TRANSTORNOS TIROIDEOS

Esquema de la biosntesis de las hormonas tiroideas

Tasa diaria: T4 100ug T3 30ug Origen: T4 100% tiroideo T3 80% 20% tiroides Proporcin de T4 respecto a T3: 10:1

HIPERTIROIDISMO

Tirotoxicosis : Sntomas y signos que se derivan de la exposicin a diversos rganos y tejidos a cantidades excesivas de hormona tiroidea. Hipertiroidismo : Hiperproduccin hormonal por la propia glndula tiroidea.

Hipertiroidismo: prevalencia
10

veces mas frecuente en la mujer. Prevalencia de 2.5- 4.7 /1000 mujeres. La incidencia anual es de 1 /1000 mujeres. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunitarias.

secundario

primario

CAUSAS DE TIROTOXICOSIS

Mas frecuentes:
Enfermedad de Graves Basedow Bocio nodular toxico

Menos frecuentes:
Tiroiditis subaguda en fase inicial Hashitoxicosis Tirooxicosis facticia

Excepcionales :
Tumor hipofisiario secretor de TSH Coriocarcinoma o mola hidatidiforme con secresin de GCh suficientemente alta para estimular los receptores de TSH Metastasis extensas de carcinoma diferenciado de tiroides funcionante Struma ovarico

Clasificacin de los signos clnicos de la oftalmopatia infiltrativa

Grado

Hallazgos No sintomas ni signos No sntomas, solo signos: retraccin del parpado superior. Afectacin de tejidos blandos, con sntomas y signos. Proptosis > 22mm, con o sin sintomas. Afectacin de msculos extraoculares,con diplopia. Dao corneal por lagoftalmos. Disminucin de la agudeza visual.

0 1 2 3 4 5 6

Manifestaciones clnicas de la tirotoxicosis

Cardiovasculares
Aumento de la FC y del gasto cardiaco, as como de la velocidad circulatoria. Se incrementa la produccin cardiaca en un 200300%. El hipertiroidismo puede agravar una cardiopata preexistente. Cuando se presenta ICC su grado es variable. La ICC es resistente a digitalicos y diurticos. Hay una prevalencia mayor de lo esperado de prolapso mitral.

Manifestaciones digestivas y hepaticas

Hipermotilidad intestinal y al transito rpido del intestino, que se reduce al 50% del tiempo normal. Se asocia hipertiroidismo a gastritis atrfica. Esfago : mas movimientos peristlticos. Puede ocurrir malabsorcin con esteatorrea. Esteatosis, necrosis, y cirrosis. La ictericia es rara

Respiratorias
Aumento del consumo de O2 Aumento de la produccin de CO2 Aumento de la ventilacin por minuto. Descenso de la capacidad vital. Descenso de la funcin pulmonar. Aumento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnea Dilatacin e hipertensin de la arteria pulmonar.

Manifestaciones neuromusculares
La miopata tirotoxica est presente en el 80% de los casos. Otra forma especial de miopata es la parlisis peridica tirotoxica. Son frecuentes las alteraciones psquicas.

Manifestaciones clinicas de la tirotoxicosis

Manifestaciones oseas y metabolicas
Las hormonas tiroideas incrementan la reabsorcin y formacin sea. Desmineralizacin: Hipercalcemia ocurre en 20-50%. Fosforemia, fosfaturia e hidroxiprolina urinaria estn aumentadas. Absorcin intestinal de Ca est descendida. Metabolismo basal y termognesis incrementada. Alteraciones del metabolismo de lpidos, CH y protenas

Manifestaciones hematolgicas
Los

niveles de eritropoyetina estn elevados aumenta la masa sangunea y el volumen plasmtico. La vida media del eritrocito est acortada, aunque la anemia es rara. En 5-20% de hipertiroideos existe leucopenia y neutropenia; trombocitopenia en 45%. Existe adhesividad plaquetaria , actividad fibrinolitica del plasminogeno Hipercoagulabilidad.

Sospecha clinica

T4 TSH

T4 normal TSH Tirotoxicosis-T3 Tirotoxicosis subclinica

T4 TSH

T4 normal TSH normal

normal
RMN hipofisis Alfa-TSH

Gammagrafia tiroidea Captacion difusa Ac anti TPO Ac anti Tg Captacin nodular Captacin Debil/nula

ecografa
VSG Tiroglobulina ecografia

Adenoma Hipofisiario Del TSH Resistencia A las hormonas tiroideas

Enfermedad de Graves Basedow

Adenoma toxico o Bocio multinodular

Tiroiditis

Tratamiento Droga antitiroidea

ventajas
No

desventajas
Baja

comentario
Tratamiento

invasiva mejor costo inicial Bajo riesgo de hipotiroidismo permanente Posible remisin debido a efectos inmunes
Cura

tasa de curacin Reaccin adversa a drogas

de primera linea en nios adolescentes y embarazo Tratamiento inicial en casos severos o preparacin preoperatoria

del hipotiroidismo Costo mas efectivo

Hipotiroidismo

Ninguna

Yodo radioactivo (I131)

permanente casi inevitable Puede agravar la oftalmopata Embarazo debe ser diferido por 6-12 meses Pequeo riesgo potencial de exacerbacin del hipertiroidismo
Invasivo Complicaciones

evidencia de infertilidad, defectos al nacer, cancer. Mejor tratamiento para nodulos toxicos o bocio multinodular toxico.

ciruga

rpido y efectivo especialmente en bocios gigantes.

Tratamiento

potenciales(dao laringeo recurrente, hipoparatiroid) Hipotiroidismo permanente Cicatriz queloide

Opcin para pacientes que rehusan iodoterapia Util cuando coexiste un nodulo sospechoso.

yodo radioactivo : INDICACIONES

1.
2. 3. 4. 5. 6.

Falla teraputica a los antitiroideos. **** Recurrencia a los antitiroideos. **** Toxicidad mayor a los antitiroideos. **** Recaida a los antitiroideos ** Bocios gigantes. ** Incapacidad fsica o mental para seguir tratamientos mdicos. **
**** Absoluta ** Relativa

Otras medidas teraputicas

Bloqueadores -adrenergicos. Contraindicado en asma e ICC Preparados yodados:

Yoduro potasico (lugol). Contrastes iodados radiogrficos :

Yodato sodico Iopanoato sodico

TIROTOXICOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES

1.

EMBARAZO ANCIANOS TORMENTA TIROIDEA

2.

3.

TIROTOXICOSIS Y EMBARAZO

Durante el embarazo la T4 total se eleva por aumento de TBG. Incidencia 0.2 % 85% - 90% son de etiologa Graves-Basedow. En 66% de hiperemesis gravdica hay indicadores bioqumicas de hipertiroidismo. Tx: De preferencia PTU o Qx (2 trimestre). IODO 131 no usar en el embarazo . Tioureas no contraindican la lactancia.

Tirotoxicosis en ancianos

La incidencia de hipertiroidismo aumenta con el envejecimiento.

Prevalencia > en mujeres que en hombres.

La frecuencia de hipertiroidismo de origen autoinmune es menos frecuente en > 60a. El DXes mas difcil : forma apatetica. Predominan las manifestaciones cardiacas DX: dosar T3 L y TSH , T4L no es necesaria. .

TRANSTORNOS TIROIDEOS

HIPOTIROIDISMO
14

veces mas frecuente en mujeres. Frecuente en >40 aos. 70-80% son causados por tiroiditis autoinmune Prevalencia: hipotiroidismo clnico no sospechado llega hasta 18 c/ 1000 . Hipotiroidismo subclnico 25 a 104/1000

HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo

congnito: la prevalencia es de 1 caso/ 2950 - 5000 nacidos vivos.

Etiologa del hipotiroidismo

Primario : Tiroiditis de Hashimoto Hipotiroidismo neonatal Tratamiento con yodo radioactivo por enf. de Graves Tiroidectoma subtotal por enf. de Graves o bocio nodular Consumo excesivo de yodo Tiroiditis subaguda

Etiologa del hipotiroidismo

Secundario: Hipopituitarismo
Terciario: Disfuncin hipotalmica Resistencia perifrica a la accin de la hormona tiroidea

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Qu formas o bajo que ropaje clnico se puede esconder un hipotiroidismo?

Una anemia macroctica. Pacientes con edema y anemia. Mujeres cuya historia ginecolgica muestre tendencia progresiva a la hipermenorrea Galactorrea de diversa cuanta En la hiponatremia persistente. Presencia de cefalea holocrneana persistente. Aumento de peso. Deteccin de hipercolesterolemia. Las manifestaciones depresivas. Anovulacin crnica e infertilidad. Derrames serosos pericardicos, pleurales peritoneales Coma metablico Insuficiencia cardiaca refractaria.

Signos y Sintomas que sugieren hipotiroidismo TSH y T4 libre TSH y T4L Hipotiroidismo primario Ac anti TPO presente Tiroiditis hashimoto ausente hipotiroidismo transitorio? T4 (4 meses) T4 Reducir T4 50% por 6m dosar TSH Normal Tiroides normal incrementada Hipotiroidismo pemanente

TSH N T4L
Hipotiroidismo central RM anormal Lesin pituitaria normal Enf infiltrativa

Evaluar adrenales, Gnadas, prolactina

Qx T4

INDICACIONES PARA ELMANEJO TERAPEUTICO DE HORMONAS TIROIDEAS

Reemplazo hormonal
Hipotiroidismo sintomatico Hipotiroidismo subclinico

Supresin de TSH
Prevencin de recurrencia de cncer diferenciado de tiroides Bocio difuso simple o nodular (uni o multinodular) eutiroideo benigno en < 50 a. ??? Prevencin de recurrencia de ndulos despus de tiroidectoma parcial ???

Diagnostico de hipotiroidismo en pacientes que toman hormona tiroidea

Muchos pacientes toman hormona tiroidea sin un diagnostico adecuado de hipotiroidismo. Lo mejor es interrumpir el tratamiento por 5 semanas. Las pruebas realizadas entre 10 y 14 das despus de la retirada del tratamiento pueden reflejar un hipotiroidismo fisiolgico. Otra posibilidad es reducir la dosis de tiroxina a la mitad y valorar funcin tiroidea a las 5 sem. si la TSH es superior a la normal con esta dosis reducida hipotiroidismo.

La dosis de mantencin correcta de tiroxina

El objetivo de la terapia es restablecer a la mayora de los pacientes al estado eutiroideo y normalizar las concentraciones de T4 y TSH. Las concentraciones sericas de TSH no son de ningn valor para evaluar la dosis correcta de tiroxina en pacientes con hipotiroidismo central.
Asociacin Americana de Tiroides (ATA)

Dosis de reemplazo de levotiroxina Edad 0 a 6 meses 7 a 11 meses 1 a 5 aos 6 a 10 aos 11 a 20 aos adulto Dosis de levotiroxina (ug/kg/da) 8 a 10 6a8 5a6 3a4 2a3 1a2

Dosis inicial de tiroxina

No

hay evidencias para determinar como iniciar la terapia con tiroxina.

Dosaje de T4 y TSH , 2 m despus de iniciar Tx.
En ancianos y con enfermedad cardiaca isqumica sintomtica: 25ug diarios con incrementos de 25 ug cada 3-4 semanas. En los pacientes en que el hipotiroidismo se ha desarrollado rpidamente y detectado precozmente, al igual que luego de una tiroidectoma : 100-150 ug/dia puede administrarse desde un comienzo.

Situaciones en la que puede ser necesario un ajuste de la dosis de tiroxina

Aumento de dosis Uso de otro medicamento
Fenobarbital Fenitoina Carbamazepina Rifampicina Colestiramina Hidroxido de aluminio Sulfato ferroso Suplementos de fibra diettica

Aumento del clearance de tiroxina

Interferencia absorcin intestinal Aumento de concentracin TBG

Embarazo Terapia con estrgenos Luego de ablacin con I 131 Malabsorcin

Reduccin de dosis Envejecimiento

Reduccin de la secrecin tiroidea con el tiempo. reduccin del clearance de tiroxina .

Coma mixedematoso: estrategias

Sistema cardiovascular y pulmonar Reemplazo hormonal Actualmente se recomiendan grandes dosis. Antes de iniciar la suplencia: EKG, corregir el estado de baja reserva adrenal. T4: 300-500 ug ev dosis inicial y 50-100ug ev dosis de mantenimiento. Algunos autores recomiendan T3 ev o el uso concomitante de T3 y T4 ev. Tratamiento de las complicaciones metablicas. Manejo de los factores desencadenantes