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INCONTINENCIA URINARIA

ALUMNA: PUICON GARCIA KAREN

INCONTINENCIA URINARIA:

DEFINICIN: La Sociedad Internacional de Continencia define el sntoma incontinencia urinaria como la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra objetivamente demostrable y de tal magnitud que constituya un problema higinico y social.

CLASIFICACIN DE LA INCOTINENCIA URINARIA:

INCONTINENCIA DE ESFUERZO PURA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

INCONTINENCIA DE ESFUERZO PURA:

El sntoma es la queja por la prdida involuntaria de orina con el ejercicio, el estornudo o la tos. El signo es la observacin de la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra en forma sincrnica con el esfuerzo. Se define como la prdida de involuntaria de orina durante el aumento de la presin abdominal en ausencia de contraccin del msculo detrusor. Es ms frecuente en mujeres

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

El sntoma es la referencia de una prdida involuntaria acompaada por urgencia miccional o precedida en forma inmediata por sta. El signo es la observacin de una prdida de orina involuntaria por la uretra acompaada o precedida por urgencia miccional. La incontinencia por hiperactividad del detrusor est relacionada con la contraccin involuntaria de este msculo durante los estudios urodinmicos. La urgencia puede ser motora (inestabilidad vesical) o sensitiva (temprana sensacin de plenitud vesical con escaso llenado).

INCONTINENCIA URINARIA MIXTA:

El paciente menciona una prdida involuntaria de orina asociada con urgencia miccional y tambin con el esfuerzo. Adems existen otros sntomas de incontinencia que no se pueden clasificar como incontinencia de esfuerzo o de urgencia pero que , sin embargo , pueden ser producidos por trastornos similares:

-Incontinencia Inconsciente(imprevista),es la prdida involuntaria de orina que no se acompaa urgencia miccional ni estrs. -Incontinencia urinaria continua, es la prdida de orina continua -Enuresis nocturna es la prdida urinaria que se produce durante el sueo -Goteo posmiccional es la prdida involuntaria de orina que se produce inmediatamente despus de la miccin -Incontinencia por rebosamiento, no es sntoma o un trastorno sino ms bien un nombre utilizado para describir la prdida de orina asociada con la retencin urinaria -Incontinencia extrauretral, es la observacin de la filtracin de orina a travs de conductos diferentes de la uretra (es decir , una fistula o un urter ectpico

EPIDEMIOLOGIA:

La incontinencia urinaria puede presentarse en diferentes etapas de la vida a la vez presentarse tanto en el sexo femenino como masculino. De preferencia se presenta en el sexo femenino y es un problema frecuente que aumenta con la edad, desde la juventud a la edad adulta hay una prevalencia del 20-30%; en la edad adulta se observa un pico de prevalencia del 30-40%; en la edad anciana hay un incremento del 30-50%. La prevalencia de la incontinencia severa o clnicamente significativa oscila entre el 3 y el 17%.Entre los factores de riesgo de incontinencia tenemos : edad, embarazos, partos, menopausia, histerectoma, obesidad, riesgos ocupacionales, alteraciones cognitivas, Trastornos neurgenos de la vejiga ,intervencin quirrgica de la pelvis ,alteraciones psicolgicas, alcoholismo , hbitos de miccin

EVALUACIN DIAGNSTICA:

Cuando se describe la incontinencia urinaria se recomienda especificar factores importantes como el tipo , la gravedad , los factores desencadenantes , el impacto social , el efecto sobre la higiene y la calidad de vida , las medidas utilizadas para evitar la perdida de orina y si la persona que sufre la incontinencia desea ayuda o no.

La evaluacin de un paciente con incontinencia de orina debe ir no slo a la demostracin y cuantificacin de la fuga, sino a la bsqueda del motivo de la misma, ya que un diagnstico correcto nos llevar a poder ofrecer el tratamiento adecuado a cada tipo de incontinencia segn su etiologa. Los puntos principales de apoyo del diagnstico son la anamnesis o historia clnica, la exploracin fsica y el estudio urodinmico, pudindose completar estos tres con las determinaciones analticas y el diagnstico por imagen

Exploracin neurolgica:
sensibilidad perineal, tono del esfnter anal, reflejos cutneos superficiales, reflejo bulbocavernoso. La exploracin ha de realizarse con la vejiga repleccionada. En la mujer se realizar examen ginecolgico incluyendo: a. Caractersticas genitales externos. b. Patologa asociada del suelo plvico:

b. Patologa asociada del suelo plvico: - Cistocele: Implica debilidad de la fascia pubocervical y los ligamentos uretroplvicos. Diferenciando segn la intensidad. Grado I: Movilidad mnima de la base vesical. Grado II: La base con la tos llega al introito sin sobrepasarlo. Grado III: La base vesical sale fuera del introito con el esfuerzo. Grado IV: La base en reposo se encuentra fuera del introito. - Rectocele: Debilidad de las fascia preuretral y parauretral. - Enterocele: Lesin de los ligamentos uterosacros y cardinales. La presencia de patologa del suelo plvico determinar la eleccin de la tcnica quirrgica, precisando correccin reparadora en algunas ocasiones.

c. Demostracin mediante la elevacin del cuello vesical de la durabilidad quirrgica de la incontinencia:

- Maniobra de Bonney: Elevacin con los dedos medio e ndice sin producir compresin de la uretra de la pared vaginal anterior, pidiendo a la paciente que tosa y comprobando la correccin de la incontinencia (prueba positiva).

Pruebas complementarias
- Sedimento de orina y urinocultivo. - Bioqumica bsica de sangre (orienta sobre la funcin renal). - Pruebas de imagen radiolgicas:

Pruebas de imagen radiolgicas

.Cistouretrografa miccional seriada (CUMS) con placas miccionales: muestra el estado de la uretra (estenosis, divertculos), el reflujo vesicoureteral, valora la competencia del cuello vesical en la fase de llenado y la relajacin del esfnter en la fase de vaciado, la morfologa vesical, el residuo postmiccional, y otras patologas (litiasis, tumores, etc.).

Pruebas de imagen radiolgicas

-Ecografa: valoracin del parnquima renal, el tracto urinario superior y posibles enfermedades asociadas. .Uretrocistoscopia: valoracin de divertculos uretrales u otras patologas de la uretra, movilidad del cuello vesical durante el esfuerzo, evaluacin de la uretra prosttica masculina, patologas vesicales (trabculas, divertculos, fstulas, urter ectpico, ureterocele, tumor vesical, carcinoma in situ).

ESTUDIOS URODINMICOS:

Flujometra: es la primera prueba que debe realizarse a cualquier paciente con incontinencia. Para ser valorable, requiere privacidad, un deseo miccional normal y un volumen miccional mnimo de 150-200 ml. Los parmetros a valorar son: volumen miccional, flujo mximo, tiempo hasta el flujo mximo y morfologa de la curva. Su realizacin se debe completar siempre con la medicin del residuo postmiccional. La presencia de obstruccin est en relacin con las cifras de flujo mximo, y la capacidad contrctil del detrusor con la presencia de residuos elevados. Cistomanometra: es la prueba urodinmica bsica para evaluar paciente incontinente. Se aconseja realizarla ante la sospecha inestabilidad vesical o incontinencia urinaria mixta. Su realizacin obligatoria en pacientes que no responden al tratamiento habitual o quienes se plantea un tratamiento invasivo. al de es en

Estudios presin-flujo: analizan la fase de vaciado. No estn indicados directamente en los pacientes con incontinencia, pueden proporcionar bastante informacin sobre un paciente concreto (inestabilidad y obstruccin, detrusor hipoactivo, etc.). - Otros estudios. Los tres estudios anteriores constituyen los pilares urodinmicos sobre los que se basa el diagnstico de la incontinencia urinaria. Slo en raras ocasiones pueden llegar a necesitarse otros estudios: perfiles de presin uretral, videourodinamia, estudios urodinmicos ambulatorios. Todos ellos son considerados por la ICS como de segundo nivel.

Papel de los estudios urodinmicos en la incontinencia de urgencia y mixta: Segn la International Continence Society (ICS), slo sera imprescindible hacer el estudio urodinmico a las pacientes con incontinencia de urgencia si no responden al tratamiento conservador, si se les va a plantear un tratamiento invasivo o a incluir en un protocolo de investigacin. Una anamnesis bien realizada y una exploracin fsica completa permiten hacer un diagnstico en la mayora de los casos. Sin embargo, cualquier unidad que disponga de los medios necesarios debe realizar un estudio urodinmico siempre que la exploracin y la historia clnica sugieran una incontinencia mixta o de urgencia.

Incontinencia de esfuerzo:

1.

2.

3.

En caso de una incontinencia de esfuerzo pura, el estudio urodinmico deber realizarse nicamente en estos casos: Si hay fracaso de tratamiento quirrgico previo. Si hay antecedentes de ciruga o radioterapia pelviana. Si se sospecha una incontinencia por deficiencia esfinteriana intrnseca.

No es necesario hacer el estudio urodinmico en pacientes con incontinencia de esfuerzo

pura antes de la intervencin quirrgica, si se


dispone de una flujometra normal realizada en la valoracin inicial de la paciente

TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE URGENCIA

1) TRATAMIENTO CONSERVADOR

Reentrenamiento vesical: Este tratamiento incluye las micciones programadas, modificaciones en el estilo de vida, y el asesoramiento sobre cmo inhibir la urgencia (terapia conductista). El objetivo sera reeducar el patrn miccional, cambiando los hbitos hacia la normalidad. Biofeedback: Se trata de ejercicios que usan generalmente seales de tipo visual, aunque tambin se emplean las auditivas, generadas por resistencia intravaginal, intraanal y por electromiografa perineal o vaginal.

Electroestimulacin Consiste en el uso de la estimulacin elctrica para el tratamiento de los trastornos funcionales del tracto urinario inferior, y en concreto de la hiperactividad del detrusor. Existen diversas modalidades de estimulacin, aunque la ms empleada es la neuromodulacin de las races sacras. Consiste en aplicar impulsos elctricos para modificar el comportamiento de un sistema neuronal alterado. Es una alternativa teraputica no destructiva y reversible indicada en pacientes con vejiga hiperactiva refractarios a otros tratamientos, y antes de plantear cirugas de ampliacin vesical. Consiste en la estimulacin elctrica de la tercera raz sacra (S3) con el objetivo de modular los reflejos involuntarios anormales del tracto urinario inferior.

2) TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Frmacos antimuscarnicos (anticolinrgicos)

Los principales frmacos antimuscarnicos empleados son: - Tolterodina: su uso produce una reduccin significativa de la frecuencia y el nmero de episodios de incontinencia urinaria de urgencia. Est disponible en dos formas: liberacin inmediata (2 mg, dos veces al da) y liberacin retardada (4 mg, una vez al da). Esta ltima parece tener una mayor eficacia y tolerabilidad. Los pacientes tratados con tolterodina presentan una menor incidencia de sequedad de boca que los tratados con otros antimuscarnicos clsicos. - Cloruro de trospio, a dosis de 20 mg dos veces al da. Tiene efectos beneficiosos en la vejiga hiperactiva, pero no es selectiva sobre los diferentes subtipos de receptores muscarnicos, lo cual explica sus principales efectos secundarios: sequedad de boca, estreimiento y cefalea. Solifenacina: su dosis recomendada es de 5 mg una vez al da. En caso necesario, se puede incrementar a 10 mg diarios. Presenta un buen perfil de eficacia, junto con un perfil de efectos secundarios aceptable. Darifenacina, a dosis de 7,5 a 25 mg, una vez al da. Su selectividad por los receptores muscarnicos M3 explica su eficacia clnica en la vejiga hiperactiva, junto a una disminucin de los efectos adversos. - Atropina: Bloquea todos los receptores muscarnicos sin ningn tipo de selectividad. Por ello no se utiliza habitualmente en el tratamiento de la incontinencia de urgencia.

Frmacos de accin mixta


Oxibutinina: este agente presenta una accin antimuscarnica, una accin directa relajante muscular (sobre el detrusor) y anestsica local (este ltimo efecto vlido slo cuando se administra intravesicalmente).

Existen dos formas: de liberacin inmediata (5 mg, dos o tres veces al da) y de liberacin retardada (10 mg, una vez al da). Este frmaco ha demostrado una eficacia bien documentada en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Su principal limitacin clnica es su perfil de efectos adversos frecuentes, principalmente la sequedad de boca (se da hasta en el 65% de los casos) y el aumento del residuo postmiccional. - Propiverina: de accin mixta, antimuscarnica y antagonista del calcio. Su dosis aconsejada es de 30 mg, una vez al da.

Antagonistas de los receptores alfaadrenrgicos Estos frmacos atenan los sntomas del tracto urinario inferior de varones con hiperplasia prosttica benigna. Por tanto, constituyen un tratamiento adecuado para la incontinencia urinaria por rebosamiento asociada a la obstruccin prosttica.

Agonistas de los receptores betaadrenrgicos Se han documentado efectos beneficiosos de los agonistas beta en pacientes con vejiga hiperactiva. La terbutalina es un estimulante de los receptores beta2 que produce relajacin del detrusor. Como efectos adversos se han descrito taquicardia y temblor.

Antidepresivos tricclicos
La imipramina es el nico frmaco que ha sido utilizado para tratar este trastorno.Tiene marcadas acciones anticolinrgicas sistmicas, y adems bloquea la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Se ha empleado en el tratamiento de la incontinencia de urgencia en ancianos con xito. Su uso en el tratamiento de la enuresis nocturna infantil est discutido. Por otra parte, puede causar serios efectos txicos en el sistema cardiovascular (hipotensin ortosttica, arritmias ventriculares), por lo que se recomienda que se emplee con cautela.

Anlogos de la vasopresina
La desmopresina (DDAVP) es un anlogo sinttico de la hormona vasopresina (antidiurtica,ADH).Tiene un pronunciado efecto antidiurtico, pero prcticamente carece de efectos vasopresores. Por lo tanto, su principal mecanismo de accin es la disminucin de la produccin de orina por las nefronas renales. Es posible que tenga tambin un efecto inhibitorio sobre la contractilidad vesical. Es un frmaco ampliamente utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna de los nios. Puede utilizarse por va oral o mediante nebulizador nasal. Igualmente, se han documentado efectos positivos de este frmaco sobre la nicturia y la enuresis debidas a inestabilidad vesical en adultos

3) TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tcnicas de denervacin vesical


La denervacin vesical de Ingelman-Sundberg consiste en realizar una diseccin a travs de la vagina de la zona del cuello y subtrigonal. Su intencin es denervar esta regin, en la que se supone que existe una mayor concentracin de terminaciones sensitivas.
Est indicada fundamentalmente en casos de hiperactividad del detrusor idioptica. La intervencin se realiza bajo anestesia local o regional. Se infiltra la zona subtrigonal con solucin salina y se realiza una incisin en U invertida de la pared vaginal anterior con el vrtice ligeramente proximal al cuello vesical. Se realiza una incisin transversal que alcance la mucosa vaginal y la fascia pubocervical para despegarlas de la vejiga. Sin embargo, su eficacia es limitada. La mayora de las pacientes intervenidas necesitan medicacin antimuscarnica o bien el resultado de la intervencin es transitorio.

Enterocistoplastia de aumento
Tiene como objetivo crear un reservorio urinario de gran capacidad y baja presin utilizando un fragmento intestinal. El sistema distensible de baja presin compensa el aumento de la presin intravesical secundario a las contracciones fsicas del detrusor.
Sin embargo, en un elevado porcentaje de casos se debe asociar un cateterismo vesical intermitente tras la intervencin para lograr el vaciado completo. La vejiga ampliada deber admitir un volumen suficiente para que no sea necesario vaciarla en cuatro horas. La principal indicacin de esta tcnica es en caso de pacientes con vejiga neurgena. Sin embargo, se considera tambin una alternativa vlida como ltimo escaln en aquellos pacientes con hiperactividad del detrusor idioptica en quienes los otros tratamientos han fracasado. Clsicamente, el aumento se realiza con un fragmento de leon, aunque tambin se puede emplear estmago, leo-ciego o colon sigmoide. En cualquier caso, se requiere la destubulizacin y configuracin esfrica del segmento empleado. La vejiga se debe abrir longitudinalmente. El segmento intestinal elegido se abre y se sutura a cada uno de los bordes de la vejiga abierta, ampliando as su capacidad.

Miectoma del detrusor (autoampliacin vesical)


El objetivo de esta ciruga es aumentar la capacidad vesical mediante la creacin de un divertculo yatrognico. Consiste en extirpar msculo detrusor, preservando la mucosa vesical para que se hernie.De esta forma, se ampla la capacidad vesical, se disminuye la presin de llenado de la vejiga y se atena la amplitud de las contracciones vesicales involuntarias. Se realiza mediante un abordaje extraperitoneal de la vejiga, efectuando una extirpacin de aproximadamente un 25% del msculo detrusor en la cpula vesical, siempre respetando el urotelio para que haga protrusin.

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ESFUERZO

1) TRATAMIENTO CONSERVADOR

Medidas generales: Disminucin de peso (en casos de obesidad), reduccin del consumo de cafena, dieta equilibrada, evitar el estreimiento. Electroestimulacin Consiste en la estimulacin elctrica de la musculatura del suelo plvico. Los equipos pueden ser de uso en clnica o domiciliarios, en forma de estimuladores alimentados con bateras porttiles. Ejercicios de entrenamiento muscular del suelo plvico Un programa de ejercicios del suelo plvico tiene como objetivo la enseanza por un profesional sanitario de la repeticin de la mxima contraccin voluntaria de los msculos del suelo de la pelvis. La contraccin fuerte y rpida de estos msculos (concretamente el puborrectalis, el pubococcgeo y los extrnsecos de la uretra) incrementa la presin de cierre uretral. De este modo, se cierra la uretra y se previene la prdida de orina durante un incremento sbito de la presin intraabdominal.

2) TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Duloxetina
Es un inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y de serotonina. Produce un incremento significativo de la actividad muscular del esfnter estriado durante la fase de llenado vesical. Su efectividad est bien documentada. Sin embargo, no est comercializada en Espaa.

3) TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tcnicas mnimamente invasivas: agentes inyectables


Se trata de sustancias voluminizantes inyectadas a nivel del msculo liso uretral a la altura de la desembocadura de la uretra. Es decir, se trata de una inyeccin intrauretral. El objetivo de los materiales inyectables es restaurar la coaptacin mucosa y contribuir con un efecto de sello con el mecanismo de continencia.

El paciente ideal para el uso de productos inyectables voluminizantes es aquel que presenta una deficiencia esfinteriana intrnseca (DEI), con capacidad y distensibilidad vesicales normales y un buen soporte anatmico.

En cuanto a sus cualidades intrnsecas, la sustancia voluminizante ideal debera ser: inerte desde el punto de vista alergnico, dctil en su manejo para permitir una fcil colocacin, compuesta por partculas de ms de 80 micras para impedir su migracin, radioopaca para controlar su posicin y posible migracin, permanente en el lugar del implante a lo largo del tiempo, inductora de la formacin de neotejido.

Los materiales inyectables usados son: politetrafluoretileno (PTFE), glutaraldehdo unido a colgeno bovino (GAXcolgeno), carbono pirroltico, inyectables autlogos (sangre y grasa autlogos), polmeros de silicona, cido hialurnico estabilizado, hidroxiapatita clcica, polmero de vinilo.

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