Analgesia Peridural en el Trabajo de Parto

Tratado de Anestesiologa y Reanimacin en Obstetricia, A. Miranda, Masson, 1997,

Cambios fisiolgicos
Sistema cardiovascular. Sistema respiratorio. Sistema digestivo. Sistema hematolgico. Sistema Renal. Sistema metablico-Endocrino. Sistema Msculo-esqueltico. Sistema Nervioso central y perifrico.

Ostetric Anesthesia, Norris, 1998

Introduccin:
Trabajo de parto.
Estadios. Mecanismos etiolgicos del dolor en el parto.

1. Trabajo de parto:

Parto es el periodo del embarazo caracterizado por:

Contracciones Uterinas Regulares. Dolorosas. Acompaadas de Borramiento y dilatacin cervical. Terminando en la salida fetal .

2. Estadios del parto:

Estadio I: Dilatacin. Estadio II: Expulsivo. Estadio III: Alumbramiento. Estadio IV: Postalumbramiento.

Boylan, Labor in the primigravid patient, Curr Probl Obstet Gynecol Fertil, Mosby 1992.

3. Mecanismos Etiolgicos del dolor:

Estadio I: F. Latente.
Contraccin Uterina. Resistencia Cervical. D11 D12. Inespecfico, Sordo, difuso. Visceral superficial. Mecanorreceptores y msculo liso. Nocicepcin, viaja por mdula. Contraccin < 25 mm Hg.

D11 D12

Bonica JJ, The nature of the pain of parturition, W&W, 1995.

3. Mecanismos Etiolgicos del dolor:

Estadio I: F. Activa
D10 L1

L1 L4

Se llega a 4 cm y aumenta el dolor. Se extienden dermatomas. Distensin plvica, peritoneal. D10 a L1. Dolor intenso, inferior y posterior. Visceral profundo.

Bonica JJ, The nature of the pain of parturition, W&W, 1995.

3. Mecanismos Etiolgicos del dolor:

Estadio II: Expulsivo

S1 S4

Dolor somtico, intenso, agudo. Parte inferior del canal del parto, vulva y perineo. Afecta el pudendo. S2 - S3 - S4. Contracciones mayores de 60 mm Hg. Dolor ubicado en perin.

Bonica JJ, The nature of the pain of parturition, W&W, 1995.

4. Efectos fisiolgicos del parto:

Dolor

= Ansiedad =

Stress. > cortisol. Hiperventilacin. Alcalosis respiratoria. Acidosis metablica > pH Gstrico. > metabolismo. > catecolaminas. Hiperglucemia y liplisis.

5. Tcnicas de alivio de dolor en el parto

Tipo de Tcnica Bloqueo peridural lumbar Bloqueo peridural caudal Bloqueo intradural continuo Bloqueo intradural en silla de montar Bloqueo combinado (peri + intra) Bloqueo simptico lumbar bilateral Bloqueo para cervical bilateral Bloqueo bilateral de pudendos, Infiltracin perineal. Analgoanestesia sistmica Todo el parto Todo el parto Todo el parto Estadio 2 Todo el parto Estadio 1 Estadio 1 Estadio 2 Episiotoma Todo el parto Aplicabilidad

Analgesia Peridural

Introduccin:
Consiste en Bloqueo sensitivo de las races nerviosas

encargadas

de la transmisin del dolor durante el parto. Toda tcnica debe cumplir que sea segura, eficaz y viable. 1960 Se inicio la utilizacin. 1970 Manejo con altas dosis de medicamentos. 1980 Se reduce en un 40% las cantidades, se usa adrenalina que mejora la calidad y la profundidad analgsica. Actualmente se continan reduciendo las concentraciones y adicionando otros medicamentos coadyuvantes.
Ostetric Anesthesia, Norris, 1998

Ventajas:
Alta seguridad materno fetal. Efectividad

mxima en el alivio del dolor y correccin de dinmicas uterinas. Se puede aplicar al inicio del parto activo. Mejora flujo tero placentario. Permite la participacin materna. Permite todo tipo de maniobras obsttricas y puede extenderse en caso de cesrea. Da analgesia POP residual, que se puede extender. Disminuye la posibilidad de TEP.
Tratado de Anestesiologa y Reanimacin en Obstetricia, A. Miranda, Masson, 1997,

Desventajas:
Complicaciones

severas maternas y fetales en caso de administracin IV o intradural inadvertidas. Lagunas y fallos analgsicos posibles. Tiempo de latencia a los 10 o 20 minutos. Elevada incidencia de temblores. Incidencia de hipotensin variable. Riesgo elevado de cefalea en caso de perforacin. Retencin vesical postparto. Dolor de espalda durante el postparto. Aumento de la duracin del parto o incidencia de instrumentacin.
Tratado de Anestesiologa y Reanimacin en Obstetricia, A. Miranda, Masson, 1997,

Miller, Anesthesia, 4 edition 1997.

Uso de dosis Test:

3

ml de Bupivacaina, Lidocaina, mepivacaina o clorprocaina + 15 mcg de Adrenalina provocaron aumento de la frecuencia cardiaca en 32 pulsaciones luego de 23 segundos por un minuto volviendo a la normalidad.

Moore, The components of an effective test dose prior epidural block Anesthesiology 1981.
Estudios actuales

controvierten este resultado mostrando que se presentan falsos positivos en la utilizacin de AL con adrenalina.

Luxman , et al. The effects of early epidural block administration on the progression and outcome of labor, Int J Obstet Anesth. Q998, 7:161-4.

Anestsico local sin adrenalina

Se

comprueba que la aplicacin IV de AL provoca en los pacientes sabor metlico, vrtigo y somnolencia a los 3 minutos.

Colonna, Epidural test dosis, is a symptomatic maker of IV injection in labouring parturiens. Can J Anaesth 1993, 40: 714-17.
La

utilizacin de 7 ml de SSN antes de la introduccin del catter disminuye la incidencia en un 3,5% de perforacin dural y de canulacin IV en un 17,5%. En caso de duda la utilizacin de tiopental con lquido aspirado diferencia el LCR de AL.

Moore et al, Bupivacaine Hidrocloride: A sumary of investigational use en 3274 cases. Anaesth Anal Curr Res. 1997, 50: 856-872.

Lidocaina 1- 2% con o sin epinefrina

Modalidades de bloqueo Peridural:

Segn la Tcnica de administracin:

Administracin nica, sin catter. D10 S5. Administracin continua, con catter. Bloqueo epidural estndar, D10 S5 con bolos repetidos. Bloqueo epidural segmentario: D10 L1 durante estadio I y luego extensin con bolos intermitentes regulares, perfusin o PCEA. Bloqueo epidural con doble catter: Est. I L10 - L11, Est II S2-S4.a travs de catter caudal y lumbar.
Segn el tipo de Frmaco:

Anestsicos locales. Opiceos. Anestsicos locales y opiceos y/o clonidina. Otros.

Tratado de Anestesiologa y Reanimacin en Obstetricia, A. Miranda, Masson, 1997,

Evolucin de las dosis en Analgesia Peridural

1960 -1969 1970 - 1979 BPV al 0,5% + A 15 -20 mg. BPV al 0,375% + A 30 -37 mg. 1980- 1989 BPV al 0,25% + A 7,5 -10 mg. BPV al 0,25% + A 20 -25 mg. 1990 1995 BPV al 0,125% + A 15,5 BPV al 0,125% + A 10 mg + 8 mg fentanilo

Dosis test Dosis Inicial

BPV al 0,5% + A 15 -20 mg. BPV al 0,5% + A 30 -50 mg.

Dosis Manten.
Dosis perineal

BPV al 0,5% + A 30 -40 mg.

BPV al 0,5% + A 40 -50 mg.

BPV al 0,375% + A 30 22,5- 30

BPV al 0,375 + A 30 37 g.

BPV al 0,25% + A 15 -20 mg.

BPV al 0,375% + A 22,5 - 30 mg.

BPV al 0,5% + A 30 -40 mg.

Lidocaina 1,5 2% 59,95

Miller, Anesthesia, 4 edition 1997.

Modalidades de bloqueo Peridural:

Segn la Tcnica de administracin:

Administracin nica, sin catter. Slo se usa en cesrea u otros procedimientos Qx, pero es limitada su aplicabilidad. Administracin continua estndar: Efectiva desde el inicio, con catter , dependiendo de la concentracin puede terminar en parto instrumentado. Administracin continua segmentaria: Efectiva desde el inicio se continua aplicando bolos intermitente mente con diluciones bajas 0,25% 0 0,125% y se complementa con la utilizacin de opiceos suplementados como fentanyl.

Peridural continua con infusin:

Datos
Nivel de puncin Dosis Inicial Perfusin Eficacia analgsica Dosis media de Bupivacaina Bloqueo Motor Efectos destacables

Li et al
L2-L3 / L3-L4

Bogod et al
L1-L5

Hanson y Hanson
L1-L2 5 ml BPV al 0,25% 5 ml BPV al 0,25% 67,1% ND

Johnrud et al
L2-L3/ L3-L4 6 ml BPV al 0,375% 7 ml BPV al 0,25% 75,6% ND

10 ml BPV al 10 ml BPV al 0,5% 0,5% 10 ml BPV al 10 ml BPV al 0,125% 0,125% 69% 161 mg 76% 177,9 mg

Casi completo Bloqueo motor

Significativo Bloqueo motor

ND Hipotensin mnima

ND Eficacia alta.

Modalidades de bloqueo Peridural:

Segn la Tcnica de administracin:

Bloqueo epidural segmentario: Variante de la anterior donde luego de la inicial, se continua con perfusin continua diluida del AL, con o sin opiceos. Da mayor profundidad analgsica y es utilizada con mayor frecuencia. Administracin continua segmentaria: (PCEA), Variante de las dos anteriores donde la analgesia se logra por medio de un sistema de perfusin controlado por el paciente mediante bolos a demanda combinndolos con perfusin basal prefijada.

Comparacin Tcnicas perfusin frente a PCEA

Datos Ferrantes Et al Visconi y Eisenach

Perfusin
Dosis Inicial

PCEA 8-13 ml BPV AL 0,5% 3 ml cada 10 minutos Alta Casi completo 8,6 mg/h 10,2 mcg/h 90%

Perfusin 5 ml lidocaina al 2% + 5 ml de BPV al 0,25% BPV al 0,125% y FNT 1 mcg/ml a 12 ml/h Excelente ND 18,25 mg/h 14,6 mcg/h 61%

PCEA 5 ml lidocaina al 2% + 5 ml de BPV al 0,25% 4 ml cada 10 min. + 4 ml hora. Excelente ND 17mg/h 13,6 mcg/h 64%

8-13 ml BPV AL 0,5% BPV al 0,125% + FNT 2 mcg/ml 12 ml/h Alta Casi completo 16,2 mg/h 23,4 mcg/h 65%

Mantenimiento

Eficacia analgsica Bloqueo Motor Dosis media de BPV Dosis media de Fentanilo Partos Espontneos Efectos deseables

Analgesia alta

Menores requerimientos de AL y opiceos

Analgesia lata

Menores requerimientos de la pte.

Control y valoracin del bloqueo Epidural:

SE requiere control

de diversos parmetros, que dejen ver seguridad, eficiencia y calidad:

TA y FC maternas Monitorizacin contraccin uterina y FCF. Altura y extensin del bloqueo sensitivo Grado de bloqueo motor.

Anestsicos locales
Rasgos clnicos
Potencia Toxicidad SNC Latencia Duracin analgsica Concentracin motora Concentracin analgsica Indicacin principal Efectos destacables 15 8 8-10 min. 60 -120 min. 0,5% 0,0625 0,125% Analgesia Alta potencia y toxicidad

Bupivacaina
12 ?

Ropivacina
3 2,8

Lidocaina

8 -10 min. 60 -120 min. 0,75% 0,5 -0,75% Analgesia Bloqueo motro discreto

5 -7 min. 60 min. 1,5 -2% 0,5 -1% Qx urgente Bloqueo motor imortante

Medicamentos Coadyuvantes:
Morfina: 7,5 a 10 mg. Meperidina:100 mg epidural analgesia de 1- 3 horas. Fentanyl: 50 -200 Mcg, potencia la BPV . Sufentanyl: 10 a 30 Mcg. Da 1 hora de analgesia. Opiodes: Utilizacin de dosis ms bajas de opiodes se aconsejan

por depresin fetal.

Epinefrina: Prolonga el efecto analgsico de otros medicamentos Clonidina: Bicarbonato de sodio Otros.