos autores apoyan la ecografa como mtodo confirmatorio

 Las causas del embarazo despus de la colocacin del adminiculo referido incluyen la concepcin antes de la insercin, la migracin del dispositivo, la perforacin uterina y el incumplimiento de la histerosalpingografia.

METODOS QUIMICOS INTRATUBARIOS.

el silicn liquido se inyecta por va transcervical dentro de las trompas, donde se endurece formando tapones de silicn. inyeccin tubaria del adhesivo metilcianoacrilato produce inflamacin, necrosis y fibrosis.
insercin tubaria de pelets de quinacrina (carcinogenesis) eritromicina intratubaria,producir inflamacin.

LEGRADO UTERINO.
El legrado o curetaje es la limpieza de la cavidad uterina, mediante la utilizacin de instrumentos que permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos derivados del trofoblasto, cuando la paciente est o ha estado recientemente embarazada. Los instrumentos utilizados son las legras o curetas. El trmino cureta viene del francs curer que a su vez viene del latin curare y significa curar.

TIPOS DE LEGRADO.

OBSTETRICO

GINECOLOGICO

El que se realiza en la gestante o en la purpera para suspender el embarazo temprano, para limpiar la cavidad despus de un aborto incompleto o en los siguientes 42 das post-parto o post-cesrea, para limpiar la cavidad endometrial

es el que se realiza a pacientes que no estn embarazadas o no tienen patologa relacionada directamente con la gestacin

 LEGRADO MANUAL. LEGRADO FRACCIONADO.

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI) LEGRADO AMEU (ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA).

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)

Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del tero bajo anestesia general. Puede ser diagnostico teraputico.

INDICACIONES DE LUI.
Indicaciones del LUI ginecolgico Diagnstico: Hemorragia uterina premenopusicas, posmenopusica que no cede a manejo mdico. A cualquier edad si existe sospecha de patologa endometrial. A cualquier edad si existe sospecha de lesin intracavitaria. Indicaciones del LUI Obsttrico: Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina. Retencin parcial de restos placentarios pos parto. Tratamiento del aborto infectado y del aborto sptico despus de 12 a 24 horas de iniciado el manejo con antibioticoterapia.

En posmenopasicas y perimenopusicas que van a ser sometidas a ciruga vaginal con conservacin del tero.

CONTRAINDICACIONES DE LUI.
Contraindicaciones del LUI ginecolgico Diagnstico. Infeccin genital activa aguda, a cualquier nivel. Desconocimiento de la tcnica operatoria. Falta de destreza para la realizacin del procedimiento. Infecciones plvicas sin tratamiento antibitico previo. Contraindicaciones del LUI Obsttrico: Aborto sptico o infectado sin antibioticoterapia previa. Embarazos menores de 12 semanas de gestacin. tero con contenido fetal. Crvix cerrado. Desconocimiento de la tcnica operatoria. Falta de destreza para la realizacin del procedimiento. Sospecha inicial de perforacin uterina por maniobras abortivas previas

INSTRUMENTAL MNIMO PARA REALIZAR UN LUI.

Sala de quirfano de acuerdo a norma de Habilitacin. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espculo de tamaos mediano y grande. Pinza de cuello (Pozzi). Histermetro.

INMEDIATAS.
Perforacin Uterina. Laceracin cervical. Hemorragia. Shock sptico. Shock Hipovolmico. Insuficiencia renal aguda. CID.

MEDIATAS.

TARDAS.

Evacuacin incompleta Sndrome de de los restos ovulares. Sheehan (parcial o Hemorragia. total) Infecciones tero anexiales. Sensibilidad a Rh. Absceso plvico. Tromboflebitis plvica sptica.

COMPLICACIONES.
Las complicaciones ms probables son la perforacin y la infeccin post-legrado. La perforacin uterina puede ocurrir durante las maniobras abortivas o durante la realizacin del legrado. La lesin del tero puede estar acompaada de perforacin del recto y por lo tanto de peritonitis. La infeccin post-legrado o endometritis se asocia a la presencia de tejido placentario remanente o a la utilizacin de elementos no estriles durante el procedimiento

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES RECIENTES.

Las perforaciones pequeas suelen cerrar espontneamente. Utilice antibiticos, oxitocina y observe la evolucin sin aplicar analgsicos. Si la paciente hace signos de peritonitis debe ser llevada a laparotoma para sutura del tero y evaluacin de otras lesiones. No debe ocultarse el problema ni hacerlo alarmante. Escribir las complicaciones en la historia clnica con lenguaje muy tcnico (por si es leda por la paciente o sus familiares). Demostrar su inters por la mejora de la paciente. Buscar asesora de colegas de mayor experiencia.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES TARDAS

Remita la paciente a un centro de III nivel, con un buen resumen de historia clnica. Suele requerirse el apoyo de especialistas en endocrinologa, laparoscopia, ciruga avanzada, imgenes diagnsticas complejas, etc.

LEGRADO AMEU (ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA).

Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de una cpsula plstica o metlica conectada a una fuente de vaco. Actualmente, la AMEU es la primera opcin para el tratamiento del aborto incompleto que recomienda la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), y est avalada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

INDICACIONES. manejo del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina menor de 11cm. biopsia de endometrio evacuacin de embarazos molares aborto incompleto embarazo anembrinico.

CONTRAINDICACIONES. Infecciones Cavidades uterinas irregulares Alteraciones sanguneas.

mola hidatidiforme.
retencin de restos placentarios. aborto diferido (huevo muerto y retenido)

MATERIALES.
JERINGA PARA AMEU. CANULAS. GASAS ESTERILES. PINZAS DE ANILLO. TENACULO. ESPECULO.

COMPLICACIONES.
El legrado AMEU es una tcnica segura, efectiva, rpida, con menor prdida de sangre y menos dolorosa que el legrado uterino instrumental. La AMEU se asocia con niveles ms bajos de complicaciones, como perforacin uterina, sangrado excesivo, infeccin plvica y las lesiones cervicales que se presentan con el legrado.

DIFERENCIA LUI-AMEU
VARIABLE
Tasa de complicacin/riesgo Costo Instrumental Dilatacin cervical Tipo de sedacin Personal mnimo requerido Estancia hospitalaria Ausencia del hogar

LUI
Alta Alto Cureta Metlica Mayor Anestesia General Equipo Mdico +Anestesilogo Ms prolongada Probable

AMEU
Baja Bajo (25% del costo del LUI) Cnula de plstico semirrgida Mnima Bloqueo paracervical Equipo Mdico Menos Prolongada No

Tomado de: Gua para el Mejoramiento de la Atencin Post Aborto. Resolucin 989/2005 Ministerio de la Salud Argentina. 9/8/05