HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN Servicio de Anestesiologia Unidad de Capacitacin e Investigacin

SOLUCIONES HIPERTNICAS.
VALOR DE EVIDENCIA.
DR. RAFAEL C MAYORCA BALDOCEDA RESIDENTE DEL PRIMER AO ANESTESIOLOGIA

Introduccin

A comienzos del siglo XX, se demostr que la administracin intravenosa de agentes hiperosmolares reduce la PIC.

En la primera descripcin, del empleo de la SSH fue hecha en el ao 1919, por Malezas y McKibben.
Wise y Chater introdujeron el manitol en el uso clnico en 1961.

Worthley y col. (J. Neurosurg 1988 ) Describieron dos casos donde se logr la reduccin de los aumentos de la PIC refractaria con solucin salina hipertnica con pequeos volmenes de una solucin salina extremadamente hipertnica (29% salina ).

La Osmoterapia se ha convertido en una herramienta fundamental para el manejo de la HIC de todas las causas, pero principalmente por trauma craneoenceflico.

Los efectos positivos de la osmoterapia en la HIC son resultado de la reduccin del tamao del cerebro despus de la salida de agua de la masa enceflica. La osmoterapia solo funciona en regiones cerebrales no daadas (con BHE intacta)
El agente osmtico ideal es aquel que establece una fuerte gradiente osmtico trasendotelial, es inerte, no toxico y con mnimos efectos colaterales sistmicos

Soluciones hiperosmolares

Anesth Analg 2006;102:183646

Beneficios Fisiolgicos
Respuesta antiinflamatoria. Reduce la adhesin de PMN a la microvasculatura y disminuye el edema por vasodilatacin (vasogenico). Efecto en el flujo sanguneo cerebral. Presumiblemente por deshidratacin de los eritrocitos o del endotelio cerebrovascular. Reduce el edema de la isquemia cerebral.

Beneficios Fisiolgicos

Reduce la PIC. Efecto osmtico. Coeficiente de reflexin es la selectividad a una sustancia en particular. Concentraciones hiperosmolares crean un desplazamiento de soluciones del intersticio, intracelular hacia el intravascular.

Coeficiente de reflexin

Manitol

El manitol reduce la viscosidad sangunea al aumentar la deformabilidad de las clulas sanguneas (propiedades rheolgicas), este efecto es rpido y transitorio (dura <75 min.)
Disminuye el dimetro de los vasos sanguneos y esta vasoconstriccin refleja mantiene el nivel del FSC. Efecto osmtico se desarrolla ms lentamente (de 15 a 30 min.) dura hasta 6 horas y requiere de una BHE intacta.

Manitol

Tto: deshidratacin cerebral No se metaboliza, se acumula Eliminacin : orina Concentraciones: 18%, 20%, 25% Dosis: 0.25-1.5gr/kg No atraviesa la BHE sana

MANITOL Y SU EFECTO CEREBRAL

VSC facilitando una exposicin Qx. Y isquemia cerebral por retraccin

Eficaz edema osmtico Uso rutinario requerir de mayor dosis control PIC Medicin osmolaridad

MANITOL Y SU EFECTO CEREBRAL

PIC a los pocos min. Suspender infusin Efecto max. 20-30min Propiedades de neuroproteccin: captador de radicales libres cambios permeabilidad BHE FSC Efectos no deseados: deshidratacin, fallo renal y HIC rebote

El manitol puede acumularse en regiones cerebrales lesionadas. Este fenmeno es ms notorio cuando el manitol est presente en la circulacin durante perodos prolongados.
El manitol tiene efectos antioxidantes.

Se excreta sin sufrir modificaciones por la orina. Existe el riesgo de necrosis tubular aguda y de insuficiencia renal aguda al administrar manitol con niveles de osmolaridad srica >320 mOsm. No est claro si este umbral de complicaciones con manitol deriva de la deshidratacin concomitante

La administracin de manitol disminuye la produccin de lquido cefalorraqudeo (LCR) hasta en un 50%. Manitol, las dosis efectivas oscilaron entre 0,25 g/kg y 1 g/kg de peso corporal ( evitar PAM < 90 ). NIVEL II Manitol 20% en 1000cc, tiene 200g de manitol entonces dosis efectiva es 1,25cc 5cc / Kg

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007

SOLUCIONES HIPERTNICAS

Wedd y Mackibben(1919) Presentaciones 3%; 5%;7.5%; 10% Uso: Edema cerebral TEC + Shock hemorrgico Resuscitacin shock hipovolmico, septico Su efecto es osmtico

Solucionas salinas hipertnicas : Efectos

Vasorreguladores: contrarrestan la hipoperfusin y vasoespasmo a traves de un diametro de los vasos y expansin volmica. (endotelio vascular) diuresis x PPR, FG y reabsorc. Na Inmunomoduladores: dao cerebral x rpta. inflamatoria , evitando muerte celular

SSH

Tericamente la SSH es menos permeable que el manitol en una BHE intacta. En distintas revisiones se ha empleado la SSH en el manejo de HIC refractaria al tratamiento con manitol. La SSH administrada en bolos muestra la misma respuesta bifsica que el manitol, es decir primero rheolgicamente, y luego osmticamente.

Los efectos rheolgicos se han evaluado en el shock hemorrgico, donde se demuestran la superioridad de la SSH en comparacin con los fluidos isotnicos en la restauracin de perfusin global cerebral. Sus efectos duran aproximadamente 72 h, cuando los niveles de sodio srico presentan un aumento de 10 -15 mEq / l. Tanto en bolo como en infusin contnua, reducen la PIC.

Las dosis ms utilizadas

Cuando PIC > 20 mmHg emplear SSH 7,5% en bolos ( 2 ml/ Kg ).

SSH 3% en infusin continua de 0,1 - 1,0 ml/kg/h para la prevencin de los picos de la HIC.
Se debe utilizar la dosis mnima necesaria para mantener una PIC <20 mmHg.

Tambin presenta, tericamente, diversos efectos beneficiosos, como:

La restauracin del potencial de membrana neuronal. Estimulacin de la liberacin del pptido natriurtico atrial (50) Mejora del gasto cardaco (51) Modulacin de la respuesta inflamatoria al reducir la adhesin de los leucocitos al endotelio

ESTUDIOS CLNICOS : SSH

Worthley y col. 1988 SSH 29.2%(20ml) 2 TEC refract.+HIC+ IRA PIC Mejor Fx renal Weintab y col 1991 Anesth Hidroxihetalmidon 7.5%(4ml/l) 10 TEC+HIC PIC PPC

Hort y col

1997

Neuro

ClNa 7.5% bolos+ hidroxietalmidn 6%

TEC+HIC

PIC 40%-30min-sin PAM

Suarez y col.

2000 C.Care

ClNa23.4%(30ml)

8 (20)

Tto. Rescate HIC refractario

PIC 50%

Schatzman y col

1998

ClNa10%

6 (42)

Episodios HIC+TECgrave

PIC43% x 93min

Genma y col

1996 J.N.A

Manitol 20% vs ClNa7.5%(2,5ml/k)

Qx supratentoriales electivas

Ambos P-LCR lumbar +vol cereb

Diferencias manitol y soluciones hipertonicas

Manitol 20% Diuresis Hipernatremia Hiponatremia Inestabilidad Hemodinamica Antiinflamatorio Efecto reologico ++++ ++ ++++ ++++ + Solucion hipertonica 2 3% ++ +++ ++ +++

Potenciales complicaciones de soluciones hipertnicas

Encefalopata. Hematomas subdurales Hipotensin transitoria. Edema pulmonar Falla cardiaca Hipokalema Acidemia hipercloremica

Coagulopata Hemolisis intravascular Flebitis Edema cerebral de rebote Mielonisis

Manejo de la HIC

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

Terapia con Hipertnicas.

1.

2.
3.

Iniciar terapia de infusin de solucin hipertonica al 2 3% a una velocidad de 100 150 cc/hora/ev. con suplemento de K Monitoreo de sodio cada 4 6 horas. Metas de sodio a 155 - 160 meq /L.

Terapia con Hipertnicas.

4. Si hay presencia de hipernatremia reducir la velocidad de infusin al 50%. 5. Estrechar monitoreo de sodio. 6. A pesar del punto 4, persiste hipernatremia; pasar a solucin isotnica. NUNCA solucin hipotnica.

Terapia con Hipertnicas.

7. Mantener terapia por lo menos 5 7 das. 8. Complementar con bolos al 7.5% a dosis de 2 ml /kg. Si persiste hipertensin endocraneana. 9. Gua PIC.

Estudios
James (Methodology for the control of intracranial pressure with hypertonic mannitol. Acta Neurochir 1980 ) Estudio retrospectivo de 60 pacientes (1 a 73 aos de edad) tratados con manitol endovenoso (0,182,5 g/kg por dosis) para el control de PIC elevada (>25 mmHg). ,este estudio incluy una gran cantidad de nios, la PIC disminuy en 10% en 116 de las 120 dosis administradas. Las dosis en bolo de 0,25 g/kg, 0,5 g/kg y 1,0 g/kg redujeron la PIC en un 25%, 78% y 98% de los casos, respectivamente. clase III

Oregon Health & Science University

Becker y Vris, 1972 La infusin continua de manitol no ofrece vetajas sobre su empleo en bolos.

La infusin continua puede ocasionar insuficiencia renal aguda cuando la osmolaridad serica > 320 mosm/L.

NIVEL III

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007

James y col. 1980 Los efectos osmticas del manitol se hacen menores, despus de mltiples dosis ( 3 a 4 dosis ) NIVEL III Marshall y col. 1978 Una gradiente osmtica de 10 m0sm es efectivo para bajar la PIC. (infusin de 0.51 g/kg). NIVEL III

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Hemorragia Subaracnoidea:

Tseng et al (2003) examin el efecto de SSH 23,5% - en bolos ( 2 ml / Kg ),a 35 pacientes con HSA espontnea, se obtuvo un incremento de la presin de perfusin cerebral (PPC) en un 21,2% a los 30 minutos y una disminucin mxima de la PIC en 93,1% a los 60 minutos, estos cambios de la PIC y la PPC persistido por ms de 180 y 90 minutos, respectivamente

J. Neurosurg. 2007 Aug; 107 (2) :274-82.