UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS DISCIPLINA: MICROBIOLOGIA CURSO: MEDICINA

INFECES DO TRATO URINRIO

As ITUs : mais comuns na prtica clnica, As mais freqentes no meio hospitalar ITU infeces do trato urinrio baixo (cistites) trato urinrio alto (pielonefrites). Quanto topografia Altas - que envolvem o parnquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterites) Baixas - que envolvem a bexiga (cistite) a uretra (uretrite), e nos homens, a prstata (prostatite) e o epiddimo (epididimite). Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da infeco urinria pela urocultura, permitiu identificar dois grupos de pacientes com bacteriria 100.000 bactrias por ml de urina:

Sintomticos, e portanto com infeco urinria Assintomticos, definidos como portadores de bacteriria assintomtica A importncia em diferenciar estes dois grupos importante tanto do ponto de vista de conduta como prognstico. Para o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato O segundo, (meninas em idade escolar (1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%)), existe um risco maior de desenvolver ITU no futuro. No implicando necessariamente em tratamento, pois cerca de 25% so negativadas em 1 ano.

Um grupo importante (bacteriria assintomtica) gestantes, idosos e pacientes cateterizados.

Quanto evoluo as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado, a recidiva, a reinfeco e a infeco urinria crnica: Episdio nico ou isolado - ocorre uma nica vez e resolve habitualmente pelo uso de antibioticoterapia. Um segundo episdio isolado, pode ocorrer. Entre 10 a 20% das mulheres (pelo menos um na vida)

Recidiva falha no tratamento. A persistncia por meses ou anos, leva a infeco urinria crnica.
Reinfeco - ocorrncia de um novo episdio, sem relao com o evento anterior, Episdios repetidos de reinfeo no devem ser confundidos com infeco urinria crnica. ITU crnica - persistncia do mesmo mo por meses ou anos com recidivas aps tratamento, no caso de pielonefrite crnica, h associao com comprometimento da pelve e parnquima renal.

ITU recorrente - ocasionalmente a recorrncia pela persistncia do mesmo agente (recidiva), em cerca de 90% dos episdios ocorre por reinfeco. Cerca de 20% das jovens aps o episdio inicial de cistite tem infeces recorrentes. Dois ou mais episdios no perodo de 6 meses ou trs ou mais no perodo de um ano definem as infeces recorrentes na mulher. Nos homens, a ITU recorrente definida quando ocorrem dois ou mais episdios de ITU em um perodo de at 3 anos, lembrando a freqente associao com prostatite bacteriana crnica, nos pacientes sem fatores redisponentes.

Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so classificadas em dois grupos:

ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente ativas sem anormalidade anatmica ou funcional do aparelho genitourinrio.

ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormalidade estrutural ou funcional do processo de diurese.
(clculos renais ou prostticos, doenas subjacentes,diabetes melittus, anemia falciforme, doena policstica renal, transplante renal, cateteres ou procedimentos cirrgicos do TU). As ITUs em crianas, gestantes, homens e infeces do trato urinrio alto so consideradas infeces complicadas.

PATOGNESE

As trs vias de desenvolvimento da infeco so:

Via ascendente: o microrganismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim.

a mais freqente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra) e em pacientes submetidos instrumentao do trato urinrio.
Via hematognica: proveniente de infeco sistmica. (Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma spp.) principal via das ITU(s) em neonatos. Via linftica: rara embora haja a possibilidade de microrganismos alcanarem o rim pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinrio inferior e superior.

Aps o microrganismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na dependncia dos seguintes fatores: Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro Propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo ph) e da mucosa do trato urinrio (citocinas, mecanismos antiaderncia). Efeito mecnico da mico. Resposta imune e inflamatria. Integridade anatmica e funcional das vias urinrias. Tamanho do inculo. Virulncia do microrganismo Aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais Resistncia atividade bactericida do soro Produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo i.

Nos pacientes com cateterismo vesical, os microrganismos atingem a bexiga atravs de trs caminhos: -no momento da insero do cateter -atravs da luz do cateter

- atravs da interface mucosa-cateter

fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urinrias associadas ao uso de cateteres vesicais: -fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho). - eliminao dos mecanismos de defesa (esvaziamento incompleto da bexiga, alteraes da imunidade local, via aberta de passagem at a bexiga). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os microrganismos atuam, principalmente, atravs do refluxo da urina infectada nos ductos prostticos e ejaculatrios.

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO As ITUs podem atingir todas as faixas etrias. A bacteriria pode variar de 0.1 a 1,9% dos neonatos, alcanando 10% nos prematuros, sendo a incidncia maior nos meninos at os trs meses de idade e freqentemente acompanhada de bacteremia. A circunciso de meninos e a amamentao com leite materno parecem ser fatores ligados ao menor risco de infeco. A partir dos trs meses, as meninas passam a ser mais acometidas e as infeces principalmente nos pr-escolares esto associadas a anormalidades congnitas. Nesta faixa etria, o risco para a menina de cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. Estas infeces so freqentemente sintomticas e acredita-se que os danos renais resultantes das ITUs ocorram durante este perodo da vida. Nos escolares a prevalncia de bacteriria de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos meninos (em geral assintomtica) . Meninas com bacteriria assintomtica apresentam um risco de at 50% desenvolverem infeco sintomtica quando iniciam a atividade sexual ou gravidez.

A presena de bacteriria na infncia define a populao de risco em relao ao desenvolvimento de ITU na fase adulta.

Na fase adulta at os 65 anos, a ITU em homens extremamente baixa (menos de 0,1%), freqentemente associada com anormalidades anatmicas ou doena da prstata ou instrumentao das vias urinrias. A prevalncia de ITU um pouco maior (1,5%) em homens jovens atendidos em servios de doenas sexualmente transmissveis. Idosos (acima de 65 anos) apresentam prevalncia de ITUs com menores diferenas entre os sexos. Nas infeces comunitrias a prevalncia atinge 20% nas mulheres e 10% nos homens, enquanto nas infeces hospitalares esta prevalncia de aproximadamente 30%. Os fatores responsveis pela incidncia elevada de ITU nos idosos incluem: doena de base associada doenas ou condies que dificultam o esvaziamento normal da bexiga (cistocele e hipertrofia prosttica) instrumentao das vias urinrias manejo da incontinncia urinria com cateter vesical diminuio da atividade bactericida da secreo prosttica diminuio do glicognio vaginal e aumento do pH vaginal

SINAIS E SINTOMAS CLNICOS

Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU(s) podem ser totalmente assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade; diminuio da amamentao; menor desenvolvimento; diarria e vmitos; febre, etc.
Cerca de 7% dos casos podem estar acompanhados de ictercia e hepatoesplenomegalia. No diagnstico de ITU em crianas menores de dois anos, pode ser feita apenas uma triagem com a urina obtida por coletor, se negativa tem valor diagnstico de excluso, mas se positiva, com ou sem leucocitria, o diagnstico final depende de coleta por puno supra-pbica ou de urina obtida por sondagem vesical. Em crianas maiores de dois anos com controle esfincteriano, pode-se utilizar a urina de jato mdio.

AGENTES ETIOLGICOS DAS INFECES DO TRATO URINRIO

A microbiota indgena da regio periuretral definida de acordo com a faixa etria e condies do paciente e, raramente, causam ITUs apresentando em geral contagem de colnias menor que 1.000 UFC/ml, sendo constituda de:
Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. (difterides), Staphylococcus spp. (exceto Staphylococcus aureus e S. saprophyticus), Lactobacillus spp.

Manifestaes clnicas e microrganismos freqentemente associados com os vrios tipos de ITUs.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

A maioria das ITUs diagnosticada atravs de dados clnicos e laboratoriais como piria e ou bacteriria e tambm pela urocultura com contagem de colnias. Bacterioscopia de urina:
Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala com 10 l de urina e depositar sobre uma lmina de vidro; Deixar secar, fixar na chama e corar pelo gram. Com objetiva de imerso (1.000x) fazer contagem. Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 105 UFC.

A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias sugere contaminao.

QUANTIFICAO DA BACTERIRIA - CONTAGEM DE COLNIAS

A identificao da bactria isolada na cultura de urina um dos fatores indicativos de infeco, existem microrganismos que colonizam freqentemente a uretra distal, e que raramente causam ITUs.
Cerca de 10 a 20% das pacientes apresentam colonizao da mucosa vaginal e da regio periuretral por enterobactrias, identificao de bactrias, a avaliao da UFC por ml critrio importante na interpretao da urocultura (microbiota normal baixa). O critrio de diagnstico tradicional de Kass (1956), determina a contagem 105 UFC/ml.

Parmetros para interpretao das uroculturas

Lamino-cultivo

consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm ser coletado a urina, com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces contendo meios de cultura como CLED e Mac Conkey ou outras combinaes.
Esta tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com pequena rotina, como aqueles de grande demanda: Facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de volume. Facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-cultivo. Fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses. Identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do produto adquirido.

Estes meios permitem identificar atravs de algumas provas bioqumicas rpidas alguns dos principais gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E. coli. A coleta deve seguir os padres normais de assepsia e orientao, e a semeadura feita sobre o prprio lamino-cultivo, de forma que as faces do produto sejam colocadas uniformemente em contato com a urina. -despejando-se a urina durante a coleta ou aps coletada em frasco estril -semeada com um swab embebido na urina homogeneizada. As principais desvantagens do mtodo so:

-superfcie menor de leitura e observao de crescimento

-o mtodo semi-quantitativo

Mtodo Pour plate

Preparar previamente a diluio da urina para obteno de um fator a ser utilizado na interpretao.
-9,9 ml de salina + 0,1 ml da urina (10-2)

-9,9 ml de salina + 0,1 ml da 1 diluio (10-4)

-Adicionar 1 ml da ltima diluio em placa de Petri (150 mm) -Acrescentar o gar Mller Hinton (fundido), homogeneizando e incubando 35-37C em aerobiose durante 24 h. - A leitura feita multiplicando o nmero de colnias obtido, pelo fator de diluio.

Semeadura com Ala Calibrada

Alguns trabalhos recomendam a semeadura das urinas somente com a ala calibrada 0,01l (10 L), procurando detectar-se contagem de colnias a partir de 100 UFC/ml, outros trabalhos porm recomendam a semeadura de acordo com a origem da amostra como o proposto abaixo. Recomendao da Inoculao por Ala Calibrada segundo a origem da amostra clnica de urina

1- uma colnia com ala de 1 L = 1000 UFC/ml 2- uma colnia com ala de 10 L = 100 UFC/ml