Desnutricin grave

Captulo 7

Caso clnico: Carlo

Carlo, nio de 12 meses de edad, es trado al hospital proveniente de rea rural. Presenta historia de 8 das de evolucin con diarrea y dos das con incremento de la irritabilidad y pobre ingesta va oral

Cules son los pasos en el manejo de cualquier nio enfermo?

Pasos en el manejo de un nio enfermo

1. Triage Tratamiento de urgencia, si se requiere (Ref. Gua 1, p xxiv)

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Historia y exploracin
Estudios de laboratorio, si se requieren Diagnsticos diferenciales Diagnstico principal Tratamiento Medidas de soporte Monitoreo Plan de egreso Seguimiento, si se requiere

 Cules signos de urgencia y prioridad identifica en la historia y en la imagen?

Temperatura: <35.00C, pulso: 130/min, FR: 50/min, Peso: 6 kg, Longitud: 69cm

Triage
Signos de Urgencia (Ref. p2) Obstruccin de la va area Dificultad respiratoria grave Cianosis central Signos de choque Coma Convulsiones Deshidratacin grave Signos prioritarios (Ref. p3) Lactante Temperatura Trauma Palidez Intoxicacin Dolor (intenso) Dificultad respiratoria Inquieto, irritable, letrgico Referencia de otra unidad Desnutricin Edema de extremidades Quemaduras

Historia
Carlo estaba bien hasta los 5 meses de edad. A los 5 meses, la madre se volvi a embarazar. Le inici reduccin de lactancia materna a los 3 meses, al disminuir su produccin de leche. Desde los 4 meses se aliment con frmula con mamila con chupn de goma. Se le inici alimentacin complementaria a partir de los 4 meses de edad, a base de arroz y lentejas Desde los 5 meses ha presentado 6 episodios de diarrea. Cada episodio dur 5-6 das, y en cada episodio recibi tratamiento en una farmacia y pocos lquidos y comida, ya que su madre pensaba que eso mejorara la diarrea. En esta ltima ocasin lo llevan al hospital, por encontrarlo ms irritable y con pobre ingesta de lquidos y alimentos

Historia Nutricional
Carlo inici frmula a los 4 meses de edad, con leche diluida (una medida de leche por toda la botella de agua). La madre lavaba las mamilas y el chupn con agua de la llave, y raramente esterilizaba las mamilas. Inici alimentacin complementaria a los 4 meses, con arroz y lentejas y ocasionalmente verduras y carne. Usualmente recibe 2 comidas y 2 mamilas de leche al da. Carlo siempre tiene que compartir su plato de comida con sus otros hermanos.

Circunstancias familiares
Carlo vive con sus padres en una pequea casa. Tiene 3 hermanas y 2 hermanos mayores. Tienen una pequea tierra en donde cosechan, pero no es suficiente para alimentar a su familia. El padre de Carlo trabaja en el campo y su madre como empleada domstica, con lo que ganan un poco ms de dinero para vivir. Por su trabajo, estn muy ocupados, y los hermanos mayores de Carlo lo cuidan

Exploracin
Carlo se ve muy delgado sin tejido adiposo, con emaciacin grave de brazos, nalgas y muslos y se le marca el contorno de las costillas. Signos vitales: temperatura: <35.00C, pulso: 130/min, FR: 50/min Peso: 6 kg Longitud: 69cm Circunferencia de brazo 10.5cm Use peso para la longitud (o talla) (Ref. Cuadro 34, p400) Trax: entrada de aire bilateral sin ruidos agregados Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos sin agregados Abdomen: blando, con peristalsis, sin visceromegalias Odo-Nariz-Garganta: mucosas secas Ojos: hundidos, sin lgrimas, conjuntivas secas Piel: disminucin de la turgencia Neurolgico: irritable, apariencia enferma; sin rigidez de nuca ni otros datos de focalizacin

Diagnstico diferencial
Enliste las posibles causas de la enfermedad: Diagnstico principal Diagnstico secundario Use referencias para confirmar (Ref. p200-201)

Diagnstico diferencial (continuacin)

Desnutricin grave primaria (marasmo, kwashiorkor) Desnutricin grave secundaria asociada a:

-Tuberculosis
-VIH -Neumona -Sarampin -Sndromes de malabsorcin -Deficiencia de micronutrientes (Vitamina A, zinc)

Preguntas adicionales en el interrogatorio

Ingesta reciente de alimentos y lquidos

Dieta habitual (antes de la enfermedad)

Lactancia materna Duracin y frecuencia de la diarrea y vmito

Tipo de diarrea (acuosa/sanguinolenta)

Prdida de apetito Circunstancias familiares (aspectos sociales)

Tos crnica
Contacto con TB, sarampin VIH conocido o sospechado (Ref. p201)

Valoracin adicional en base a los diagnsticos diferenciales

En la exploracin, buscar:
Palidez palmar grave Signos oculares de deficiencia de vitamina A Cambios en la piel de kwashiorkor Signos localizados de infeccin Signos de VIH Fiebre o hipotermia lceras orales Signos de deshidratacin Choque

(Ref. p200)

Valoracin adicional en base a los diagnsticos diferenciales

Palidez palmar (indica anemia

grave) (Ref. p168). En todo nio con palidez palmar, determinar niveles de hemoglobina o hematocrito. Revisar tambin conjuntivas y mucosas.

Valoracin adicional en base a los diagnsticos diferenciales

Buscar signos de deficiencia de vitamina A:
Conjuntiva o crnea secas Manchas de Bitot

lceras corneales
Queratomalacia
(Ref. p201)

Kwashiorkor y dermatosis por deficiencia de zinc

Qu estudios le gustara solicitar para hacer su diagnstico?

Exmenes
Glucosa srica Hemoglobina Radiografa de trax Coproparasitoscpico

Exmenes (continuacin)
Glucosa srica: 43 mg/dL (54-117mg/dL) Hemoglobina: 7.0 g/dl (10.5-13.5) Radiografa de trax: normal Coproparasitoscpico : Trofozoitos de Giardia lamblia

Diagnstico
Resumen de los hallazgos:
Exploracin: plido, irritable, y apariencia enferma. Se observa delgado y con emaciacin grave de brazos, nalgas y muslos. Se le marca el contorno de las costillas, hipotrmico, ojos hundidos sin lgrimas, conjuntivas secas y disminucin de la turgencia de la piel Antecedentes: factores de riesgo graves para desnutricin como bajo nivel socioeconmico, familia grande, alimentacin no nutritiva, destete temprano, leche diluida con mala higiene Peso para longitud: <70% o -3SD Hemoglobina baja Sin contacto con TB Sin signos de VIH Coproparasitoscpico con trofozoitos de Giardia lamblia

Diagnstico (continuacin)
Desnutricin grave Anemia (no grave) Giardiasis

Cmo tratara a Carlo?

Tratamiento
Comprende 10 pasos en 2 etapas: estabilizacin inicial y rehabilitacin
Estabilizacin Da 1-2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hipoglucemia Hipotermia Deshidratacin Electrolitos Infeccin Micronutrientes Alimentacin inicial Crecimiento de recuperacin 9. Estimulacin sensorial 10. Preparacin para el seguimiento Da 3-7

(Ref. p203)

Cuadro 20. Cronologa del tratamiento del nio con desnutricin grave Rehabilitacin Semana 2-6

sin hierro

con hierro

Tratamiento: Paso 1
Hipoglucemia
(Ref. p203):

dar la primera toma de F-75, si no est disponible inmediatamente, dar 50ml de solucin glucosada al 10% oral o por sonda nasogstrica dar alimento (F-75) cada 2-3 horas, da y noche, por lo menos por el primer da

Tratamiento: Paso 2
Hipotermia
(Ref. p204):

alimentar al nio inmediatamente asegurar que el nio est arropado (incluyendo la cabeza), usar sabanas calientes o poner al nio piel a piel con la madre

Tratamiento: Paso 3
Deshidratacin
(Ref. p205-206):

dar ReSoMal (solucin de rehidratacin) por va oral o por sonda nasogstrica, a una velocidad de infusin mucho ms lenta que en un nio bien nutrido a las 6 y 10 horas dar el mismo volumen de la ReSoMal pero de F-75.

Tratamiento: Paso 4
Electrolitos (Ref. p208-209) Si no se agregan electrolitos a la comida:
dar potasio extra (3-4mEq/kg) dar magnesio extra (100-150mg/kg) preparar comida sin sodio

Dar cargas altas de sodio pueden matar al nio

Si se utiliza la F-75, no es necesario agregar electrolitos a los alimentos

Tratamiento: Paso 5
Infeccin (Ref. p209-210):
dar a todo nio con desnutricin grave, antibiticos de amplio espectro en este caso tambin dar tratamiento para giardiasis (metronidazol: 5mg/kg, 3 veces al da, por 5 das) (Ref. p210) aplicar la vacuna contra sarampin si el nio no cuenta con la vacuna

Tratamiento: Paso 6
Micronutrientes (Ref. p211):
Si no se agregaron micronutrientes a la comida:
dar diariamente un suplemento de multivitaminas, cido flico, zinc y cobre dar vitamina A via oral en el da 1 ya que inicie con ganancia de peso, dar sulfato ferroso *no antes, ya que el hierro puede empeorar la infeccin.

Si se utiliza la F-75, no es necesario agregar electrolitos a los alimentos

Tratamiento: Paso 7
Alimentacin inicial
(Ref. p211-216):

dar F-75 100kcal/kg/da (protena: 1-1.5g/kg/da; lquidos: 130ml/kg/da) continuar lactancia materna si es posible, asegurando que se administran las cantidades prescritas

Tratamiento: Paso 8
Crecimiento de recuperacin 217):
(Ref. p216-

reemplazar el iniciador F-75 por el F-100 (de recuperacin) por 2 das, si el nio es mayor de 6 meses se pueden usar RUTF, papillas, o alimentos complementarios despus aumentar en cada toma 10ml hasta que el nio deje parte del alimento continuar lactancia materna si es posible y dar la preparacin de recuperacin

Tratamiento: Paso 9
Estimulacin sensorial (Ref. p218): proporcionar cuidado y afecto, un ambiente estimulante y alegre y participacin materna como sea posible. terapia estructurada de juego por 15-30 minutos al da actividad fsica tan pronto como el nio est bien

Tratamiento Paso 10: Preparacin para el

alta y seguimiento

Qu medidas de monitoreo requiere?

Monitoreo
Monitoreo de signos tempranos de insuficiencia cardiaca (Ref. p217): Pulso FR Monitoreo de la frecuencia de diuresis y frecuencia de evacuaciones y vmito Registrar la cantidad de alimento que se ofrece y la que deja, as como el peso diario Estandarizar el pesaje en la sala Pesar al nio a la misma hora del da, sin ropa, y graficar Calcular ganancia ponderal (Ref. p217)

Monitoreo (continuacin)
Evaluar el aumento de peso: deficiente: <5g/kg/da moderado: 5-10g/kg/da bueno: >10g/kg/da Si la ganancia ponderal es deficiente, verificar los siguientes puntos: Alimentacin inadecuada Infeccin no tratada VIH/SIDA Problemas psicolgicos

Egreso a casa

(Ref. p221-222)

Si se egresa al nio antes de su recuperacin total: El nio debe:

Haber completado el tratamiento con antibiticos Tener buen apetito Mostrar un aumento de peso adecuado No presentar edema o que ste disminuya

La madre o cuidador del nio debe:

Estar disponible para cuidar de l Haber recibido adiestramiento sobre la alimentacin apropiada Contar con recursos suficientes para alimentar al nio Debe comprender la importancia de dar alimentos con un

alto contenido calrico y proteico, de forma frecuente

Seguimiento
Realizar un plan para el seguimiento hasta que se recupere totalmente Contactar a los departamentos externos (centro de rehabilitacin nutricional, centro de salud, trabajadores de la salud) que tendrn la responsabilidad de continuar con la vigilancia del nio El nio deber pesarse semanalmente despus del alta Si el nio no gana peso en un periodo de 2 semanas o si pierde peso, se debe referir nuevamente al hospital

Evolucin
Carlo egres despus de la recuperacin completa

Se indic a los padres:

Alimentarlo 5 veces al da, incluyendo colaciones ricas en energa entre comidas (ej: leche, pltano, pan) Apoyarlo y estimularlo para completar todas las comidas, agregado electrolitos y micronutrientes a cada comida y midiendo la ingesta Animar a la madre a dar lactancia materna a libre demanda Continuar seguimiento

Cuidados continuos para completar la rehabilitacin y prevenir la recada

Carlo

Resumen
Nio de 12 meses de edad, el ms pequeo de la familia de 6, con historia de muchos episodios de gastroenteritis desde los 5 meses de edad; en los ltimos 8 das ha cursado con diarrea acuosa Destete temprano, frmula diluida y con mala higiene, ha recibido alimentos poco nutritivos Alerta, con emaciacin grave y palidez palmar Desnutricin grave con hipotermia, hipoglucemia, anemia y giardiasis