Traumatismo de trax

Los traumatismos torcicos pueden afectar a

la pared sea del trax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Las lesiones torcicas son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

En el trauma se presentan tres picos de mortalidad:

1) Inicial, se da en los primeros minutos luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad. 2) Un segundo pico ocurre en las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%. 3) Un tercer pico corresponde a la mortalidad tarda, que aporta un 30%.

Clasificacin de los traumatismos torcicos.

Segn mecanismo de produccin:
Penetrantes o abiertos
La solucin de continuidad de la pared torcica pone comunicacin el aire atmosfrico, de presin (+), con la cavidad pleural de presin (-) (bruscamente penetra aire en la cavidad pleural.) La lesin de vasos parietales agrega sangre a la cavidad. Herida de arma blanca: Punzantes Cortantes Heridas de proyectil de arma de fuego: De baja velocidad (< 750 m/s) De alta velocidad (> 751 m/s)

No penetrantes o cerrados
Se deben a contusiones que pueden ser exclusivas del

trax o formar parte de un politraumatismo. Puede ocurrir por rotura de una bulla, por lesin del pulmn causada por una fractura de costilla.
Accin directa (golpe o choque directo) Accin indirecta Compresin Alteracin de la velocidad Aceleracin brusca Desaceleracin brusca Torsin Deslizamiento Inmersin

Segn compromiso de sectores del organismo:

Torcicos puros

otros

Torcicos combinados o politraumatismos Cervicotorcicos Toracoabdominales

Craneales y torcicos

Segn grado de penetracin torcica:

Grado 1 (No comprometen pleura) Grado 2
Penetran pleura parietal Parnquima pulmonar Perforantes o transfixiones (Entran y salen del trax, comprometen otras cavidades). Grado 3 Penetran pleura, pulmn, mediastino o abdomen o regin cervical (Dos cavidades) Grado 4 Penetran pleura, pulmn, mediastino y el otro hemitrax o abdomen o regin cervical (tres cavidades o regiones).

Segn el estado hemodinmico

Normales

o compensados hermodinmicamente Presin Arterial: 90/60 o mayor, Frecuencia Cardiaca: 110 o menor y una diuresis satisfactoria.

Anormales o descompensados hemodinmicamente

Presin Arterial: 90/60 o menor, Frecuencia Cardiaca: 120 o mayor y una oliguria o anuria. Ambos pueden ser estables (se mantienen parmetros con el correr del tiempo) o inestables. los

Principales lesiones torcicas

Lesiones rpidamente evaluacin primaria) fatales (se detectan en

Obstruccin de la va area
Neumotrax Hipertensivo Neumotrax Abierto Taponamiento cardiaco Hemotrax masivo

Lesiones potencialmente letales u ocultas (detectadas en la evaluacin secundaria)

Lesiones traqueobronquiales
Ruptura diafragmatica Lesin esofgica Ruptura aortica Contusin miocrdica

Taponamiento cardiaco
Es un sndrome de compromiso hemodinmico de la

funcin cardaca, secundario a un derrame pericrdico que cursa con aumento anormal de la presin intrapericrdica. Existe un amplio espectro de grados de taponamiento; se denomina taponamiento descompensado al que se acompaa de bajo gasto cardaco o shock cardiognico.

Etiologa
Pericarditis idioptica o infecciosa Sepsis Neoplasia (metstasis: mama, pulmn, linfoma,

melanoma) Enfermedades del tejido conectivo Traumatismo cerrado Ciruga cardiaca reciente Diseccin de aorta Infarto de miocardio (sd. postpericardiotoma, rotura cardiaca) Tratamiento anticoagulante, tromboltico Catteres en cavidades derechas Insuficiencia renal

Fisiopatologa
Acumulacin de sangre en pericardio Disminucin volumen latido

Elevacin compensatoria de la presin en AD

Aumento del llenado diastolico en VD Desplazamiento septo a la izquierda Disminucin del llenado VI GC disminuido Isquemia miocardio Hipotensin

Cuadro clnico
La clnica viene determinada por el bajo gasto

cardiaco. Disnea inicialmente de esfuerzo y progresiva hasta hacerse de reposo, con Rx de trax sin datos de insuficiencia cardiaca. Debilidad, anorexia Obnubilacin, inconsciencia, sncope En ocasiones, debut con las complicaciones: insuficiencia renal (oligoanuria); insuficiencia heptica,etc.

EXPLORACIN FSICA:
La triada clsica:

Hipotensin arterial + pulso paradjico + ingurgitacin yugular Pulso paradjico

(cada de la TA en inspiracin >10 mm Hg): AP >10 mm Hg desde que los ruidos de Korotkoff se oyen entrecortados (audibles en espiracin) hasta que se oyen continuos.
Tambin aparece en otras situaciones (neumotrax a tensin, IAM de VD, reagudizacin asmtica,etc).

ingurgitacin yugular
La ingurgitacin yugular suele acompaarse de

hiperpulsatilidad yugular; en los casos extremos con shock cardiognico, las venas yugulares pueden estar muy ingurgitadas y poco mviles.
Un dato patognomnico de taponamiento: la presencia

de un colapso x muy prominente en el pulso yugular

 colapso x,

Tcnicas de imagen
Ecocardiograma
Es la mejor prueba de exploracin para el diagnstico de derrame pericrdico, reviste gran utilidad en el diagnstico de taponamiento, pues en ausencia de aqul no hay posibilidad de taponamiento.
Sensibilidad de 90% Especificidad 97% Exactitud 90%

Detecta lquido a partir de 50 cc No invasivo

colapso de cavidades derechas a la exploracin ecocardiogrfica

Tratamiento
Pericardiocentesis:
Equipo de pericardiocentesis que consta de: Anestesia local. Jeringa de 10 cc. Lidocana al 1 por 100, 10 cc. Apsitos. Gasas estriles. Esparadrapo . Pomada de povidona yodada

Pericardiocentesis.

Jeringas de 10 cc y de 50 cc. Vlvula con llave de tres pasos. Tubo de conexin para la vlvula. Catter-aguja Aguja de puncin lumbar, calibre 18 x 9 cm Pinza de cangrejo estril. Electrocardigrafo, aislado elctricamente. Cubeta colectora estril. Material adecuado para la realizacin reanimacin cardiopulmonar.

TECNICA
1. Conectar al paciente las derivaciones para los miembros del electrocardigrafo
2. Utilizar mascarilla, bata y guantes. 3. Preparacin del campo. Sobre el abdomen y parte inferior del trax. Lavado y desinfeccin
4. Inyectar anestesia local. Usar lidocana al 1 por 100. Inyectar en el ngulo costo-xifoides izquierdo, 1 -2 cm por debajo del reborde costal. Infiltrar profundamente en direccin al arco costal.

5. Insertar la aguja de pericardiocentesis

Conectar la aguja metlica a la derivacin V y colocar en la aguja una jeringa de 10 cc.
Insertar la aguja en la zona anestesiada (algunos autores recomiendan que sea guiada por ECO).

Controlar continuamente la derivacin V del electrocardigrafo para detectar indicadores de lesin. Si existe contacto con el epicardio ventricular, aparecen segmentos S-T elevados.

Si existe contacto con el epicardio auricular, aparecen segmentos P-R elevados.

6. Extraer lquido pericrdico. Asegurarse de la posicin intrapericrdica extrayendo lquido.