NUTRICION EN CIRUGIA

IM CORREA

DEFINICIONES
Nutricin artificial: aporte de los nutrientes por una

va diferente a la oral (forma fisiolgica de alimentarse).

Nutricin enteral: a la que se administra

directamente por el tubo digestivo (estmago o yeyuno) a travs de una sonda, obviando algunos procesos (masticacin y salivacin). administra en el torrente sanguneo a travs de un catter, obviando todo el proceso de digestin del aparato digestivo. Puede ser parcial o total

Nutricin parenteral: cuando la nutricin se

ENFOQUE PRACTICO DE LA NUTRICIN ARTIFICIAL

La NE es mejor que la NPT, sobretodo en

quemaduras u otros traumatismos La va de administracin de nutricin es independiente del estado nutricional pre mrbido. Usar aunque sea de forma parcial esta nutricin (aporte del 20% del aporte calrico total) da beneficios en comparacin a la NPT sola, como ventajas inmunolgicas y hepticas.

 OBJETIVOS
Utilizar el intestino si es posible Si no se puede, al menos brindar

20% por esta va (necesidades proteicocalricas) y mantener NPT hasta recuperacin de la funcin intestinal

CONCEPTO
Administracin de nutrientes pre-elaborados, que son introducidos a diferentes niveles del tracto digestivo, con el objetivo de inducir el

anabolismo o reducir el catabolismo.

INDICACIONES

Tracto gastrointestinal funcional Anorexia Desnutricin calrica proteica Quemaduras 1er 2do grado Reseccin intesinal masiva (junto a NPT) Fstulas enterocutneas Enfermedades neurolgicas Enfermedades mdicas con altos requerimientos metablicos Preparacin intestinal para ciruga Paciente con radioterapia Paciente con quimioterapia

CONTRAINDICACIONES
NUTRICIN ENTERAL
Obstruccin intestinal Peritonitis

Abscesos intra-abdominales
Vmitos persistentes

DATOS IMPORTANTES DE LA NE
NE siempre est sobre la NPT: por ser ms fisiolgico, mas barata y ms simple. Al ser nutrientes bien dispersados pueden ser administrados en sondas delgadas (F8), el uso de bomba de infusin mejora an mas la eficiencia de la nutricin Los nutrientes administrados son estriles evitando la contaminacin Se denomina NE completo cuando contiene en 2000 ml o menos de preparacin standard, las cantidades recomendadas de aporte diaria de vitaminas y minerales para un adulto

 Permite mantener el trofismo intestinal

 Los AG, que son 3 de los combustibles del

colonocito aparecen producto de la accin de bacterias intestinales sobre la fibra consumida

Ya que se logra la misma equivalencia entre la

NE y la NPT en lo que respecta a balances nitrogenados y aportes calricos no proteicos, se debe considerar otras variables para la eleccin de la nutricin.

COMPONENTES EN LA NE
CARBOHIDRATOS
Se utilizan polmeros de maltodextrina cuya

digestin depende de enzimas en las microvellosidades intestinales.

La maltodextrina logran una menor osmolalidad a

diferencia de la glucosa monomrica (dietas elementales)

 LIPIDOS
Se utilizan sobretodo Trigliceridos de cadena

media y Acidos grasos libres. Generalmente los TG son de 8-12 C, siendo absorcidos por la vena porta directamente hacia el higado El destino de los TG depende de la cantidad de carbonos:
8-11 C son oxidas hasta CO2 y H2O, no se utilizan para almacenamiento de energa 12 C almacenados en tejido graso en un 30%, el resto usado como fuente energtica

Los AGL brindan el acido linoleico (18 C) que

pertenece a la serie omega 6

 PROTEINAS
Se divide segn la fuente proteica Proteina completa: frmulas polimricas Pptidos de cadena corta: frmulas semielementales Aminocidos independientes: formulas elementales Se absorben de la sgte manera: AA independientes: cubre casi el 40% de la absorcin proteica. Dipptidos y tripptidos: cubre el 60 % de la absorcin proteica, se mantiene tanto en salud como en la enfermedad. Protena completa: absorcin de mnima proporcin

PRINCIPIOS DE LA NUTRICIN ENTRICA

Estmago es la principal defensa contra la

sobrecarga osmtica

Al administrarse un bolo hiperosmtico, el estmago

bloquea su motilidad y aumenta su secrecin para convertirlo en isosmtico

Intestino delgado posee menos capacidad de

dilucin, pero es el lugar de mejor absorcin de nutrientes

Dipptidos, oligopptidos y aa: se absorben en yeyuno

(1eros 120 cm) Azcares simples: Absorcin en tramos altos yeyunales Azcares complejos: Deben pasar por escisin enzimtica adicional

 Deficiencia adquirida de lactasa puede causar

diarrea, se puede corregir espontaneamente.

Grasa se absorbe facilmente mediante la mezcla con

la bilis y enzimas pancreticas

Problemas: gastrectomas con reseccin pancretica

La complicacin ms comn de la NE es la

sobrecarga de solutos. La sobrecarga hiperosmolar causa diarrea, deshidratacin, THE e hiperglucemia. Adems neumatosis intestinal con necrosis y perforacin intestinal, que puede llegar a la muerte.
La NE y la NPT pueden provocar coma no cetnico.

FACTORES A CONSIDERAR
Motilidad (deglucin, motilidad esofgica, gstrica e intestinal)
Longitud del intestino

rea de superficie de absorcin

VAS DE ADMINISTRACIN DE NE
ALIMENTACIN NASOENTRICA Y POSPILRICA
Se consideran la nasogstrica, nasoduodenal o la

nasoyeyunal.
A corto plazo son aceptables y al tener gran calibre no se

obstruyen fcilmente y permiten examinar los residuos gstricos (tolerancia GI)

Tamao: FRENCH 16 o 18 (drenaje gstrico): incmodas y favorece RGE al mantener abierto el EEI FRENCH 8-10 (sonda de Dobhoff): cmodas, erosionan menos la nasofaringe y esfago. Pero pueden atascarse y colapsar (se pierde el control de residuos gastricos)

 CONSECUENCIAS NEGATIVAS
Erosiones de mucosas (esofgica gstrica) Aspiracin pulmonar Sinusitis Neumotrax - intubados (Sondas con estilete

metlico) Estenosis esofgicas Perforacin esofgicas Arritmias mortales

 Recomendaciones simples (para evitar el

riesgo de aspiracin
Erguir al paciente Control de residuos gstricos No deben superar los 150 ml

Hay casos de intolerancia GI por residuos

gstricos muy voluminosos (en el 60% de casos)

Solucines Estimular vaciado gstrico mediante procinticos (metoclopramida, eritromicina) Alimentacin pospilrica (todavia en duda)

 Alimentacin Prepilrica Vs Pospilrica

Hay estudios que no encuentran diferencia Sonda se introduce por nariz y deja abierto el EEI Yeyuno tolera mejor la alimentacin continua? La prepilrica tienen residuos gstricos mas

voluminosos Con la pospilrica se alcanzan un porcentaje mayor del objetivo calrico diario Recomendable este ltimo en gastroparesias importantes o pancreatitis graves Evitamos todo esto con el uso de yeyunostomia

 GASTROSTOMA
Usado cuando al acceso gstrico es prolongado. Por va abierta o por va percutnea (endoscopia,

radiologica o laparascpica) Tcnica ms usada: STAMM (laparatoma muy pequea en CSI) Actualmente aumenta en uso la Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) por ser mas barata y mas inocua. Estudios no encuentran diferencia significativa.
GEP necrosis de la pared gstrica (por de tensin), perforacin del colon

 Contraindicaciones de la GEP
I. Qx previas en abdomen superior: posibilidad de

adhesiones y estrecheses

Desventajas la gastrostoma
Difcil aspiracin y control de residuos gstricos al

no quedar en posicin declive

 YEYUNOSTOMIA
Puede ser abierta, percutnea, laparoscpica o

mediante radiologa
Complicaciones Desplazamientos, oclusiones, obstruccin intestinal e isquemia del intestino delgado En los pacientes crticos hay que emplear soluciones

hipoosmolares o como mucho isosmolares ya que no se toleran soluciones cargadas de solutos en ese estado
Intestino cargado de gran tensin inicial Mayor riesgo de neumatosis, necrosis, perforacin y muerte.

MONITORIZACIN Y CONTROL DE SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL

El tubo de alimentacin y el equipo o el set del

sistema bomba infusin enteral deben ser mantenidos permeables:

Infundir 10 ml de SS por la sonda cada 6-8 hrs

En la alimentacin intragstrica debe controlarse el

1era etapa: no mayor del doble de lo infundido en la hora

residuo gstrico cada 3-4 horas al inicio y luego 1 vez al da

precedente 2da etapa: no mayor de 150-200 ml

Dar el resto de requerimientos por va perifrica

(electrolitos y agua)

 Las mortalidad principalmente es por la aspiracin y por la hiperosmolaridad Evitamos la aspiracin y el RGE colocando al paciente en ngulo de 30

Alimentacin gstrica
Primero se incrementa la osmolalidad y luego el

volumen, comenzando con soluciones ligeramente hiposmolares. Se comienza con un ritmo de 10-20 ml/hr y se controla los residuos gstricos Si stos ltimos son < 150-200ml se va incrementando 10-20 ml hasta alcanzar el objetivo

 La desventaja es que puede llevar a la interrupcin

innecesaria de la alimentacin. Por eso algunos estudios recomiendan la administracin agresiva, tolerando residuos gstricos de 250-300 ml e incrementando as el ritmo de infusin de 20 ml c/2-4 hrs. No llega a aumentar el nmero de complicaciones ni de efectos adversos

Alimentacin intestinal
Se aumenta primero el volumen, luego la

osmolalidad. Mayora de pctes no toleran alimentos con ms de 300-400 mOsm (sobretodo los son crticos). Caoln-pectina y opioides y agregando agua libre pueden evitar la deshidratacin reduciendo la diarrea Alimentos hiperosmolares causan neumatosis intestinal, perforacin y por ltimo muerte cuando la diarrea es muy copiosa

COMPLICACIONES DE LA NE

PREPARADOS ENTRICOS EN EL PERU

Modulares: las que contienen slo uno de los

macronutrientes (protenas, CH, lpidos)

Mdulo de lpidos: Microlipid (Sherwood), forma

lquida en volumen de 120 ml. Mdulo de protenas intactas: Promod (Abbott), de 275 g Mdulo de carbohidratos: Davis, de 450 mg

 Frmulas polimricas nutricionalmente

completas sin lactosa:

En polvo: A.D.N. en envase de 1 kg (Davis),

Hipalen 2000 (Astorga S.A) en envase de 1 kg, Ensure en envase de 400 g (Abbott). Lquidas isotnicas en envase de 1 litro: Attain (Sherwood), Nitrolan (Elan Pharma), Isolan (Elan Pharma), Osmolite HN (Abbott). Lquidas e hipertnicas: Magnacal (Sherwood), Ultralan (Elan Pharma)

 Frmulas polimricas nutricionalmente

completas sin lactosa pero con fibra:

Fiberlan (Elan Pharma)

Frmulas semi-elementales:
Lquidas: Survimed OPD (Fresenius, 500 ml) Polvos: Accupep (Sherwood)

CONCEPTO
Consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades

energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.

NPT PARCIAL vs NPT TOTAL

NPT PARCIAL: Consiste en la administracin de soluciones nutritivas va EV que no busca anabolismo ni sntesis tisular, sino evitar una

prdida excesiva de masa celular.

-Se da por un tiempo corto (no ms de 7-10

das) en pctes de buen estado nutricional y con incapacidad de usar la va digestiva.

 NPT TOTAL: Consiste en la administracin de soluciones nutritivas va EV que busca anabolismo ni sntesis tisular. Puede darse

por tiempo corto, prolongado o de por vida.

Indicado para pctes con desnutricin

moderada-severa, enfermedades hipercatablicas.

INDICACIONES

Obstruccin intestinal (parcial o total) Peritonitis Pancreatitis aguda moderada severa Sndrome de intestino corto Ileo Enfermedad inflamatoria intestinal Fstulas enterocutneas / biliocutneas Politraumatismos Quemaduras Sepsis Anomalas congnitas

CONTRAINDICACIONES
NUTRICIN PARENTERAL
Uso rutinario en el pre y post-quirrgico Paciente en estado terminal

DATOS IMPORTANTES DE LA NPT

Se usa cuando la NE no es bie tolerada o es inviable
El mtodo que se prefiere es la NPT

concentrada (> 900 mOsm/L) a travs de vena central de gran calibre (NPT central) Si no se dispone de un acceso central se puede usar un preparado menos concentrado (Dx. no > 5%) a travs de vena perifrica (NPT perifrica).

 NPT perifrica se usa a corto plazo (4-7 das),

slo aporta una cantidad subptima de caloras, pero puede retrasar las prdidas de nitrgeno.
Si se incluyen lpidos (250-500 ml de una

emulsin de grasas al 20 % cada da) y el paciente tolera hasta 3 L de solucin diluida, la NPT perifrica puede cubrir las necesidades calricas diarias.
Sin embargo no se ha demostrado con

estudios, los beneficios de este tipo de NPT.

CALCULO DEL PREPARADO PARENTERAL IDEAL

Consideraciones fisicoqumicas
La mayora de soluciones actualmente son mezclas de

nutrientes totales (MNT o soluciones tres en uno). Sus ventajas son:

Limita el nmero de accesos al CVC y el riesgo de contaminacin Genera un medio hiperosmolar en la solucin MNT que impide la proliferacin bacteriana Permite la infusin continua, garantizando la administracin de lpidos a un ritmo seguro (< 0.11 g/kg/ hr)

 La NPT suele prepararse a partir de soluciones prefabricadas concentradas, lo que limita el

margen de concentraciones disponibles de determinados solutos.

Las soluciones habituales contienen:
70% de dextrosa 10-20 % de aminocidos 20 % de lpidos

Por lo cul para 1L de solucin sin lpidos, las concentraciones que se pueden conseguir son:
21 % de dextrosa (210 g/L) 7% de aminocidos (70 g/L)

 Estas cantidades disminuyen an ms cuando se aaden lpidos (mezcla de tres en uno).

Se deben considerar adems la

administracin de aditivos, que pueden influir en la estabilidad de la emulsin de lpidos y sobre la solubilidad en general.

 Clculo de las necesidades energticas

Se realiza mediante la ecuacin de Harris-

Benedict.
Requerimiento energtico diario (RED) =

Requerimiento Metablico basal de energia (RMBE) + Gasto energtico de la actividad fsica (REAF) + Accin dinmica especfica del aporte nutricional (ADE)
RED= RMBE + REAF + ADE

 Frmulas segn sexo:

MB (varones) = 66 + (13.7 x peso en kg) + (5 x altura

en cm) (6.8 x edad en aos) MB (mujeres) = 65.5 + (9.6 x peso en kg) + (1.7 x altura en cm) (4.7 x edad en aos)

Consideraciones
El gasto metablico aumenta en un 13% por cada

centgrado de fiebre El ayuno y la desnutricin disminuye el RMBE en forma progresiva, por lo tanto pasado 20 das, el RMBE es el 75 del inicial.

 El REAF depende de la actividad fsica, pero vara entre 1.1 a 10.3 kcal/kg/hr. Para fines prcticos en un pcte sedentario vara entre

400-800 kcal/da.
La ADE es variable, pero se considera que

representa entre un 5-10 % del total ya calculado de la suma del RMBE. Es de 5% en pacientes hipermetablicos o febriles y de 10% en los no hipermetablicos.

 Tambin se puede hallar mediante valores normalizados como son el peso corporal y el parmetro aceptado:
Requerimiento energtico diario = 25 kcal/kg/da

PREPARACIN DE LA SOLUCIN
Para el clculo del contenido calrico:
Glucosa: 3.4 kcal/g

Protenas: 4 kcal/g
Grasas: 9 kcal/g Necesidades hdricas: 25-35 ml/kg/da

 EJEMPLO: En una persona de 70 kg

Kilocalorias totales (25-35 kcal/kg/da) = 30 x 70 =

2100 kcal Protenas (1.5 g/kg/da) = 1.5 x 70 = 105 g de aa 1.- Para la NPT preparada sin lpidos (solucin dos en uno) Kilocalorias totales = 2100 kcal Caloras en forma de aa= 105 g x 4kcal/g = 420 kcal
Resto de caloras= 2100 420 = 1680 kcal A continuacin se repone la diferencia con la

dextrosa: 1680 kcal/(3.4kcal/g) = 494 g

1.- Para la NPT preparada sin lpidos (solucin dos en uno) Kilocalorias totales = 2100 kcal Aportar el 20% de las caloras totales en forma de:
Lipidos = 2100 kcal x 0.2 = 420 kcal
Por consiguiente: 420 kcal/(9kcal/g) = 47 g de lpidos Caloras en forma de aa= 105 g x 4kcal/g = 420 kcal Resto de caloras = 2100 420 420 = 1260 A continuacin se repone la diferencia con la

dextrosa: 1260 kcal/(3.4kcal/g) = 370 g

 VOLUMEN FINAL (para la solucin tres en

uno)
Aminocidos (solucin estndar al 10%): 105 g =

1050 ml Dextrosa (solucin estndar al 70%): 370 g = 528 ml Lpidos (solucin standard al 20%): 47 g = 235 ml
VOLUMEN TOTAL= 1050 ml + 528 ml + 235 ml =

1813/da
Las concentraciones finales (peso/volumen) son

5.8% de aminocidos, 20.4% de dextrosa y 2.6% de lpidos.

SECUENCIA RECOMENDADA PARA EL INICIO DE LA NPT

PARMETRO Volumen (ml/24 hrs) Caloras (% del objetivo) Dextrosa (g/24 hrs) Aa (% del total) Grasas Insulina DIA 1 1000 50% 100 - 150 50 100 % No Administrar por seprado DIA 2 1000 - 1500 75%, pueden aadirse grasas 150 - 200 100 % Quiz Aadir el 50 % a la NPT DIA 3 1500 - 2000 100 % 200 350 100 %, comprobar BUN A menudo (3 5%, 30 50 g/24 hrs) Aadir el 50% a la NPT

Esquema para la introduccin gradual

Para poder garantizar una administracin segura, previniendo la hiperglucemia y alteraciones metablicas.

SOLUCIN DE INICIO 1er da

Se empieza con una solucin de inicio que contiene 70

g de aa y 150 g de dextrosa en 1000 ml. Se vigila estrechamente la tolerancia de la infusin evaluando la glucemia c/6 hrs y los electrolitos a diario y controlando la aparicin de sobrecarga volumtrica.

 2do da:
Se pasa a un preparado con 70 g de aa y 210 g de

dextrosa

3er da:
Se aumentan las protenas hasta los valores

previstos y se incrementa gradualmente la dextrosa hasta las cantidades previstas, en incrementos de 50-100 g/da. Si la glucemia > 150 mg/dl de deja de aumentar hasta que lo permitan los prximos controles.