Analogue Insulin, The new tools to challenges Diabetes

Presentation Point of View

1. 2. 3. 4. 5. Rationality of Insulin Therapy for Type 2 DM What is Analogue Insulin? How & strategy of Insulin treatment ? Barrier of using insulin Take Home Message

Natural History of Type 2 DM

Normal islet cell Deposition of amyloid in T2DM

Insulin

OAD :
Kegagalan sekunder sesudah beberapa tahun
8.0 7.6 7.2

ADOPT study

HbA1c (%)

6.8 6.4 6.0 0

Rosiglitazone Metformin Glybenclamide

Time (Years)

ADOPT: Kahn SE et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43.

Early Addition of Insulin Can Optimize Glycemic Control

p=0.011

Proportion of Patients with HbA1c <7% at 6 Years (%)

50

25

Early addition of insulin when OAD is inadequate can improve glycemic control without weight gain or hypoglycemia

0 n=242 n=245 n=339

SU = sulfonylurea

UKPDS 57: Adapted from Wright A et al. Diabetes Care 2002;25:330-6.

Tahap 1 Gaya hidup +

Saat diagnosis:

Tahap 2

Tahap 3

Gaya hidup + Metformin +

Metformin +

Gaya hidup

Insulin basal
Gaya hidup + Metformin +

+
Metformin
Well validated core therapies

Insulin intensif

Sulfonilurea
Gaya hidup + Metformin + Gaya hidup + Metformin +

Pioglitazon
Gaya hidup +
Less well validated core therapies

Pioglitazon + sulfonilurea
Gaya hidup + Metformin +

Metformin +

GLP-1 agonis

Basal insulin
Nathan DM et al, Diabetes Care 32:193203, 2009

Presentation Point of View

1. 2. 3. 4. 5. Rationality of Insulin Therapy for Type 2 DM What is Analogue Insulin? How & Strategy of Insulin Treatment Barrier of using insulin Take Home Message

Sejarah Perkembangan insulin

1921 : penemuan insulin s/d 1983 : era insulin hewan
Menggunakan ekstrak pankreas hewan (sapi / babi)

1983
1999

: era Human insulin

Menggunakan rDNA manusia untuk menghasilkan insulin

: era insulin modern (analog) dimulai

Menggunakan teknologi bioengineering untuk memodifikasi rantai DNA human insulin untuk membuat insulin baru yang lebih baik dalam hal farmakologi Saccharomyces cerevisiae

HUMAN INSULIN NOVO NORDISK ANALOG INSULIN

ACTRAPID SHORT ACTING

Actrapid/Mixtard/ Insulatard Novolet akan habis stoknya (discontinue) bulan juni 2010 MIXTARD per - PREMIX

INSULATARD NPH - INTERMEDIATE

Kelemahan Human Insulin (Actrapid/Mixtard)

Period of unwanted hyperglycemia

Change in serum insulin

Normal insulin secretion at mealtime Human insulin

Period of unwanted hypoglycemia

Human Insulin HARUS Baseline disuntikkan 30 menit sebelum level makan

Time (h)

SC injection

Kelemahan Human Insulin Insulatard (NPH)

Memiliki puncak risiko nokturnal hipo sangat tinggi

Absorbsi insulin bervariasi, bahkan di pasien yang sama kendali gula darah tidak terprediksi

tidak bekerja 24 jam

ANALOG INSULIN NOVO NORDISK ANALOG INSULIN

NOVORAPID - RAPID ACTING

NOVOMIX - PREMIX

LEVEMIR -LONG ACTING ANALOG

NovoRapid Levemir (Insulin (Insulin Detemir) Aspart) Human Insulin Structural Design
Asp Phe Gly

Tyr
Pro Pro Thr Thr

Phe

Arg

Glu Gly

Cys
Val A21 Asn Cys Tyr Asn Leu Tyr Leu Ala Glu

Lys
B29

A1

Gly Ile Val Glu Gln Cys

Lys

Glu
Leu Gln Tyr Cys Thr Ser Ile Cys Ser

Val
Leu His Ser Gly Cys

Leu

B1

Phe

Val

Asn

Gln

His

Leu

Profil Insulin Analog sangat mirip dengan Insulin Endogen

----

Insulin endogen Levemir

----

NovoRapid NovoMix

Makan Pagi

Makan Siang

Makan Malam

Sebelum tidur

Analog vs Human Insulin

Profil farmakokinetik analog yang lebih mirip insulin alami, sehingga menghasilkan : Efektivitas, Keamanan dan Flexibility lebih baik dibanding human Insulin

Efektivitas :
Superior mengendalikan GD 2 jam pp Superior mengendalikan GD puasa Superior mengendalikan HbA1c

Keamanan Risiko Hipoglikemi lebih minimal Fleksibilitas Waktu penyuntikan lebih fleksibel (tidak menunggu 30 menit)

Pasien sudah menggunakan Human Insulin?

Dose to Dose (1:1) Sebelumnya Actrapid 6 unit 3x sehari NovoRapid 6 unit 3 x sehari Mixtard 14 unit malam dan 16 unit siang NovoMix 14 unit malam dan 16 unit siang Insulatard 14 unit malam Levemir 14 unit malam

Presentation Point of View

1. Rationality of Insulin Therapy for Type 2 DM 2. What is Analogue Insulin? 3. How & Strategy of Insulin Treatment ? 4. Barrier of using insulin 5. Take Home Message

How to Start Insulin Therapy ?

Glycemic Control: Recommended goals

Measurement A1c* Fasting Gluc PP (2h) Gluc

Normal <6% <100 <140

IDF1 <6.5% <110 <155

ADA/EASD2 <7% 90-130 <180

AACE3 <6.5% <110 <140

PERKENI <6.5% 80-110 80-145

* Realistic Target: Lowest A1c possible without unacceptable adverse effects

IDF = International Diabetes Federation ADA = American Diabetes Association. AACE = American Association of Clinical Endocrinology
1. Global guideline for type 2 diabetes clinical guidelines taskforce (Brussels: IDF,2005) 2. Nathan DM et al. Diabetologia 2006;49:1711-21. 3. http://www.aace.com/pub/odimplementation/roadmap.pdf

Insulin can be initiated anytime

Traditionally, insulin had been reserved as the last line of therapy Considering the benefits of normal glycemic status, insulin can be initiated earlier, as soon as is required.

Inadequate Lifestyle

1 OAD

2 OAD

3 OAD

Initiate Insulin

Indication: Permanent
T1DM OAD failure OAD Contra Indication Diabetic Ketoacidosis

Not permanent
Infection Pregnancy Hospitalized Perioperative

Strategy of Insulin Treatment ?

1. If Fasting BG is elevated, start for basal insulin with long acting insulin (Levemir) 2. If Prandial BG is elevated, start for prandial /bolus insulin with rapid acting insulin (NovoRapid) 3. If Fasting and Post Prandial are elevated : - Oral agent with basal insulin - premix insulin (NovoMix) - basal/bolus as in multiple daily injection (MDI)

Treatment Based on Type of Hyperglycemia

BASAL PRANDIAL CONCEPT
Prandial

Hyperglycemia
Treat fasting hyperglyc. first Continue oral agent SMBG is important

Basal

Prandial Insulin (NovoRapid)

Basal Insulin (Levemir)

Untuk mensimplekan terapi gunakan NovoMix (30% : Prandial Insulin & 70% : Basal Insulin)

Strategies for initiation & intensification of insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus
Disease progression Increasing need to cover PPG

Premix once daily start*

Intensification Premix twicedaily

Intensification Premix threetimes daily

Basal once daily start*

Basal bolus therapy (+ Prandial Insulin)

Basal bolus therapy (+ Prandial Insulin)

*continue with appropriate OAD

Recommendation

Fix the Fasting First

Start with basal insulin

Tahap 1 Gaya hidup +

Saat diagnosis:

Tahap 2

Tahap 3

Gaya hidup + Metformin +

Metformin +

Gaya hidup

Insulin basal
Gaya hidup + Metformin +

+
Metformin
Well validated core therapies

Insulin intensif

Sulfonilurea
Gaya hidup + Metformin + Gaya hidup + Metformin +

Pioglitazon
Gaya hidup +
Less well validated core therapies

Pioglitazon + sulfonilurea
Gaya hidup + Metformin +

Metformin +

GLP-1 agonis

Basal insulin
Nathan DM et al, Diabetes Care 32:193203, 2009

Choose the insulin basal analogue as a starter

ONCE daily Levemir start

10 U pada makan malam atau sebelum tidur

Rekomendasi dosis Levemir yang dikombinasikan dengan oral adalah satu kali sehari, dimulai dengan 10 U atau 0.1 - 0.2 U/Kg. Waktu Penyuntikan dapat diberikan kapan saja, tetapi harus pada waktu yang sama setiap harinya.

Levemir Dose Titration Guidelines: 303 Algorithm

Dose Adjustment for Each Arm
Mean 3-day FPG (mg/dL)
increase dose

FPG>90 mg/dl (5.0 mm/L) FPG target range 70-90 mg/dL FPG <70 mg/dL (3.8 mmol/L)

3
0 3

units

FPG>110 mg/dL (6.1 mmol/L) FPG target range 80-110 mg/dL FPG <80 mg/dL (4.4 mmol/L)

maintain dose

decrease dose

units

Patients who experienced hypoglycemia reduced their daily dose by 3 units

Blonde L et al. Diabetes Obes Metab. 2009; 11(6):623-631.

Suntikkan 10 iu Levemir sekali sebelum tidur. Atur dosisnya (+3 atau -3) setiap 3 hari sd. Fix the Fasting First GDP mencapai target GDP 80-110 mg/dL (Perkeni 2006)
400 20

Plasma glucose (mmol/l)

Plasma glucose (mg/dl)

300 target GDP, mencapai

T2DM

15 Profile T2DM
10

200

Hyperglycaemia due to an increase in fasting glucose

100

Normal
0 06.00
Meal Meal Meal

10.00

14.00

18.00

22.00

02.00

0 06.00

Time of day (hours)

After fasting glucose has been controlled, then what?

Cek PPG, if it is high goes to Basal Bolus or switch to Premix

Regimen Basal Bolus

REGIMEN BASAL-BOLUS Kelebihan :

----

Insulin endogen Levemir

1. Sangat ideal, dapat menghasilkan terapi yang menyerupai profil insulin endogen
2. Sangat mudah mengatur dosis insulin basal maupun bolusnya

----

NovoRapid

Kelemahannya : 1. Pasien tidak menyukainya karena 4 x suntik

2.Makan PasienMakan harus menggunakan insulin (berisiko Makan 2 jenis Sebelum tidur Pagi Malam pasien Siang salah suntik) dan biaya terapi lebih mahal

Suntikkan 10 iu Levemir sekalidisebelum tidur. Atur dosisnya atau -3) setiap 3 hari sd.2 Tambahkan Injeksi NovoRapid setiap makan (2-6 iu) untuk(+3 mengendalikan Gula darah Basal Bolus dengan GDP target GDP mg/dL (Perkeni 2006) jammencapai PPConcept mencapai target < 80-110 180 mg/dL (Perkeni 2006) Levemir - NovoRapid
400 20

Plasma glucose (mmol/l)

Plasma glucose (mg/dl)

300

T2DM

15 Profile T2DM
200
Hyperglycaemia due to an increase in fasting glucose

10

100

Normal
0 06.00
Meal Meal Meal

10.00

14.00

18.00

22.00

02.00

0 06.00

Time of day (hours)

Regimen Premix
REGIMEN PREMIX Kelebihan :

----

Insulin endogen NovoMix 1 x sehari (mulai 12 iu)

NovoMix 2 x sehari (mulai 3 iu)

NovoMix 3 x sehari (mulai 3 iu)

Sangat disukai pasien karena cukup menggunakan 1 jenis insulin dan 1 jenis pen (Data Diabcare 2008, pada 1829 pasien Indonesia menunjukkan premix paling banyak digunakan) Kelemahannya : Pengaturan dosis kurang fleksibel

Makan Pagi

Makan Siang

Makan Malam

Sebelum tidur

Premix Concept dengan NovoMix

400 20

Plasma glucose (mmol/l)

Plasma glucose (mg/dl)

300

T2DM

15 Profile T2DM
200
Hyperglycaemia due to an increase in fasting glucose

10

100

Normal
0 06.00
Meal Meal Meal

10.00

14.00

18.00

22.00

02.00

0 06.00

Time of day (hours)

Presentation Point of View

1. Rationality of Insulin Therapy for Type 2 DM 2. What is Analogue Insulin? 3. How & Strategy of Insulin treatment ? 4. Barrier of using insulin 5. Take Home Message

Kendala dalam terapi Insulin

I dont want it.!
It hurts !
Expensive !

Drug addiction ?

Hypoglycemia !

Kendala dalam terapi Insulin

1. Sekali mulai terapi insulin, tidak bisa di stop lagi (Persepsi yang salah, seperti kecanduan obat )
Berikan insulin dengan percobaan jangka pendek : Cobalah suntik insulin selama 1 bulan saja, lalu kita evaluasi lagi

2. Suntik insulin sangat merepotkan ( Pasien merasa tidak sanggup suntik sendiri)
Demonstrasikan kepada pasien betapa simple nya suntikan insulin
Berikan insulin 1x /hari untuk mengurangi ketidaknyamanan

Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.

Kendala dalam terapi Insulin

3. Kegagalan terapi adalah kesalahan saya
(suntikan insulin sebagai hukuman karena kegagalan pribadi)
Jelaskan bahwa insulin diperlukan karena perjalanan penyakit DM yg progresif, bukan karena kegagalan pasien mengelola penyakitnya)

4. Famili saya disuntik insulin sebelum diamputasi kakinya

(Insulin diberikan bila Diabetes sudah berat)
Jelaskan bahwa suatu saat insulin diperlukan karena perjalanan alamiah penyakit DM yg progresif

5. Saya tidak berani suntik insulin sendiri, karena nyeri..!

(Anxietas terhadap suntik insulin)
Show patient that insulin injection is less painful than BG monitoring with a glucose meter

Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.

HIPOGLIKEMIA

Presentation Point of View

1. Rationality of Insulin Therapy for Type 2 DM 2. What is Analogue Insulin? 3. How & Strategy of Insulin treatment ? 4. Barrier of using insulin 5. Take Home Message

Take Home Messages

1. 2. 3. 4. 5. DM tipe 2 adalah penyakit kronik yang progresif Terapi DM perlu timing yg tepat untuk mencapai target Bila target belum tercapai, harus meningkat ke langkah berikutnya Terapi Insulin sering diperlukan untuk mencapai target glikemik Titrasi dosis insulin dilakukan sesuai algoritme (perlu SMBG) sehingga risiko hipoglikemia dapat ditekan

6. Edukasi sangat penting sebelum & selama terapi insulin 7. Mulailah dengan mengendalikan gula darah puasa,

Setelah GDP mencapai target (80-110 mg/dL) selama 3 bulan namun HbA1c masih tinggi, segeralah menambahkan penyuntikkan bolus (terapi basal-bolus) atau mengganti terapi dengan premix insulin (untuk pertimbangan yang lebih simpel untuk pasien)
Setelah 3 bulan menggunakan premix 2 x sehari tidak juga mencapai target HbA1c segeralah meningkatkan premix menjadi 3 x sehari atau menggunakan terapi Basal-Bolus MDI