You are on page 1of 58

Sindromul de

revarsat
lichidian pleural
Anatomia si fiziologia pleurei
(I)
 Macro:
 Membrana neteda, semitransparenta:
 Parietala (perete toracic,
diafragma, mediastin)
 Viscerala

 CAVITATEA PLEURALA
 Micro:
 Strat de celule mezoteliale: microvili
 Produc glicoproteine (acid
hialuronic)
 Suport conjunctiv: membrana
fibroelastica
 Limfatice, vase
Anatomia si fiziologia pleurei
(II)
 Cavitatea pleurala contine 5-10 ml lichid
pleural:
 Format mai ales de pleura parietala: legile Starling
 Functie mecanica: contact indirect plaman-perete toracic
 Permite miscarile atraumatice intre cele doua foite
pleurale
 Comunicari directe (“lacunae” sau “stomae”) intre
cavitatea pleurala si mediastin, limfaticele ficatului
 Biochimic:
 Proteine < 2g/dl
 ph = 7.41
Definitie
 Sindrom clinic, radiologic si biologic determinat de

acumularea de lichid in spatiul pleural care se

poate insoti de disfunctie ventilatorie de tip

restrictiv

 Rezulta prin modificarea raportului intre producere

si rezorbtie-drenaj:

 ↑ presiunii hidrostatice sau ↓ presiunii oncotice: TRANSUDAT


Mecanismele de acumularea
lichidului in spatiul pleural
 ↑ presiunii hidrostatice capilare = insuficienta
cardiaca
 ↓ presiunii oncotice = hipoalbuminemie
 ↓ presiunii in spatiul pleural = pneumotorax
 ↑ permeabilitatii capilare = pneumonii,
pleurezie

septica, neoplazii
 ↓ drenajului limfatic pleural = neoplazii
Etiologia revarsatelor
TRANSUDATE
pleurale  Empiem pleural
 Insuficienta cardiaca cronica  Abcesul pulmonar
 Ciroza hepatica  Infectii fungice generalizate:
 Sdr. nefrotic coccidioidomicoza
 Sdr. Demons Meigs  Abcese subdiafragmatice
 Denutritia cronica severa  Pancreatita acuta
 Dializa peritoneala  Insuficienta renala in st uremic
 Bolile autoimune: LES si PR
EXSUDATE  Sdr. Dressler, sdr.
 Infectii: pneumoniile, boli virale postpericardiotomie
 Tuberculoza  Alergice: nitrofurantoin, metisergid,
 Embolia pulmonara metotrexat, amiodaron,
procarbazina, bleomicina, practolol,
 Neoplasmele bronhopulmonare
minoxidil, procainamida, hidralazina
 Alte neoplazii: limfoame, meta
 Azbestoza
pleuropulmonare
 Boli endocrine: mixedem
Diagnosticul clinic
 Simptome:
 Junghi toracic, tuse, dispnee: NESPECIFICE
 Pot lipsi in revarsatele mari sau la pacientii critici
 Semne:
 Pulmonare ABSENTE in revarsatele < 500 ml.
 Inspectie: bombarea unui hemitorace sau a sp. IC
 Palpare: abolirea freamatului pectoral
 Percutie: matitate bazala sau a unui hemitorace, curba Damoiseau
 Auscultatie:
 Reducerea sau abolirea m.v.
 Suflu pleuretic, egofonie, pectorilocvie afona
Toracocenteza
 Diagnostica:
 Toate revarsatele pleurale nou descoperite
 Permite diagnostic etiologic in 75% din cazuri
 30-50 ml
 Terapeutica:
 1000-1500 ml lichid la o evacuare
 EPA “ex vacuo” m.a. in cazul evacuarii bruste a revarsatelor sub tensiune
 Contraindicatii:
 Diateze hemoragice
 Anticoagulare sistemica eficace
 Volum mic de lichid
 Ventilatia mecanica
Diagnosticul de certitudine:
toracocenteza diagnostica
Transudat Exsudat
Rivalta - sau +/- + → +++

Proteine < 3 g/dl > 3 g/dl


Proteine
< 0.5 > 0.5
pl/serice
LDH < 200 UI/l > 200 UI/l

LDH pl/seric < 0.6 > 0.6

Glucoza > 60 mg/dl > 60 mg/dl

Leucocite < 1000 /mmc Fctie de cauza


Examenul clinic si de
laborator al lichidului pleural
 Macroscopic:  Ex bacteriologic:
 Seros  frotiuri Gram, Ziehl Nielsen,
 Serofibrinos, fibrinos  culturi aerobi, anaerobi,
 Serohemoragic, hemoragic Loewenstein,
 Purulent  Citologic:
 Chilos, chiliform
 mezotelii,
 Biochimic:  hematii,
 Reactia Rivalta
 neutrofile,
 Proteine totale
 limfocite,
 LDH
 celule neo, Sternberg Reed
 Glucoza
 Cloruri
 Celule lupice
Stabilirea diagnosticului
etiologic prin toracocenteza
Caracteristica lichidului Patologia cauzatoare

Limfocite +++ Tuberculoza, limfoame, pleurezii virale


Hematii > 5000 / mmc Traume, TEP, neoplazii, pancreatita
acuta
Neutrofile Empiem, pleurezia metapneumonica
Celule neoplazice Neo bronhopulmonar – forma periferica
FR, FAN, celule lupice Boli ale tesutului conjunctiv (LES, PR)
Trigliceride > 110 mg/dl Leziuni duct toracic (neo, traume)
Colesterol > 400-600 mg/dl Revarsate cronice din TBC, PR
Amilaze > 200 µg/dl Pancreatita acuta, ruptura esofagiana,
neo, sarcina ectopica rupta
Glucoza < 60 mg/dl Tuberculoza, PR
Examenul radiologic: + >
300 ml
 Semnele revarsatului pleural:
 Revarsate mici: amputarea sinusului costodiafragmatic
 Revarsate inchistate: parietal, daifragmatic, interscizural,
mediastinal: aspect pseudotumoral
 Revarsate medii: opacitati bazale concave in sus
 Revarsate mari: opacizarea unui hemitorace
 +/- Semnele bolii pulmonare de baza:
 Condensari pneumonice sau bronhopneumonice
 Tuberculoza pulmonara
 Neoplasm sau abces pulmonar
 Ex complet:
 scopic orto si clinostatism
 Rx grafii post-ant si de profil
Revarsat pleural stang
Revarsat pleural drept
Revarsat pleural drept
voluminos
Revarsat pleural liber al marii
cavitati drepte

ortostatism clinostatism
Revarsat pleural drept
inchistat posterior
paravertebral
Revarsat pleural drept
inchistat in scizura oblica
Inchistare in ambele scizuri
drepte
Inchistari diafragmatice

dreapta stanga
Aspecte radiologice
particulare

 Hidropneumotorax:

 Spontan

 Post punctie diagnostica sau evacuatorie

 Pahipleurita + revarsate pleurale


Hidropneumotorax inchistat
multiplu
Hidropneumotoax stang;
TBC miliara dreapta
Revarsat pleural drept +
atelectazie lob inferior drept
Examenul
CT
Punctia biopsie pleurala si
pleuroscopia
 Diagnosticul histologic – etiologic  Pleuroscopia:
al revarsatelor pleurale
 Anestezie locala
limfocitare: dg dif neo – TBC
 anestezie locala
 Endoscop rigid cu sursa de
 Ac special: Cope sau Abrams lumina rece
 Contraindicatii:  Vizualizarea directa a pleurei
 CI toracocentezei +  Biopsie pleurala SI pulmonara
 Revarsate mici
concomitenta
 Revarsate inchistate
 Valoarea diagnostica:  Biopsia pleuropulmonara
 60% pentru neoplazii
chirurgicala
 75% pentru TBC
Diagnosticul sdr. de revarsat
lichidian pleural
 Diagnostic de sindromului clinic
 Diagnostic topografic
 Relatia cu marea cavitate pleurala:
 Liber
 Inchistat

 Diagnostic etiologic

 DEEVITAT DIAGNOSTICUL DE PLEUREZIE IN


LIPSA EX LICHIDULUI PLEURAL
Pleurezie = Exsudat
Revarsatul pleural din
insuficienta cardiaca
 Apare in IC dreapta sau biventriculara

 Bilaterala (dr > stg) sau numai in dreapta

 Rx: asociaza semne de staza pulmonara si


cardiomegalie

 Toracocenteza: transudate → exsudate daca se


invechesc

 Tratament:
 Tratamentul IC (diuretice, vasodilatatoare, digitalice)
Revarsat pleural bilateral
in IC
Revarsat pleural in IC
Revarsatul pleural
din ciroza si sdr. nefrotic
 5-10% din pacientii cirotici
 20% din pacientii cu sdr. nefrotic
 Mai frecvent in pleura dreapta
 Mecanisme:
 Ascita fuzata transdiafragmatic
 Hipoproteinemie si ↓ presiunii oncotice
 Face parte din poliserozita determinata de hipoproteinemie-
hipoalbuminemie
 Tratament:
 Diuretice (furosemid + spironolactona): 1 kg / zi
 Ameliorarea functiei hepatice si tratamentul nefropatiei de baza
sdr. Demons Meigs
 Exsudat sau transudat masiv cu citologie foarte
saraca
 Triada diagnostica:
 Revarsat pleural drept
 ascita
 Tumora ovariana benigna

 Apare in general post menopauza


 Confirmarea t. ovariene clinic si prin eco, CT
 Se rezoarbe la 2-3 sapt dupa tratamentul chirugical al
bolii ovariene
Revarsat pleural in
sdr. Demons-Meigs

Robert Hegglin. “Diagnosticul diferential al bolilor interne”. 1964.


Pleurezia din TEP
 Exsudat serohemoragic in cantitate mica sau medie
 Simptome sugestive: dispnee paroxistica, junghi toracic,
tahicardie neexplicata, hipoxemie, deviatie axiala dreapta
pasagera pe ECG, supraincarcare VD la eco
 Context clinic emboligen:
 Interventii chirurgicale
 Traumatisme
 IC, FiA cronica
 Semne de TVP, etc
 Dg radiologic: revarsat pleural + opacitate pulmonara
sugestiva de TEP
 Tratament: tratamentul TEP anticoagulare sistemica
Revarsat pleural in TEP
Pleureziile virale
 Myxovirusuri, paramyxovirusuri, adenovirusuri, Coxsackie, etc

 Afectare pleurala indepedenta sau asociata cu pneumopatie

interstitiala

 Debut clinic violent cu durere toracica, febra, tuse seaca

 Exsudat serofibrinos cu predominanta limfocitara

 Autolimitat, se poate vindeca spontan fara sechele

 Tratament: AINS, simptomatice


Revarsatul pleural din
pneumonii
 C.m. frecventa cauza de exsudat
 2 tipuri evolutive:
 Parapneumonice: sterile, se rezorb odata cu vindecarea pneumoniei pe care o
insotesc
 PMN putine, glicopleuria = glicemia; pH > 7.3; LDH < 500 UI/l
 Metapneumonice: septice, necesita AB terapie prelungita, drenaj (= empiem
pleural):
 PMN > 100.000 / mmc; pH < 7.2; glicopleurie < 40 mg/dl; LDH > 1000
UI/l
 Culturi +; frotiuri Gram evidentiaza germeni in sedimentul lichidului

 Tratament:
 Antibioterapie specifica
 Evacuare in cele metapneumonice
 Drenaj multiplu daca revarsatul este loculat (+/- streptokinaza intrapleural)
 Tratament chirurgical in fistulele bronhopulmonare sau bronhocutanate
Revarsat pleural stang in
pneumonia franca lobara
bilaterala

internare dupa 5 zile de AB


Revarsat pleural in
pneumonia stafilococica
Empiem pleural stang
Pleurezia
tuberculoasa
 Din primoinfectia TBC:
 Transudat in cantitate redusa – medie prin reactie de
hipersensibilitate
 Sdr. febril acut cu manifestari respiratorii nespecificice
 Resorbtie spontana fara tratament
 2/3 din pacienti dezvolta TBC pulmonar activ in 5 ani
 Din TBC pulmonara secundara (de reactivare):
 Insamantare pleurala directa de la focare bacilare
parenhimatoase subpleurale
Manifestari clinice
 Debut pseudopneumonic la 60% din cazuri:
 Febra
 Tuse seaca (80%)
 Junghi toracic (75%)
 Sdr. febril prelungit de cauza neclara
 Examenul radiologic:
 Revarsat pleural mic sau mediu
 Revarsat pleural masiv = 4% din pacienti
 Semne de TBC pulmonara parenhimatoasa la 1/3 din
cazuri
 Hiperergie tuberculinica la ~ 70% din cazuri:
 La 6-8 sapt de evolutie se pozitiveaza la toti pacientii
Caracteristicile lichidului
pleural in pleurezia TBC
 Serofibrinos (90%) sau serohemoragic (10%)

 Exsudat (proteine > 4 g/dl)

 leucocite > 5000 /mmc, 90-95% limfocite


 Initial predominenta PMN, apoi dominanta limfocitara

 Absenta mezoteliilor

 Glicopleurie < 60 mg/dl, rareori < 20 mg/dl

 pH intre 7.0 si 7.3


 pH > 7.4 exclude TBC
Diagnosticul pozitiv al
pleureziei TBC
 Prezenta leziunilor parenhimatoase diagnostice la
examen Rx
 Prezenta adenozin-deaminazei (ADA) si a lizozimului
 Prezenta Ag bacilare prin ELISA sau PCR
 Lichidul pleural este paucibacilar:
 Frotiurile Ziehl Nielsen sunt + in < 10% din cazuri
 Culturile pe Loewenstein sunt + in 30-70% din cazuri
 Biopsia pleurala arata granuloamele cazeificate diagnostice in 50-80%
din cazuri
 Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin toate
Tratamentul pleureziei
bacilare
 Tratament specific antibacilar 6 luni:
 HIN + RMP + PZM; 2/7 sau 3/7 2 luni
 HIN + RMP; 2/7 4 luni
 Doze:
 HIN: 600 mg 3/7; 900 mg 2/7 PO
 RMP: 600 mg 2/7 si 3/7
 PZM: 30-35 mg/kgc 2/7 si 3/7
 Asocierea TBC parenhimatoase: HRSZ 2/7 3 luni; HR 2/7 3 luni
 Evacuarea cat mai completa prin toracocenteza evacuatorie
 Corticoterapie cu prednison 0.5 mg/kgc/zi (14 zile, reducere progresiva,
durata 4-6 sapt)
 Evacuarea chirurgicala a empiemului tuberculos sau decorticare
pleurala in revarsatele cronice
 Tratamentul duce la rezolutia febrei in cca 2 sapt
 Revarsatul pleural dispare in cca 6 sapt, dar poate persista 3-4 luni
Pleurezia neoplazica
 C.m. frecventa cauza de pleurezie dupa 60 ani
 Pleurezii in neoplasmul bronhopulmonar sau in meta pleuro-pulmonare
a altor neoplazii:
 San, tiroida, stomac, ovar, prostata
 Doua mecanisme diferite:
 Invazie pleurala directa: pleurezie serohemoragica
 Blocaj limfatic in hil: pleurezie +/- chilotorax, citologie neg.
 Exsudat serohemoragic sau hemoragic:
 30000-50000 hematii /mmc sau limfocite > 50%; celule neoplazice (+ in 60%)
 Biopsie pleurala + in 70% din cazuri
 Tendinta la refacere rapida dupa evacuare
 Tratament:
 Drenaj pleural urmat de instilatie intrapleurala de tetraciclina, tiotepa, etc
 Chimioterapie, radioterapie +/- tratament chirurgical pentru tumora de baza
 Prognostic rezervat
Pleurezii neoplazice

evarsat pleural + atelectazie dreapta


Neo abcedat + pleurezie dreapta
Pleureziile din bolile
autoimune
 Pleurezia din PR:
 5% din pacienti au manifestari clinice pleurale; afectarea anatomopatologica apare la
peste 50%
 Mai ales la M in primii 5 ani de la debutul bolii (exista si foarte tardiv)
 Durere, tuse, dispnee: absenta febrei
 Exsudat cu glicopleurie < 30 mg/dl, pH < 7.2, LDH > 1000 UI/l
 Biologic: complement ↓, FR ↑
 Evolutie cronica cu pahipleurite fibroase sau transformare colesterolica
 Tratament: corticosteroizi
 Pleurezia din LES:
 5% din LES debut cu pleurezie, 50% din pacienti au pleurezie in evolutia bolii
 Durere (86%), tuse (64%), dispnee (50%), febra (57%)
 Exsudat serofibrinos cu glicopleurie si pH normale
 Citologia lichidului: celule LE; FAN prezent (> 1:160)
 Nivel seric ↓ al C3 si C4
 Tratament: corticosteroizi cu rezorbtie in cca 2 sapt
 Alte: sarcoidoza, granulomatoza Wegener, sdr. Sjogren, limfadenopatia
angioimunoblastica
Pleurezie stanga in PR +
nodul reumatoid
Pleuropericardita in LES

LES acut Dupa corticoterapie 6 sapt


Azbestoza
 5% din pacienti au azbestoza pulmonara asociata
 Exsudat serohemoragic unilateral mic
 Citologie saraca < 6000 /mmc cu PMN sau
mononucleare
 Rareori eozinofilie > 50%
 Excluderea mezoteliomului malign poate fi dificila in
prezenta placardelor pleurale difuze: urmarire 2-3 ani
 Revarsatul se poate vindeca lent spontan in 1 luna - 1
an > 90% din cazuri
 Sechela pahipleuritica la > 50% din cazuri
 Calcificare tardiva a sechelei pleurale (dupa 20-40
Mezoteliomul malign
 Forma benigna f. rara (asemanatoare fibroamelor)
 Legat de expunerea la azbest la 80-90% din cazuri
 Fara legatura cu fumatul
 Durere toracica, tuse, dispnee, pierdere ponderala,
osteoartropatie hipertrofianta pneumica
 Forma localizata sau forma difuza
 Exsudat pleural hemoragic, pH < 7.3
 Citologia: celule neoplazice greu de diferentiat de carcinoamele metastatice
 Nivele crescute de acid hialuronic
 Supravietuire medie 6-12 luni
 Tratament: rezectia chirurgicala in formele localizate neinvazive
Hidropneumotorax in
mezoteliomul pleural malign
Mezoteliom pleural
CT mezoteliom pleural
drept

Ex CT simplu Ex CT cu contrast
Pleurezia din bolile
pancreatice
 Pancreatita acuta si pseudochistele pancreatice
 Pleurezia se poate croniciza
 exsudate hemoragice sau serohemoragice
 Bilaterale (stg > dr) sau mai ales stangi
 Citologie saraca (hematii)
 Amilaze > 2000 UI/l
 Tratament:
 Tratamentul bolii pancreatice (dieta, antisecretorii gastrice,
chirurgie)
 Se vindeca odata cu boala pancreatica
Hemotoraxul
 Sange in spatiul pleural (Ht > 20%)
 Lichidul hemoragic pleural nu coaguleaza
 Cauze:
 Traumatisme toracice
 Boli hematologice
 Neoplazii pleurale (mezoteliom)
 Hemotorax
stang + mediastin larg = ANEVRISM AORTA
TORACICA RUPT
 Tratament: functie de cauza
Chilotoraxul
 Limfa in spatiul pleural prin afectarea canalului toracic sau
blocajul ganglionilor limfatici in hil
 Cauze:
 Neoplazii (limfoame) (50% din cazuri)
 Chirurgie toracica (20%)
 Traumatic (5%)
 Aspect alb galbui (dg dif: pleurezia colesterolica)
 Dg: prezenta trigliceridelor in lichid > 110 mg/dl
 Tratament:
 Drenaj pleural frecvent
 Alimentatie parenterala
 Dieta cu trigliceride putine, cu masa moleculara medie
 Ligatura canal toracic