INSUFICINCIA RESPIRATRIA

FISIOTERAPIA FMRPUSP

PAULO EVORA

INSUFICINCIA RESPIRATRIA

inhabilidade dos pulmes em suprir as demandas metablicas do organismo. Isso pode ser uma consequncia da insuficincia da oxigenao tissular e/ou falncia da homeostase do CO2..

INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Definio Respirao a troca gasosa entre o organismo e o meio ambiente A funa do sistema respiratrio transferir o O2 da atmoafera para o sangue e rmover o CO2 do sangue.

Clinicamente: A IR definida como PaO2 <60 mmHg respirando ar ambiente ou PaCO2 >50 mmHg.

O sistema respiratrio inclui:

SNC(medula)

Sistema nervoso perifrico (nervo frnico) Msculos respiratrios Parede torcica Pulmes Vias areas superiores rvore brnquica Alvolos Circulao pulmonar

CAUSAS POTENCIAIS DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA

CREBRO

COLUNA VERTEBRAL

SISTEMA NEURO MUSCULAR

I.R.A. Causas Gerais

TRAX E PLEURA VIAS AREAS SUPERIORES

CARDIOVASCULAR

VIAS AREAS INFERIORES E ALVOLOS

IR HYPOXMICA (TIPO 1)

PaO2 <60mmHg com PaCO2 normal ou baixa pH normal ou alto. a forma mais comum de IR. A doena pulmonar grave o suficiente para interferir troca pulmonar de O2 , mas a ventilao mantida. Causas fisiolgicas : alteraoda da relao V/Q e shunt

Causas de hipoxemia arterial por IR hipoxmica

1. FiO2
2. Hipoventilao ( PaCO2) IR Hypercapnica 3. alterao da V/Q (ex .DPOC) 4. limitao da difuso ? 5. shunt intrapulmonar - pneumonia - Atelectasia - ICC (edema pulmonar de alta presso) - SARA (edema pulmonar de baixa presso)

Causas de Insuficincia Respiratria Hipoxmica

Disfunes do corao, pulmes ou sangue. A etiologia muito fcil de ser suspeitada atravs de anormalidades do R-X de trax :

- R-X de trax normal

Shunt cardaco D-E Asma DPOC Embolismo pulmonar

PULMES HIPERINSUFLADOS DPOC

Causas de Insuficincia Respiratria Hipoxmica

Infiltrados pulmonares focais ao R-X

de trax

Atelectasia Pneumonia

Um exemplo de shunt intrapulmonar

Causas de Insuficincia Respiratria Hipoxmica

Infiltrados pulmonares difusos ao R-X de trax

Edema pulmonar cardiognico Edema pulmonar no cardiognico (SARA) Pneumonite intersticial ou fibrose Infeces

IR HIPERCAPNICA (TIPO II)

PaCO2 >50 mmHg A hipoxemia est sempre presente O pH depende do nvel de HCO3 HCO3 depende da durao da hipercapnia A resposta renal ocorre em dias ou semanas.

CAUSAS DE IR HIPERCAPNICA (TIPO II)

Aguda pH arterial baixo Causas - overdose de drogas sedativas - fraqueza musculara aguda como ocorre na myasthenia gravis - doena pulmonar grave onde a ventilao alveolar no pos]de ser mantida (ex. Asma ou pneumonia)

Agudizao de doena pulmonar crnica (ocorre em

pacientes com reteno crnica de CO2 na qual se eelva mais o CO2 com diminuio do pH). - Mecanismo: fadiga da musculatura respiratria

CAUSAS DE IR HIPERCAPNICA

Disfuno respiratria central (medula) Overdose de drogas, tumor, hipotireoidismo, hypoventilao central. Doena neuromuscular Guillain-Barr, Myastenia Gravis, polio, leses da medula; Doenas da parede torcica/pleura cifoescoliose, pneumotrax, efuso pleural macia Obstruo de vias areas superiores tumor, corpo estranho, edema de laringe Doena de vias areas perifricas asma, DPOC

MANIFESTAES CLNICAS E LABORATORIAIS

Cianose Hipoxemia Dispnia Respirao paradoxal Confuso, sonolncia e coma Convulses

MANIFESTAES CLNICAS E LABORATORIAIS

Manifestaes circulatrias - taquicardia, hypertenso, hipotenso

Policitemia - hipoxemia Sntese de eritropoietina Hipertenso pulmonar Cor-pulmonale ou insuficincia ventricular direita

PRINCPIOS DO TRATAMENTO DA IR

Hipoxemia pode causar morte em IR O objetivo primrio reveter e prevenir a hipoxemia. O objetivo secundrio controlar a PaCO2 e acidose respiratria Tratamento da molstia de base O SNC e o SCV precisa ser monitorizado e tratado.

OXIGENIOTERAPIA
CATETER NASAL

OXIGENIOTERAPIA
MSCARA

PULMO DE AO

RESPIRADORES

Insuficincia Respiratria Aguda (IRA)

Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto (SARA)

Definio
A I.R.A. pode ser definida como um acometimento pulmonar difuso resultando em edema pulmonar no cardiognico ( no hidrosttico ). Pode acometer pacientes de todas as idades, sendo particularmente trgico, pois freqentemente incide em indivduos jovens e saudveis.
Divertie MB

Mayo Clin. Proc. 57:371, 1982

Incidncia e Mortalidade
A I.R.A. constitui um distrbio comum e associa-se a um elevado ndice de mortalidade. Estima-se que a I.R.A. 150.000 pacientes por ano (U.S.A.). Mais de 75 por cento dos doentes que necessitam concentraes de oxignio inspirado superiores a 50 por cento para manterem oxigenao adequada esto fadados ao xito letal.

Murray J.F. ( Am. Rev. Resp. Dis. 115: 1071, 1977 )

I.R.A. SINNIMOS - I
1. Sndrome de angstia respiratria aguda do adulto (S.A.R.A.) . 2. Doena da membrana hialina do adulto . 3. Displasia broncopulmonar . 4. Atelectasia congestiva . 5. Pulmo de Da Nang .

I.R.A. SINNIMOS - II
6. Atelectasia hemorrgica . 7. Sndrome do pulmo hemorrgico . 8. Hiperventilao hipxica . 9. Edema pulmonar no cardiognico . 10. Toxicidade pelo oxignio .

I.R.A. SINNIMOS - III

11. 12. 13. 14. Pulmo ps-perfuso . Pulmo ps-transfuso . Atelectasia ps-traumtica . Insuficincia respiratria pstraumtica . 15. Angstia respiratria progressiva .

I.R.A. SINNIMOS - IV
16. Contuso pulmonar . 17. Microembolismo pulmonar . 18. Pulmo de bomba . 19. Sndrome de insuficincia respiratria . 20. Pulmo de choque . 21. Pneumonite urmica .

I.R.A. SINNIMOS - V
22. Sndrome do pulmo duro . 23. Pulmo de transplante . 24. Pulmo traumtico molhado . 25. Pulmo molhado . 26. Sndrome de pulmo branco . 27. Pneumonite a vrus .

I.R.A. Causa Mais Comuns - I

Hospital do Corao de Rib. Preto
Hospital das Clnicas Fac. Med. Rib. Preto

1. Cirurgia prolongada . 2. Choque hemorrgico, sptico ou cardiognico . 3. Politraumatismos . 4. Pneumonia por aspirao . 5. Broncopneumonia . 6. Contuso pulmonar .

I.R.A. Causa Mais Comuns - II

Hospital do Corao de Rib. Preto
Hospital das Clnicas Fac. Med. Rib. Preto
7. 8. 9. Embolia pulmonar por cogulos . Embolia pulmonar gordurosa . Cirurgia com circulao extracorprea . 10. Pneumotrax hipertensivo . 11. Pancreatite aguda . 12. Pneumonia pelo vrus da influenza .

I.R.A. Causa Mais Comuns - III

Hospital do Corao de Rib. Preto Hospital das Clnicas Fac. Med. Rib. Preto
13. Transfuses mltiplas de sangue . 14. Sobrecarga volmica sobretudo por cristalides . 15. Insuficincia renal aguda ou crnica . 16. Radioterapia torcica . 17. Uso prolongado de oxignio 100 por cento em assistncia ventilatria .

CREBRO

COLUNA VERTEBRAL

SISTEMA NEURO MUSCULAR

I.R.A. Causas Gerais

TRAX E PLEURA VIAS AREAS SUPERIORES

CARDIOVASCULAR

VIAS AREAS INFERIORES E ALVOLOS

MEMBRANA ALVOLO-CAPILAR
PAREDE ALVEOLAR

PAREDE CAPILAR

LINFTICO

I.R.A. Base Fisiopatolgica

Edema Pulmonar Intersticial
PCO PCP < 4 mmHg
Weil

I.R.A. Dados Fisiopatolgicos - I

1. Metaplasia das clulas ciliadas do bronquolo terminal . 2. Comprometimento do sistema de macrfagos alveolares . 3. Leso do pneumcito tipo II com diminuio do surfactante pulmonar . 4. Microatelectasias .

I.R.A. Dados Fisiopatolgicos - II

1. Diminuio da CRF . 2. Diminuio da complacncia pulmonar . 3. Inadequao da relao ventilao perfuso . 4. Diminuio da difuso alvolo-capilar . 5. Aumento do shunt A-V . 6. Severa diminuio das trocas alvolocapilares .

IRA: CAUSAS DE PERMEABILIDADE CAPILAR

VIAS AEREAS O2
FUMAA CIDO AFOGAMENTO

HUMORAIS ENDOTOXINA
ENZIMAS
LISOSSMICAS PANCREATICAS

FIBRINA/ PLAQUETAS
LEUCCITOS GORDURA MICRORGANISMOS

AG-AB/MEDICAMENTOS

I.R.A. - Etiopatogenia - I
Fatores Centrineurognicos
1. 2. 3. 4. 5. 6. Alta incidncia de I.R.A. em TCE sem graves alteraes hemodinmicas . Ausncia de I.R.A. em pacientes com seco alta de medula . Maior facilidade de assistncia respiratria em pacientes com leso do SN . Edema pulmonar unilateral por proteo de um dos pulmes por simpatectomia cervical . Ausncia de edema pulmonar experimental em pulmes transplantados . Obteno do edema pulmonar intersticial por estimulao de determinadas reas hipotalmicas .

I.R.A. - Etiopatogenia - II
A Agresso Inicial
1. Os inmeros agentes de agresso pulmonar atingem o pulmo atravs das vias areas e hematognica ou por ao fsica no parnquima pulmonar . Quando h uma agresso pulmonar segue-se a ela uma reao inflamatria denominada resposta amplificadora. A leso pulmonar pode ser direta com resposta amplificadora secundria (broncoaspirao, pneumonia a vrus) . Ausncia de leso direta com importante resposta amplificadora (endotoxemias) .

2.
3. 4.

I.R.A. - Etiopatogenia - III

B Resposta Amplificadora
1.
Agregao de Leuccitos: Ocorre pela ativao do complemento (C5a) com liberao de superxidos e proteases levando a leso direta do endotlio e destruio da fibronectina. Trombose e Estase Intravascular: Liberao de histanina, serotonina, bradicinina e produtos do metabolismo do cido aracdnico. Ambiente Hiperxido: Leso do pneumcito tipo II com diminuio do surfactante e inibio da superxido desmutase. cido Aracdnico: Liberao de prostaglandinas, tromboxane-A2, leucotrienos e radicais superxidos .

2. 3. 4.

IRA GUA PULMONAR CAUSADA POR DANO QUMICO

Vazamento capilar Presso AE PEC

RESULTA EM Resistncia vascular pulmonar CRF Desequilbrio VO Infeco

COLAPSO ALVEOLAR
CAUSADO POR INSUFLAO INCOMPLETA VOLUME VIAS AEREAS BLOQUEADAS RESULTA EM DESEQUILIBRIO V/O

HIPOXEMIA

CRF

ABSORO DE O2
GUA PULMONAR

CRF

NORMAL

Agregao plaquetria Tromboxano Obstruo microembolcias Serotonina Descarga simptica Leuccitos - plaquetas Enzimas lisossomicas Histamina Complemento prteses
Acido ?

Hipervolemia

Radical superoxido

ALTA PRESSO

Foras de acasalhamento

PERMEABILIDADE AUMENTADA

I.R.A. Estgios Clnicos

Fase I : Leso e ressuscitao.
Fase II: Angstia respiratria (Estabilidade aparente). Fase III: Insuficincia respiratria. Fase IV: Insuficincia respiratria grave (Estgio terminal).

I.R.A. Leso e Ressuscitao ( Fase I )

1. 2. 3. 4. 5. Pode durar at 6 horas . Exame fsico, Rx. de trax, PaCO2 . Vasoconstrico arteriolar intensa . Leso de endotlio pulmonar . Extravasamento intersticial de protenas .

I.R.A. Estabilidade Aparente ( Fase II )

1. 2. 3. 4. 5. Angstia respiratria progressiva . Maior reduo da PaO2 e da PaCO2 . Aumento da shuntagem pulmonar . O exame fsico continua normal . O Rx. pode ser normal ou mostrar infiltrado pulmonar mnimo . 6. Leso do pneumcito tipo II com diminuio do surfactante pulmonar .

I.R.A. Insuficincia Respiratria ( Fase III )

1. Ocorre 12 a 24 horas aps o incio do processo . 2. Hipoxemia progressiva pela piora do shunt pulmonar. 3. Rx. de trax mostrando franco edema pulmonar intersticial . 4. Estase e agregao de GV, GB e plaquetas . 5. Microembolias capilar seguidas de hemorragia peri e intra-alveolar .

I.R.A. Estgio Terminal ( Fase IV )

1. Hipoxemia persistente mesmo com o uso de oxignio 100 por cento . 2. Reteno de dixido de carbono . 3. Evidncia de colonizao bacteriana e de pneumonia franca . 4. Hepatizao pulmonar . 5. Reverso, em geral, impossvel .

SARA FASE IV

HEPATIZAO PULMONAR

I.R.A. - Diagnstico
1. Histria de agresso ao organismo . 2. Desconforto ou angstia respiratria . 3. Insaturao arterial progressiva com diminuio da PaCO2 . 4. Rx. De trax mostrando infiltrado difuso bilateral (imagem em vidro fosco) . 5. Ausculta pulmonar muitas vezes normal, incompatvel com a exuberncia do quadro radiolgico . 6. Ausncia de secreo pulmonar ou quantidade incompatvel com a exuberncia do quadro radiolgico .

INFILTRADO PULMONAR DIFUSO

SARA
R-X

SARA

I.R.A. - Gasometria
A = Hipoventilao pura B = DPOC C = Pneumopatias restritivas D = SARA E = SARA + O2
normal

100

A
80

PCO2 mmHg

60

40

C
D
20 40 60 80 100

20 0

E
120 140

PO2 mmHg

I.R.A. - Tratamento
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Respirador a volume e PEEP (IMV + PEEP) . Restrio de lquidos . Eliminao do excesso de lquidos (furosemida, processos dialticos, manitol) . Albumina humana nos primeiros estgios . Metilprednisolona ( 30mg / Kg ) . Antibiticos em associao e altas doses . Diminuio da presso capilar pulmonar com nitroprussiato de sdio . Manuteno do DC, EAB e EHE . Oxigenao extracorprea .

PRESSO POSITIVA
DISTENSO
RECRUTAMENTO

VOL/P VD/V1

VOL/P VD/V1

D.C.
SHUNT VAZAMENTO DE AR

D.C.
SHUNT VAZAMENTO DE AR

SARA

TRATAMENTO

PROTENAS

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

P= 0.005

P= 0.004 P= 0.1

A B

INCIDENCE OF ARDS

REVERSAL OF ARDS

14 DAY MORTALITY

Metilprednisilone Severe Sepsis Study Group Bone RC e Cal. Chest, 92: 1032, 1987)

1. Fluido extracelular Diurese, ingesto 2. Presso onctica do plasma FEC, Albumina 3. Tratar os capilares (Esterides?)

4. Presso hidrstatica FEC PAE

TRATAMENTO

I.R.A. V.M. Tendncia a Edema Pulmonar Intersticial

1. Aumento da permeabilidade de capilares lesados . 2. Diminuio do surfactante . 3. Diminuio da presso coloidosmtica . 4. Aumento da secreo de H.A.D. . 5. Efeitos devidos a transfuso de sangue homlogo . 6. Hipertenso atrial esquerda .

I.R.A. Tratamento PCP

500

AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR ( ENDOTOXINA ) PORCENTAGEM DO AUMENTO DO FLUXO LINFTICO PULMONAR

400

300

200

NORMAL

100

10

15

20

25

30

35

PRESSO HIDROSTTICA DO CAPILAR PULMONAR ( mmHg )

TRATAMENTO DA SARA

Ventilao mecnica correco da hipoxemia/ acidose respiratria

Controle de fluidos correo da anemia e hipovolemia Interveno farmacolgica Dopamina para aumentar o DC. Diurticos Antibiticos Corticosterides benefcio no demonstrado
na fase aguda, til aps uma seamana.

Mortalidade continua ser de 50 a 60%