Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne Tumori gastrice maligne(cancerul gastric)

Tumori gastrice benigne Etiopatogenie

Rare: 2% din tumorile gastrice 1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic Repartitie pe sexe: F=B Factorul genetic- predispozant Inflamatiile cronice- favorizant

Tumori gastrice benigne Anatomie patologica- Macroscopic

Tumori:unice,multiple,difuze Dimensiuni:10-20cm Implantare: sesil pediculat Dezvoltare: endogastric,intraparietal, exogastric Perete gastric normal n jurul tumorii

Tumori gastrice benigne Anatomie patologica- Macroscopic

Tumori gastrice benigne Diagnostic

Clinic HDS (ulcerarea tumorii) Unic /repetat Mic /repetat Stenoza piloric (progresiv ; intermitent) Tumori palpabile n epigastru Paraclinic: EDS (biopsie tratament) Tranzit baritat (lacun regulat, pliuri suple, fr rigiditate, cu/ fr ni central)

Tumori gastrice benigne Diagnostic

Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive
sangerare durere sindrom ocluziv potential de transformare maligna

Tumori gastrice benigne Tratament

Abstenie (vrst, teren precar) Polipectomie endoscopic (tumori pediculate, sub 3 cm, benignitate cert) Excizie chirurgical (tumori > 3cm, sesile, intramurale/exogastrice, polipoza multipl/difuz risc malignizare18-25%) Tumorectomie limitat Rezecie gastric Gastrectomie subtotal (semne de malignizare) Gastrectomie total n polipoza difuz

Tumori gastrice benigne Tratament

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Afeciune rar: leziune inflamator-benign Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul i corpul gastric); stomacul: 500-1800g Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu creterea cel. mucosecretante, dilataii chistice glandulare, edem, proliferare fibrocolagenic Secreia gastric : cantiti crescute de mucus, aclorhidie (50%)

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Clinic: dureri pseudoulceroase, greuri , vrsturi. HDS Scdere ponderal, edeme, ascit prin pierderi proteice n mucus (proteinemie=3-4g%) Tratament: Gastrectomie subtotal n cazurile severe

CANCERUL GASTRIC

Carcinoame (epitelioame) 90% Tumori neepiteliale (10%) Limfoame gastrice primitive Tumori mezenchimale: Sarcoame (fibro-, lipo-, mio-, angio- sarcoame, sarcomul Kaposi) Hemangiopericitomul

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric este a doua pe lista celor mai frecvente maladii din lume dupa cancerul pulmonar A 8-a cauza de deces in SUA Pt. 2006 s-au estimat mai mult de 22,280 de noi cazuri de cancer gastric in SUA, din care se asteapta 11,430 de decese Frecventa maxima: 67-75 ani De 3 ori mai frecvent la populatia srac B/F = 2/1 Diagnosticul este pus in stadii tardive din cauza absentei screening-ului (exceptie Japonia si partial Coreea)

ETIOPATOGENIE
Factori genetici, familiali *(AHC, Gr. AII ) Factori dietetici Helicobacter pylori (induce gastrita atrofic) Afeciuni precanceroase: Gastrita atrofica cu metaplazie intestinal Anemia Biermer Polipii gastrici ( adenomatoi, >2cm, multipli) Boala Menetrier Stomacul operat

Carcinomul gastric Anatomie patologica

Macroscopic-endoscopic i invazie parietal: a. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la mucoas submucoas, <2cm, metastaze reduse (8%30%) Tip I proeminent Tip II superficial sau plat Tip III excavat b. Carcinom avansat - depete submucoasa, peste 6cm (50%), invazie esuturi vecine, metastaze frecvente, prognostic sever Tip I vegetant Tip II ulcerat (margini nete) Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze) Tip IV infiltrativ (linita plastic)

Carcinomul gastric Anatomie patologica

Macroscopic-endoscopic i invazie parietal: a. Carcinomul incipient

b.

Carcinom avansat

Carcinomul gastric Anatomie patologica

Microscopic- histologic: (Clasificarea OMS 1977) Adenocarcinom Carcinom adenoscuamos Carcinom scuamos Carcinom nedifereniat Carcinom neclasificabil

Carcinomul gastric Stadializare

T tumora primara: TX tumora primara nu poate fi depistata T0 nu exista o evidenta a tumorii primare TIs carcinom in situ: tumora intraepiteliala fara invazie a laminei propria T1 tumora invadeaza lamina propria si submucoasa T2 tumora invadeaza musculara proprie si subseroasa T2A tumora invadeaza musculara proprie T2B tumora invadeaza subseroasa T3 tumora invadeaza seroasa (peritoneul visceral fara invazia structurilor adiacente) T4 tumora invadeaza organele din jur

Carcinomul gastric Stadializare

N adenopatia: Nx limfonodulii regionali nu pot fi depistati

N0 fr invazie ganglionar regionala

N1 metastaze in 1 pana la 6 limfonoduli regionali N2 metastaze in 7 pana la 15 limfonoduli regionali N3 metastaze in mai mult de 15 limfonoduli regionali

Carcinomul gastric Stadializare

M metastaze: Mx metastazele la distanta nu pot fi determinate M0 fr metastaze M1 cu metastaze la distan

Carcinomul gastric Stadializare

Diferentierea histologica Gx gradul de diferentiere nu poate fi determinat G1 bine diferentiat G2 moderat diferentiat

G3 slab diferentiat
G4 nediferentiat

Carcinomul gastric Cai de extensie

Limfatic: staiile gg. I, II, III Hematogen: meta ficat, plmn, oase, creier Peritoneal: carcinomatoza peritoneal, meta ovariene (t. Kruckenberg) Direct (contiguitate): colon transvers, pancreas, splin, ficat, epiploon (limfatice parietale) : duoden (rar), esofag (frecvent)

Carcinomul gastric Cai de extensie

Peritoneal: carcinomatoza peritoneal, meta ovariene (tumori Kruckenberg)

Carcinomul gastric Cai de extensie

Direct
(contiguitate): colon transvers, pancreas, splin, ficat, epiploon (limfatice parietale): duoden (rar), esofag (frecvent)

Carcinomul gastric Diagnostic clinic

Simptome digestive: epigastralgii, scdere ponderal, grea, vrsturi, anorexie, HDS (hematemez i melen) T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale T. Juxtapilorice- stenoz piloric cu vrsturi. Ex. Obiectiv: scdere ponderal, teg. palide tumor palpabil epigastric, periombilical Ascit tumori ovariene (tumori Kruckenberg) Hepatomegalie Adenopatie supraclavicular (s. Virchow-Troisier) Sy. Paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitic, nefropatie membranoas, dermatomiozita, dermatite seboreice)

Carcinomul gastric Diagnostic paraclinic

EDS + biopsie (4-8 fragm.) Tranzit baritat: Lacun (spiculi, semitonuri) Ni malign (ncastrat n conturul gastric) Rigiditate parietal (linita plastic) Stenoza antral malign TC, ecografie standard, RMN Ecografia intraluminal: infiltrarea parietral, adenopatiile perigastrice Irigografia Markerii tumorali Hipo/aclorhidria

Carcinomul gastric Diagnostic paraclinic

Ecoendoscopie

Carcinomul gastric Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic de schir gastric

Carcinomul gastric Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic Prelevare de biopsie

Carcinomul gastric Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic

Carcinomul gastric Diagnostic paraclinic

Tranzit baritat

Carcinomul gastric Diagnostic paraclinic

Tranzit baritat

Carcinomul gastric Diagnostic paraclinic

Tomografie computerizata

Carcinomul gastric Evaluarea pacientilor

Anamneza completa Examen clinic Radiografie pulmonara Endoscopie de tract gastrointestinal superior Hemograma completa + teste de coagulare CT PET

Carcinomul gastric Tratament

Tratamentul in cancerul gastric incipient (T1, afectand mucoasa si submucoasa) beneficiaza de tehnici endoscopice (rezectie endoscopica a mucoasei EMR) si laparoscopice Metastazele limfoganglionare in cancerul gastric incipient depind de dimensiunile tumorii, invazia submucoasei, slaba diferentiere a tumorii, invazia vasculara si limfatica Indicatiile pentru EMR: tumori bine diferentiate sau moderat diferentiate, dimensiuni < 30mm, absenta ulceratiei si fara evidenta invaziei Ecoendoscopia este utila in aprecierea invaziei tumorale si in selectia pacientilor care vor beneficia de EMR

Carcinomul gastric Tratament

Complex: chirurgical (exereza radical oncologic Ro) + chimioterapie (intravenoas\ intraperitoneal hipertermic) + radioterapie Indicaii pt. tratamentul chirurgical: Std I,II- indicaie absolut Std III,IV rezecii paliative n absena metastazelor sau adenopatiilor i a altor contraindicaii Complicaii (HDS, ocluzii, perforaii, fistule gastrocolice) intervenii paliative

Carcinomul gastric Tratament

Pt. cancerele gastrice distale gastrectomia subtotala are rezultate oncologice comparabile cu gastrectomia totala insa mai putine complicatii Pt. cancerele gastrice proximale tratamenul chirurgical este controversat dat fiind ca gastrectomia proximala si gastrectomia totala sunt asociate cu disfunctii nutritionale postoperatorii Pt. tumorile de cardia tumori proximale gastrectomie totala

Carcinomul gastric Tratament

Disectia D1: excizia partii distale a stomacului sau a intregului stomac cu marele si micul epiploon Disectia D2: bursa omentala, foita craniala a mezocolonlui transvers si ariile vasculare; splenectomia (statiile 10, 11) in tumorile gastrice proximale Disectia D0: limfonodulii N1 nu sint ridicati Desi cercetatorii japonezi au accentuat valoarea limfadenectomiei extensive D2, cercetatorii occidentali nu au gasit un avantaj al supravietuirii in cazul limfadenectomiei intensive comparativ cu rezectia D1 O optiune chirurgicala care ar putea scadea morbiditatea si mortalitatea este disectia D1+, limfadenectomia cu prezervarea cozii pancreasului fara splenectomie

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Obiective: indeprtarea tumorii n limite de securitate oncologic (5-10cm) + limfadenectomie perigastric (staiile I, II):

Indicaii:

I - Gastrectomie cu ridicarea omentului mare i mic II- Ridicarea foiei superioare a mezocolonului i a peritoneului bursei omentale

stadiile I i II stadiile III i IV beneficiu discutabil, morbiditate mare.

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz. Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splin, esofag)- cancerul invaziv n organele vecine

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotala

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotala distala

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomia Subtotala proximala

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splin, esofag)- cancerul invaziv n organele vecine

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA: Reichel -Polya Hoffmeister - Finsterer Pe ans n Y Reconstrucia dup gastrectomia total EJA Pe ans n omega Pe ans n Y

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA: Reichel -Polya Hoffmeister - Finsterer Pe ans n Y

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Reconstrucia dup gastrectomia total EJA Pe ans n omega Pe ans n Y (diferite tipuri de rezervor)

Carcinomul gastric Tratament paliativ

Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie Nutritie: enterala, nutritionist Controlul durerii: radioterapie sau medicatie Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie endoscopica

Carcinomul gastric Tratament chirurgical paliativ

Carcinom distal: Gastroenteroanastomoz Foraj tumoral laser Endoprotezare

Carcinom proximal: Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaie

Carcinomul gastric Tratament paliativ

Hemostaza endoscopica

Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Hemostaza endoscopica

Carcinomul gastric

Chimioterapie

Efect paliativ la pacientii cu cancer gastric avansat crescandu-le calitatea vietii si supravietuirea Exemple: 5 fluorouracil,mitomicin, etoposide, cisplatin Standardul de aur in 1980 pt. pacientii cu cancer gastric avansat: 5 FU doxorubicin si mitomicin Paclitaxel, docetaxel, irinotecan, UFT

Carcinomul gastric Chemoiradiere

Pacienti cu rezectie R0+ tratament adjuvant- rezultate incurajatoare Studiul INT- 0116- pacienti cu T3 sau N+ (adenocarcinom gastric sau al jonctiunii gastroesofagiene)- supravietiure la 3 ani de 48 % in conditiile terapiei combinate Studiu in China releva cresterea supravietuirii in conditiile iradierii preoperatorii 30% vs. 20%

Supravietuirea crescuta in radioterapia combinata cu chimioterapia postoperatorie

De investigat radioterapia intraoperatorie

Carcinomul gastric
Radioterapie/chemoiradiere pentru cancerul nerezecabil local

5 fluorouracil + 35-40Gy comparativ cu radioterapia singura supravietuire superioara la 6 luni (studiul Moertel) 5 fluorouracil + lomustine sau radioterapie cu bolus IV de 5 fluorouracil mortalitate crescuta in grupul la care s-a administrat chimioterapie singura In studiu combinatii intre noi agenti (taxani, epirubicin, irinotecan) cu radioterapie

Carcinomul gastric- prognostic

Prognosticul depinde de: Penetraia tumoral Metastazarea limfatic Metastazele la distan Mrimea tumorii Localizarea tumorii Gradingul tumoral Varsta pacientului Tipul de rezecie gastric (R0, R1, R2) Suprav. la 5 ani: 70-90% pt. St. I 20-30% pt. St. II 10% pt st.III 0 pt. st. IV

Carcinomul gastric Factori de prognostic negativ

Metastaze peritoneale Metastaze hepatice

Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l

Carcinomul gastric- concluzii

Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in vest incidenta e in scadere in ultimii 40 de ani Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in ultimii 15 ani (motiv necunoscut) Histologia difuza este mult mai frecventa acum decat tipul intestinal Achizitii recente utile in stadializare sunt laparoscopia si ecoendoscopia Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica functionala

Carcinomul gastric-concluzii

Clasificarea TNM implica examinarea a cel putin 15 limfonoduli Disectia D0 este inacceptabila Pacientii cu carcinom gastric cu extensie locoregionala trebuie sa se adreseze centrelor specializate Combinatia chimioterapie/radioterapie in tratamentul adjuvant pentru grupe selectionate de pacienti este noul standard in SUA In prezent sunt in studiu agenti chimioterapeutici (incl. agenti antireceptor), vaccinuri, terapie genetica si agenti antiangiogenici

Limfomul gastric primitiv

3-8% din t. maligne gastrice Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive Frecv. mare n decadele 6-7 B/F = 1,7/1 Localizare : antru gastric > corp > reg. cardial Dimensiuni mari (10 cm) n 50% din cazuri, cu ulceraii ale mucoasei Origine n esutul limfoid asociat mucoasei cu extensie prin submucoas

Limfomul gastric primitiv

Clinic: durere (80%), tumor epigastric palpabil (50%), sngerare micro (50%) sau macro(20%) Paraclinic: EDS + biopsii multiple profunde Dg. diferenial de localizarea gastric a limfoamelor difuze (limfoame Hodgkin, nonH.): Fr adenopatii palpabile Formula sangvin normal TC mediastinal i abdominal (ficat, splin, adenopatii retroperitoneale) normal Biopsia mduv osoas normal

Limfomul gastric primitiv

Limfomul gastric primitiv

Exereza chirurgical cu intenie de radicalitate: gastrectomie sub/total + splenectomie, biopsie hepatic, biopsie ganglionar) Radioterapie postoperatorie n rezeciile R1, R2 Chimio+ radioterapie n leziunile nerezecabile Rezecia R0 suprav. 75% la 5 ani R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.

Tumori maligne mezenchimale

1-3% din tumorile maligne gastrice Sarcoame, hemangiopericitom, sarcom Kaposi Leiomiosarcomul cel mai frecvent Pot ajunge la 20cm, cu dezvoltare intra i extraluminal, frecvent ulcerate Clinic: sangerare (75%) epigastralgii tumora palpabil Tratament : rezecia gastric cu intenie de radicaliate.

Tumori maligne mezenchimale