DEFINICION

Se define quemadura como la destruccin de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo el efecto de un agente trmico, elctrico, qumico o radiactivo. Son por tanto lesiones resultantes de la accin de dichos agentes, que al actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales cuya gravedad est en relacin con la extensin y profundidad de la lesin.

EPIDEMIOLOGIA R
Mayor incidencia entre los 20-29 aos de edad, mas graves y mas frecuentes en varones. Mayores de 50 aos: 2.3 % de quemaduras graves. CAUSAS:

Contacto con llamas 37 % Escaldadura 24 %

Menores de 2 aos las quemaduras por escaldadura y contacto de superficies calientes es la causa mas importante de quemaduras graves. Despues de 2 aos: quemaduras graves= contacto con llamas

Mecanismo de produccin Los ms frecuentes son la llama (51%), seguidos de lquidos calientes (21,3%); las llamas son ms frecuentes en varones, los lquidos en mujeres y escaldaduras en nios

BMJ 2004:328:1555-7

Bmj.com

CAMBIOS LOCALES

CAMBIOS MICROCIRCULATORIOS
Disminuye el flujo sanguneo. Quemaduras de espesor total los vasos sanguneos pueden estar completamente carbonizados incrementando el rea isqumica. Quemadura de espesor parcial, la restitucin inmediata del flujo sanguneo resulta en formacin de edema y ampollas de la piel.

El flujo linftico incrementa hasta 20 veces aumentando el contenido de lquido intersticial. Mxima formacin de edema:12 a 24 horas y persiste por tres das. Las plaquetas en el rea cruenta producen tromboxanos que provocan vasoconstriccin e isquemia tisular local.

Disminucin de la perfusin tisular Disminucin del GC en fase inicial Resistencia vascular sistemica

CHOQUE hiperglucemia -recptores inhiben la produc de insulina ESTADO HIPERMETABOLICO -recptores provoca lipolisis y proteolisis

GC x 3-6 das postquemadura Permeabilidad vascular

Resist. vascular sistemica

Estimulacin

De catecolaminas, vasopresina y angiotensina II MALA REANIMACION HIDRICA

HIPOVOLEMIA Choque + comn en 30 % SCQ RION :afectado por la liberacin de estroma libre de hemoglobina y mioglobina

Perfusin tisular

CHOQUE

Disfuncin orgnica

Dao heptico por apoptosis de hepatocitos debida a hipoperfusin, isquemia y lesin de reperfusin

CAMBIOS INMUNOLOGICOS
Postquemadura Disminuyen inmunoglobulinas existe supresion temprana de quimiotaxis por disminucion de neutrofilos disminuye fagocitosis supresion de movilizacion y accin de macrofagos respuesta humoral y celular defectuosas

FISIOPATOLOGA
sistema inmunolgico
Destruccin

de barreras naturales Produccin de protenas

Respuesta

Humoral
Celular

CLASIFICACION
Etiologa: Agente causal. (escaldadura, fuego, electricidad, qumicos, fro, radioterapia, etc.). Profundidad. (Primer grado, segundo grado, tercer grado) as como por su espesor (parcial o total) Ubicacin: reas de lesin y zonas especiales. (cara, extremidades en pliegues de flexin, manos, pies, cuello y genitales)

ETIOLOGIA

PROFUNDIDAD

Primer grado. Segundo grado: 2do grado superficial. 2do grado profunda. Tercer grado

J of Burn Care & Rehabilitation May/June 2005 Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11 (Suppl.) Peter Rosen, Medicina de Urgencias 2003 Tintinalli, Medicina de Urgencias, Vol II

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

Quemaduras Epidrmicas (1 er Grado): Presentan aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. Dolorosas causada por la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras locales. Remiten en 5 das y no dejan secuelas

QUEMADURAS DE 2DO GRADO

Quemaduras Drmicas Superficiales (2.o Grado Superficial): Formacin de flictenas o ampollas (despegamiento dermicoepidrmico del cuerpo mucoso de Malpighio. Son exudativas e hipermicas, conservando los folculos pilosebceos. Tras la apertura o retirada del flictena, su lecho muestra un aspecto blanquecino, sobre todo si el edema concurrente es importante. Se curan a los 8-10 das.

QUEMADURAS DE 2DO GRADO

Quemaduras Drmicas Profundas (QDP) (2.o Grado Profundo). Las lesiones se extienden a capas ms profundas de la dermis, quedando pocas clulas vivas. No forman ampollas, son exudativas y con un marcado aspecto rojizo, siendo muy dolorosas. La curacin de las quemaduras drmicas profundas suele producirse entre los 10-15 das.

Quemaduras Subdrmicas (QS) (3er Grado).

Se subdividen en: Subdrmicas Superficiales (3er Grado Superficial). Su apariencia oscila habitualmente, dependiendo del mecanismo de produccin, entre el aspecto carbonceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destruccin de las terminaciones nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento quirrgico precoz.

Subdrmicas Profundas (3.o Grado Profundo). Sobrepasan el espacio dermicoepidrmico y daan estructuras subyacentes, grasa, tendones, msculo y hasta estructuras seas. Son igualmente indoloras y subsidiarias de ciruga precoz.

QUEMADURA MENOR

15 % de SCQ o menos de 1 y 2 en adultos. 10% de SCQ o menos de 1 y 2 en nios.

2% de SCQ o menos de 3 nios y adultos.

(Que no afecten ojos, orejas, cara, genitales )

PUEDEN SER TRATADOS COMO PACIENTES EXTERNOS.

QUEMADURA Moderada.

15-25 % de SCQ 1 y 2 en adultos. 10-20 % de SCQ 1 y 2 en nios. 2-10 % SCQ de 3 en nios y adultos. (Que si afecten ojos, orejas, cara, genitales )

QUEMADURAS MODERADAS
Se manejan en hospitalizacin Quemaduras de segundo grado 1525% en adultos y 10-20% en nios y ancianos. Quemaduras de tercer grado entre 2 y 10% Quemaduras de espesor parcial que involucren cara, manos, pies o perine.

QUEMADURA Mayor

Mayor 25% SCQ de 2 en el adulto. Mayor 20% SCQ de 2 en nios.

Mayor 10% SCQ de 3 nios y adultos.

Todas las quemaduras involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies perine y genitales.

Manejo hospitalario en la unidad de quemados y/o de cuidados intensivos.

QUEMADURA Mayor

Todas las lesiones inhalatorias Quemadura de va area Quemaduras elctricas.

Quemaduras y trauma concurrente.

Quemaduras en pacientes de alto riesgo:

Pacientes psiquitricos.
Abuso infantil

VIA AEREA
LESIONES POR INHALACION: Quemadura facial o en cuello Quemadura de cejas y vibrisas nasales Depsitos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe. Esputo carbonaceo Ronquera Historia de confusin mental y/o encierro en lugar en llamas Explosin con quemaduras en cabeza y torso Medidas de carboxihemoglobina mayores de 10 % ESTRIDOR= INTUBACION

DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA

Quitar la ropa Los polvos qumicos secos deben cepillarse de la herida Lavar con agua abundante

Cubrir con coberturas

LINEAS INTRAVENOSAS
Apoyo circulatorio: paciente con quemaduras de mas de 20 % de SCQ. Se prefieres las extremidades superiores. Usar catter de grueso calibre (16 Fr). Infusin con Ringer lactato

EVALUACION DEL PACIENTE QUEMADO

Historia de la naturaleza de la lesin

Cinemtica de la lesin.
Comorbilidades asociadas.

Superficie corporal
Regla de los nueves

Profundidad de las quemaduras

MANEJO

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VIA AEREA
Importante

o edema progresivo Quemadura de va area Cambios de voz FR >35 Hipoxemia <70 IK Menor de 200

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VENTILACION
Lesin trmica directa = edema de va area y obstruccin. Inhalacin de productos de combustin y vapores txicos. Envenenamiento por monoxido de carbono.

Niveles de CO < 20 % asintomatico 20-30%: Cefalea y nauseas 30-40%: Confusin mental 40-60%: Estado de Coma > 60 % muerte

Afinidad del monoxido de carbono a la Hb es 240 veces mas que el O2 Vida media CO: 4 hrs
40 minutos con O2 al 100 %

CIRCULACION

Dos vas Extremidad superior no afectada No extremidades inferiores Catter venoso central SCQ mayor 15% 3er

grado SCQ mayor a 30% 2do

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Frmula de Parkland.

Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) 4 mL/kg/% SCQ para adultos, 50 % en las primeas 8 hrs el resto en las 16 hrs restantes
HORA 24

LESION Hora 0

24 hrs siguientes a la lesin

8 hrs

16 hrs

3 mL/kg/% superficie corporal quemada para nios; Para mantenimiento con Ringer lactado, como sigue:
De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h

Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h

Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h

Frmula de Parkland.

Siguientes 24 horas: Coloides 0.3 0.5 mL/kg/% superficie corporal quemada. Se agrega glucosa en agua si se requiere mantener el gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos y en nios de 1 mL/kg/h.

Parkland modificada
a. Primeras 24 horas: Ringer lactado en cantidades de 4 mL/kg/% SCQ (adultos). b. Siguientes 24 horas: Infusin de coloide de albmina al 5% en cantidad de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 horas.

Frmula de Brooke
a. Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ + Coloide a 0.5 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua La mitad, se administra en las primeras 8 horas b. Siguientes 24 horas: RL 0.5 mL/kg/% SCQ + Coloides a 0.25 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua

Frmula de Brooke modificada

a. Primeras 24 horas: No coloides. Cristaloides (RL) en cantidades de 2 mL/kg/% SCQ en adultos y 3 mL/kg/% SCQ en nios. La mitad se administra en las primeras 8 horas. b. Siguientes 24 horas: Coloides en cantidad de 0.30.5 mL/kg/% SCQ y sin cristaloides. Se agrega glucosa 5% en cantidades requeridas para mantener gasto urinario adecuado.

Frmulas peditricas

Cincinnati-Shriners: 4 mL/kg/% SCQ + 1,500 CC/M2 SCT.

Primeras 24 horas RL + 50 mEq NaHCO3.

Segundas 8 horas RL. Terceras 8 horas: RL + 12.5 g de albmina 25%.

Galveston-Shriners: 5,000 mL/m2 SCQ + 2,000 mL/m2 SCT.

RL + 12.5 g albmina 25% + glucosa 5%

necesaria

DEFICIT NEUROLOGICO
A. Alerta. V. Responde a estmulo verbal. D. Responde a estmulos dolorosos. I. Inconsciente o no responde.

EXPOSICION
Quitar al paciente toda la ropa y joyera. Mantener la temperatura del paciente. Exploracin detallada, se cubre al paciente con sbanas secas y limpias para evitar hipotermia durante la reanimacin

MONITORIZACIN

Presin arterial Frecuencia cardiaca Oximetra de pulso Temperatura ECG Control de lquidos Peso corporal Uresis
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EXAMEN FISICO
Extensin y profundidad de la quemadura Lesiones asociadas

HOJA DE CONTROL Y BALANCE DE LIQUIDOS

DETERMINACIONES BASALES
SANGRE RADIOGRAFIAS Y ESTUDIOS DE GABINETE.

INSERCION DE SONDAS

MANEJO DEL DOLOR

VACUNACION ANTITETANICA

Toxoide tetnico independientemente de la gravedad de las lesiones. 0,5 ml por va subcutnea.

NO VACUNADOS Inmunoglobulina humana antitetnica 500 UI IM.

ANTIBIOTICOS

Nunca se debe administrar antibiticos de urgencia por ningn tipo de va en pacientes quemados debido a que la infeccin bacteriana, en el quemado, casi siempre se produce a partir de la propia flora bacteriana del paciente.

AGENTES ETIOLOGICO QUEMADOS

Flora Normal
Estreptococo, Estafilococo Proteus E. coli

Nosocomiales Comunes
P. aeuruginosa, Serratia, Klebisiella

Otras

Estreptococo A Levaduras Hongos Virus

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