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Estructura y Funcin
El Pulmn est diseado para el intercambio gaseoso (O2-CO2) Garantizar el abastecimiento de O2 a las clulas para realizar procesos oxidativos intracelulares y eliminar el CO2 resultante del catabolismo de glcidos y grasas. Otros: filtracin , humidificacin VENTILACION .- Es una parte del proceso fisiologico respiratorio, que consiste en un movimiento de volumen de gas de ida y vuelta (Ciclo respiratorio) sucesivamente
Consume O2
Produce CO2.
Recuerdo morfofisiolgico
Partes anatmicas - Va area - Fosas nasales - Faringe - Laringe - Traquea - Bronquios Captacin, acondicionamiento y conduccin del aire
Recuerdo morfofisiolgico
Partes anatmicas - Bronquios respiratorios - Alvolos pulmonares Responsables del intercambio gaseoso
Respiracin externa
El flujo de aire: Est en relacin al rea de seccin transversal. La velocidad del gas en inspiracin es muy pequea en la zona respiratoria.
Interfase Hematogaseosa
Area : 50 100 m2
O2 / CO2 difunden entre el alveolo y los Capilares pulmonares en el pulmn; y entre los capilares sistmicos y la clula por todas partes del organismo
Estructura de un Alveolo
Clula Endotelial capilar Membrana Respiratoria Clula Escamosa Alveolar
Macrfago Alveolar
Estabilidad Alveolar
El agua en el alvelo crea tensin superficial (fuerza de atraccin entre el agua y la superficie), que tienden a colapsar los alvelos.
Un muy eficiente propiedad de limpieza principalmente realizado por el sistema de transporte mucociliar
Acondicionamiento: Humidificacin
Funcin esencial de la va area superior Junto a la humidificacin, el aire inspirado se calienta y se filtra
ISB
Area donde el aire inspirado alcanza 37C y 100% RH, El punto de ISB es normalmente justo bajo la carina Sobre el ISB, la temperatura y la humedad decrece durante la inspiracin e incrementa durante la espiracin Bajo el ISB no hay fluctuaciones en temperatura o humedad relativa
Traquea
Pulmn
ISB
Carina
Inspiracin
La va area acta en serie. La nariz, en condiciones normales, tiene la mayor responsabilidad en calentar y humidificar el aire inspirado. A nivel farngeo el aire llega a temperatura corporal y casi totalmente saturado La va area intratorcica casi no participa del acondicionamiento
Humidificacin
En la espiracin se recupera parte del calor y de la humedad de los gases espirados (25%) fundamentalmente a nivel de naso y orofaringe
Por qu Humdificar?
Al 30% de humedad relativa, el movimiento ciliar cesa solo 3-5 minutos despues que la traquea es abierta.
Dalman T. Mucos flow and ciliary activity in the trachea of healthy rats and rats exposed to respiratory irritant gases. Acta Physiol Scand. Suppl 1956; 131:60.
Humidificacin
La humidificacin y temperatura adecuadas favorecen el transporte mucociliar al mantener el grosor de la capa acuosa que permite el movimiento ciliar
Recomendaciones AARC
de entrega Rango de T Sitio Gases clnicos a flujos (C) > 4 L/min deben humidificarse (adultos) Nariz/boca 20-22
El gas inspirado debe Hipofaringe llegar, al menos, 29-32 con un 60 % de HR a nivel Trquea 32-35 traqueal
100
36-40
Humidificacin
Bajo condiciones normales del aire ambiente: (T 22, HR 50%, humedad ambiental de 9 mg H2O/L, para una VE de aprox.8 L/ min), el tracto respiratorio evapora cerca de 400 g de agua durante la inspiracin cada da y aprox.150 g de agua condensa durante la espiracin; as diariamente se necesita para la humidificacin de la respiracin cerca de 250 g. En un adulto normal la prdida de calor diaria por evaporacin es aprox. 250 kcal; de los cuales se recuperan 6570 kca por condensacin durante la espiracin
1. Ventilacin pulmonar
El aire entra y sale de los pulmones a favor de un gradiente de presin Presin intratorcica < P. atmosfrica:
Entra aire a los pulmones : INSPIRACIN (proceso activo)
Este concepto tiene significado en fisiologa pulmonar solamente en trminos de flujo Resistencia = Diferencia de Presin Flujo ( lt/seg) Valor normal = 0.6 - 2.4 cmh20/lt/seg
Factores que influyen en la resistencia de la va area: Longitud, radio, flujo y el volumen pulmonar R = 8nL /(3,14)r4. Si el radio se reduce a la mitad, la R aumenta 16 veces. Duplicando la Longitud, la R solo se duplica.
La distensibilidad se refiere al cambio de volumen de un sistema cerrado respecto al cambio en la presin que lo distiende. Capacidad del tejido de ser estirado: Volumen / Presin Un pulmn con compliance ser mas fcil de distender
La distensibilidad determina la facilidad con la que el pulmn puede distenderse o expandirse . La Distensibilidad es el inverso de la Elasticidad Distensibilidad normal = 100 - 240 ml/cmh20 = 0.1 lt/cmh20 (100 ml/cmH20)
Medido por
Compliance alta
P
Compliance baja
A una misma P de distensin, un pulmn con mayor compliance tendr un volumen mayor que uno con menor compliance. (Enfisema vs fibrosis pulmonar)
Mecnica de la Respiracin
Mecnica de la Respiracin
Cambios de presin de aire:
1. contraccin de intercostales externos: eleva las costillas y lleva hacia delante el esternn 2. diafragma se aplana al contraerse y desciende
Mecnica de la Respiracin
Resistencia de la va area:
- Radio o tamao de la va area: Factor que modifique dimetro de los bronquios
Mecnica de la Respiracin
Adaptabilidad pulmonar: - Elasticidad
- Expansibilidad - Distensibilidad de pulmones y estructuras torcicas
Frecuencia: 15 / min
Ventilacin
Alveolar: 5250 ml Gas Alveolar: 3000 ml
El O2 (presin parcial superior en el aire alveolar), se difunde hacia los capilares CO2 (presin parcial superior en la sangre venosa), pasa a los alvolos
2. Difusin de gases
El volumen de O2 y CO2 que se difunde por min depende de: 1. Gradiente de presin de O2 entre el aire alveolar y a sangre venosa > Altura PO2 es menor difusin de O2 menor 2. Superficie funcional de la membrana respiratoria Enfermedades que disminuyan el rea de intercambio gaseoso disminuye la difusin 3. Volumen minuto respiratorio = FR X VC
140
PO2 (mm Hg) 100 60
40 mmHg
20
Idealmente cada unidad alveolo capilar debiera tener un perfecto equilibrio entre perfusin y ventilacin V/Q : 1. En sujeto normal la relacin V/Q es diferente en los vertices: unidades ventiladas pero mal perfundidas V/Q : > 1.
Las bases pulmonares: Unidades bien perfundidas pero (V/Q < 1).
Pulmn normal: V/Q: van desde 0,6 3 con promedio de 1; sin embargo el sistema funciona como un todo en la normalidad, no as en la enfermedad, que una variedad de desequilibrios de la relacin V/Q conducen a la I. Respiratoria.
La Perfusin y la Ventilacin aumentan progresivamente del vrtice a la base pulmonar. Sin embargo la perfusin lo hace de manera ms acentuada y por ello la relacin V/Q disminuye desde el vrtice a la base
PERFUSION VENTILACION
V/Q
V/Q
V/Q
V/Q
V/Q
Distribucin V/Q en un pulmn en posicin vertical . Ntese que la V/Q disminuye a medida que se desciende por el pulmn
Shunt intrapulmonar.
Normalmente 1 3 % de la sangre venosa no se intercambia, pues pasa a la circulacin sistmica por las venas bronquiales y venas de Tebesio.
Shunt intrapulmonar.
La sangre venosa pasa a travs de unidades alveolo capilares colapsadas ( Atelectasia) llenos de lquido ( edema pulmonar cardiognico o no cardiognico) , secreciones ( neumonias) o sangre ( hemorragias alveolares ) impidiendo la hematosis.
Los shunt superiores al 30% son relativamente refractarios a alta concentraciones de O2 incluso O2 100% , sobre la PaO2.
Debido a la refractariedad relativa de los shunt moderados o severos al O2 suplementario el tratamiento consiste en la aplicacin de Presin positiva al alveolo para reclutar unidades alveolares
DESEQUILIBRIO V/Q
2. ESPACIO MUERTO
LA VENTILACION ESTA PRESENTE PERO LOS ALVEOLOS ESTAN POBREMENTE PERFUNDIDOS
V D ANATOMICO V D FISIOLOGICO
V D anatmico es de 2ml/Kg ( 150 ml)
Espacio Muerto
VT VA = VT - Vm Vm VA
VT: volumen corriente VA: volumen alveolar Vm: espacio muerto anatmico (no participa en intercambio gaseosa)
ESPACIO MUERTO
Presin de O2
Presin alveolar de O2
Ventilacin
Ventilacin total es: Vt x f Ventilacin Alveolar: cantidad de gas fresco que llega al alveolo (Vt-Vd) x f Espacio muerto anatmico: volumen de gas en la via area de conduccin (150ml). Espacio muerto fisiolgico: gas que no elimina CO2 Los dos espacios son casi lo mismo en sujetos normales. En patologa respiratoria, aumenta el fisiolgico.
Hipoventilacin.
PAO2: 150 mmHg 80 mmHg/0.8
PAO2: 150 100 mm Hg. PAO2 ; 50 mm Hg.
Consecuencias de la Hipoventilacin.
1.
2.
3.
4.
Hipercarbia: es el ndice ms sensible y especfico de hipoventilacin. Acidosis respiratoria ( se puede compensar en los transtornos crnicos). Hipoxemia: que puede o no conducir a hipoxemia tisular, segn su magnitud y puesta en marcha de mecanismos de compensacin. Microatelectasias por colpso de alveolos ( falta de expansin alveolar necesaria para la formacin y circulacin de la sustancia tensoactiva y mantencin del radio vascular.
I- COCIENTE PaO2/FiO2
Normal es 550
El valor obtenido se resta del valor normal y por cada diferencia de 100 el SHUNT es de 5%.
Estimacin aproximada de SHUNT: PaO2/FiO2 % de Shunt 500 5% 400 10% 300 15% 200 20%
PAO2 - PaO2
PAO2 es calculado a partir de la ecuacin del gas alveolar. El paciente debe recibir 100% de O2 al menos por 15 min. para eliminar otras causas de gradiente A-a elevado, diferentes del shunt.
Diferencia A-a
PAO2 - PaO2 Valores normales 5-20 mmHg
CAUSA: El shunt anatmico normal Ventilacin/Perfusin alterada.
La diferencia A-a aumenta con las enfermedades pulmonares. NOTA: Los valores normales varan en 100% O2.
Definiciones
pH: PCO2: presin arterial de gas carbnico
GENERALIDADES
La regulacin del pH en un rango estrecho es funcin de: pulmones, riones y varios buffers CO2 es el producto final de la hidrlisis del CO y es removido por los pulmones H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O Los riones tienen el rol final de corregir los desrdenes cido base La produccin diaria de cido es aproximadamente 1mEq/Kg, desde el metabolismo de AA, CH, grasas a CO2 y H2O . Excrecin renal
GENERALIDADES
Buffers: bicarbonato, fosfatos, protenas, Hb Compensan rpidos cambios en el pH Riones: reabsorcin y regeneracin de bicarbonato consumido en los procesos buffers Excrecin renal de cidos como amonio (H tamponado por NH3)
Gasometra arterial 1. pH: [H+]: Capacidad de riones para reabsorber o excretar iones bicarbonato para mantener el pH
> 7,45, pH alcalino
<7,45, pH cido 2. PaCO2: estrecha relacin con una parte de la respiracin: la ventilacin alveolar < 35 mmHg: hiperventilacin >35 mmHg: hipoventilacin. 3. PaO2: Evala la oxigenacin de la sangre PaO2 < 80mmHg: hipoxemia PaO2 > 100mmHg: hiperoxia
DEFINICIONES
Acidosis respiratoria: incremento primario de PCO2 por procesos que interfieren con la eliminacin pulmonar de CO2. Respuesta compensatoria: incremento de la reabsorcin renal y generacin de HCO3 (en das) (HCO3) Alcalosis respiratoria: disminucin de PCO2 por hiperventilacin primaria. Respuesta compensatoria: incremento excrecin renal HCO3 (HCO3)
COMPENSACION ESPERADA
Acidosis metablica: disminucin de HCO3 1.1 -1.3 mmHg en PCO2 por cada 1 mEq/L HCO3 Alcalosis metablica: incremento del HCO3 0.6 - 0.7 mmHg PCO2 por cada 1 mEq/L HCO3 Acidosis respiratoria aguda: incremento de la PCO2 1 mEQ/L de HCO3 por cada 10 mmHg PCO2 Acidosis respiratoria crnica: incremento de la PCO2 3 - 3.5 mEq/L HCO3 por cada 10 mmHg PCO2
COMPENSACION ESPERADA
Alcalosis respiratoria aguda: disminucin de la PCO2 2-2.5 mEq/L en HCO3 por cada 10 mmHg PCO2 Alcalosis respiratoria crnica: disminucin de la PCO2 4 - 5 mEq/L HCO3 por cada 10 mmHg PCO2
Acidosis respiratoria
Hipoventilacin CO2 y pH Causas: SNC SAHO Pleuropulmonar Musculoesqueltico
Disnea Sudor Taquipnea Cefalea Somnolencia Coma
Alcalosis respiratoria
Hiperventilacin pH y pCO2 Causas: Embarazo Ansiedad Dolor, fiebre, sepsis Catstrofe SNC Drogas (ASA,progesterona) Agitacin Parestesias Calambres Tetania Coma Vasoconstriccin cerebral
Anlisis
1. Acidmico o alcalmico? 2. Primario metablico o respiratorio? 3. Si respiratorio agudo o crnico? 4. Si acidosis metablica anion gap? 5. Coexiste metablica con anion gap? 6. Es compensatoria normal la respiratoria?
paso a paso
1. 7.35 > pH< 7.45 2. Primario?
3
4 6
3. Respiratorio:
1. Agudo?
Acidosis: pH = 0.08 * (pCO2-40) / 10 Alcalosis: pH = 0.08 * (40 -pCO2) / 10 2. Crnico?
23mEq/L
11mEq/L
5. Coexistencias ?
segn relacin HCO3 corregido (HCO3+ (aniongap12) : 24 > 24: alcalosis metablica <= 24: no coexistencia
6.Compensacin respiratoria?
Para Acidosis metablica:
pCO2 esperada (Winter) = (1.5 * HCO3) + 8 ( 2)
6.Compensacin respiratoria?
Para Alcalosis metablica: difcil Reglas generales: 40 < pCO2> 50 pH > 7.42 si pCO2
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
1. Cambios fisiolgicos con la edad menores volmenes pulmonares cambio en la CFR aumento del espacio muerto cambios en la distensibilidad y resistencia variacin en la PaO2 : PO2 = 102 - 0.33 (edad) mmHg menor respuesta a la hipoxemia y la hipercapnia menor reflejo tusgeno mayor debilidad msculos respiratorios
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
2. Mayor repercusin hemodinmica de la ventilacin mecnica 3. Influencia de la postura supina sobre el sistema respiratorio
INFLUENCIA DE LA EDAD
El gradiente de P02 A-a normal va aumentando de modo constante al avanzar la edad. Si asumimos que la mayora de los pacientes en una UCI de adultos tienen al menos 40 aos de edad, el gradiente de P02 A-a en este contexto en un paciente que respire aire ambiente puede ser elevado, hasta de 25 mm Hg.
INFLUENCIA DE LA EDAD
La declinacin de la funcin respiratoria con la edad, es resultado de cambios en la pared torcica y en los pulmones. Disminucin progresiva de la elasticidad de la pared torcica debido a cambios estructurales por xifosis y colapso vertebral. Declinacin progresiva de la fuerza muscular respiratoria, resultando en disminucin en la fuerza mxima inspiratoria y expiratoria (50%). Prdida de la elasticidad pulmonar con colapso de pequeas vas y desigual ventilacin alveolar con atrapamiento areo. Hay desequilibrio V/Q por desigualdad en la ventilacin alveolar, causando cada en la PaO2 ( 0.3mmHg/ao desde los 30 aos)
INFLUENCIA DE LA EDAD
Disminucin de la respuesta ventilatoria frente a la hipoxia e hipercapnia (50% y 40% respectivamente) Disminucin de la reserva respiratoria y mayor riesgo a descompensaciones. Weaning de VM es ms prolongado. Disminucin de la funcin de las cls. T por desnutricin propia en la edad, por tanto declinacin del clearance mucociliar. Incremento de la colonizacin orofarngea por pobre denticin y disfuncin en la deglucin y riesgo de neumona por aspiracin sobre todo en pacientes agudos o crnicamente enfermos
Oxigenoterapia Aplicada
Oxigenoterapia (FiO2)
De bajo flujo (1-5 lt mn) De alto flujo con mascarilla Con reservorio Con bolsa de ventilacin CPAP (VM no invasiva)
Nasal Facial
Sistema de Administracion de O2
Corta Permanencia:
Sistemas de Bajo Flujo:
Canula O2 Mascara O2 Mascara O2 con reservorio
Cnula O2
LPM 1 2 3 4 5 O2% 24 28 32 36 40
8 9 10 11 12
LPM 8 - 12
O2 %
90 - 99
FACTORES AFECTAN FiO2 SISTEMAS DE BAJO FLUJO INCREMENTAN FiO2 Alto O2 Respirar boca cerrada Flujo inspiratorio bajo Bajo volumen tidal F.R. Baja VE pequeo Tiempo inspiratorio largo Proporcin I/E baja.
A I N S P E S P
DISMINUYEN FiO2 Bajo O2 Respirar boca abierta Flujo inspiratorio alto Alto volumen tidal F.R. Alta VE alto Tiempo inspiratorio corto Proporcin I/E baja.
B
F L U J O
A = BAJO FLUJO
B= ALTO FLUJO
Desventajas:
Se modifica el Fio2 al cambiar el patrn ventilatorio. Incapacidad para alcanzar altos valores de Fio2
Canula O2
LPM x O2%
LPM 1 2 3 4 5
O2% 24 28 32 36 40
Mscara de Oxigeno
Mscara de Oxgeno de color transparente Anatmica Suave y flexible De borde atraumtico Doble punto de ajuste a la nariz Graduable a la cabeza
LPM x O2%
Vlvula
Alta concentracin de oxgeno 2 vlvulas Trabaja entre 8 y 12 Lt. Debe trabajar con bolsa llena
CO2 EXHALADO
La bolsa de reservorio
aumenta la capacidad del reservorio de 600 a 1000ml.
Vlvula unidireccional de salida
O2
Gas exhalado se reinhala
LPM x O2 %
LPM 8 - 12
O2 % 90 - 99
Sistemas Venturi
-La velocidad del flujo y la capacidad del reservorio son adecuadas para aportar toda la atmsfera inspirada. - Permite administrar concentraciones de Oxgeno tanto altas como bajas.
Mscara de Venturi
Mscara para concentraciones exactas de oxgeno Principio de Bernulli Flujos totales mayores a 41 lpm.
Principio de funcionamiento
O2 100%
Aire 21% O2
Flujo 4L /min 4-6L /min 6-8L /min 8-10L /min 10-12L /min 12-15L /min