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Sndrome Febril
Juan Jos Tribaldos Garrido Mdico Interno Residente MFyC beda (Jan)
SINTOMATOLOGA ACOMPAANTE:
Prdida de peso (5 kg) en dos meses. Episodios de vmitos ocasionales. ANTECEDENTES PERSONALES:
Astenia y anorexia.
Dos episodios de hemoptisis de escasa cuanta.
Alergia a diclofenaco. DM 2, DL, ex-fumador, ex-bebedor Pancreatitis crnica calcificante. IAM Antero-septal en 2004, disfuncin ventricular severa. Portador de DAI desde 2004 (Unidad de Arritmias HCU Virgen de la Victoria Mlaga). // Complicacin: DECBITO DE D.A.I. en 2006 (exteriorizacin del generador). Cuidador de Animales (caballos y perros). Tto actual: pantoprazol, AAS 150, espironolactona, carvedilol, atorvastatina, enalapril,
metformina.
EXPLORACIN FSICA
COC. BHP. Palidez cutnea. Delgadez importante. TA 120/80 mmHg. FC 80 lpm. T 39.5. CABEZA Y CUELLO: ORL normal, no adenopatas, no bocio. No focalidad NRL. TRAX: * Pectum ligeramente excavatum, palpacin de DAI subcutneo. Teleangiectasias en trax anterior. * ACR: MV conservado, no roncus ni sibilancias, no estertores ni crepitantes. Rtmico, no soplos ni roce pericrdico, no extratonos. ABDOMEN: vientre plano, blando y depresible, no doloroso a la palpacin. No masas ni megalias. No signos de irritacin peritoneal. MMII: * Adenopatas pequeas inguinales bilaterales mviles y rodaderas, mltiples, no adheridas a planos profundos (sujeto muy delgado) * Mltiples lesiones pequeas mculo-papulosas sobreelevadas (correspondientes a picaduras de pulgas segn relata). * No edemas. * Mltiples varculas y teleangiectasias pequeas en ambos pies y pre-tibiales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALTICA INICIAL (Servicio de Urgencias) BIOQUMICA: Glucosa 178, Cr 1.4, Na 127, PCR 12.4, GPT/ALT 21. DRAS ORINA: protenas +, leucocitos +.
HEMOGRAMA: leucocitos 16.000, hemates 4.3, HB 11.9, Hto 35.2, VCM 82.8,
ADE 15.1, plaquetas 83, neutrfilos 80, linfocitos 12.3, PMN 13.39, monocitos 1.24. SEROLOGA INFECCIOSA.- ROSA DE BENGALA: POSITIVO. ECG RS estable a 58 lpm. BRIHH. No alteraciones de la repolarizacin ni criterios de hipertrofia ventricular.
TRATAMIENTO ATB INICIAL: DOXICICLINA 100 mg/12 h i.v. + Paracetamol 1 g/8 h i.v.
Dilatacin de asas intestinales No se aprecia lquido libre intraperitoneal Lneas del psoas conservadas obstruccin intestinal
TRAX: Adenopata cervical izquierda parcialmente necrosada detrs ECM SIGNOS DE EMBOLIZACIONES SPTICAS CON NECROSIS EN FOCOS INFLAMATORIOS: o Bullas enfisematosas apicales bilaterales mltiples ABDOMEN: - BAZO: o Lesin carinal slida cavitada o Lesiones fibrosas en contacto con la pleura
o Lesin cavitada en LII de 1,5 cm en contacto con pleura e imgenes de o Discreta hepatoesplenomegalia uniforme sin LOES, ndulo esplnico accesorio de 1,7 cm. alveolograma areo - PANCREAS: o Adenopatas axilares no patolgicas o Calcificaciones pancreticas innumerables e intensas o Lesin hipodensa de 1,5 cm en cola pancretica con lquido (pseudoquiste pancretico)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECO-CARDIOGRAFA VI dilatado, no hipertrfico, disfuncin sistlica severa por acinesia global. CABLE DE DAI visualizado parcialmente con gran vegetacin (2.1 x 1.1 cm) adherida a porcin auricular del cable (porcin tricuspdea) prolapsando a VD. IT Leve.
Doble cable de DAI a nivel auricular con dos vegetaciones adheridas: o Una en la unin de estos cables con la pared lateral de AD (15x8 mm) o Otra de mayor tamao sobre cable adyacente a nivel tricuspdeo sin afectacin valvular (18x12 mm).
JUICIOS CLNICOS
TRATAMIENTO
ATB: VANCOMICINA 1 g iv/12 h + GENTAMICINA 40 mg iv/12 h + RIFAMPICINA 300 mg v.o./12 h. (EcoKG control: vegetacin residual 8x9 mm)
DERIVACIN A
UNIDAD DE ARRITMIAS HOSPITAL CLNICO
UNIVERSITARIO
VIRGEN DE LA VICTORIA (Mlaga) Valoracin del DAI y del material implantado (cables)
EVOLUCIN
REMISIN DEL SNDROME FEBRIL INGRESO EN UNIDAD DE INFECCIOSOS (HCU MLAGA)
Identificacin germen causal endocarditis sobre DAI Tratamiento ATB especfico durante el ingreso hospitalario VALORACIN DE DAI ESTUDIO ARRITMIAS / FV
RETIRADA DEL D.A.I. Y DE LOS CABLES (complicaciones previas, decbito de DAI en 2006, ahora endocarditis) TTO FARMACOLGICO CONTROL FUNCIN VENTRICULAR
extrahospitalarias.
FIEBRE FACTICIA: simulada o autoprovocada. FIEBRE MEDICAMENTOSA SNDROMES POR CALOR (HIPERTERMIA): Aumento T corporal por distintas causas.
FOD: ETIOLOGA
INFECCIONES: 30-40%
- BACTERIANAS: TBC (extrapulmonar), Abscesos intraabdominales, Va biliar (colangitis, colecistitis), Abscesos hepticos, Abscesos perinfricos, ITU, absceso dental, ENDOCARDITIS INFECCIOSA, Infeccin catter, Sinusitis, Osteomielitis, artritis sptica, fiebre Q, salmonella, brucella. - VIRUS: SDME. MONONUCLESIDO (VEB, CMV), HEPATITIS VIRAL.
CONECTIVOPATAS (20-30%)
- LES - A.R. /Still - SJGREN - VASCULITIS (PAN, WEGENER)
TUMORES (15-20%)
- LH/LNH: CAUSA TUMORAL MS FRECUENTE DE FOD. - LEUCEMIAS - LINFADENOPATA ANGIOINMUNOBLSTICA - NEOPLASIAS SLIDAS: MTS hepticas, hipernefroma, melanoma, adenocarcinoma. MISCELNEA EEI, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa, hematomas, fiebre mediterrnea familiar, mixoma auricular, TEP, fiebre facticia, feocromocitoma, frmacos, tiroiditis subaguda, dermatomiositis, E. nudoso, Adisson
FOD: DIAGNSTICO
1. HISTORIA CLNICA MINUCIOSA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Contacto con paciente febril en el medio familiar Enfermedades hereditarias (Fiebre mediterrnea familiar, amiloidosis, hematolgicas) ANTECEDENTES PERSONALES Contacto con personas o animales enfermos
TIEMPO DE EVOLUCIN.- cuanto ms corto > P Etiologa infecciosa (> viral). 1-4 semanas (intermedia): Coxiella, Brucella, Rickettsias. EDAD.- ancianos descartar precozmente TBC, por frmacos, Arteritis clulas gigantes Sntomas y signos acompaantes Anamnesis por aparatos.- bsqueda de FOCALIDAD y ETIOLOGA
FOD: DIAGNSTICO
2. EXPLORACIN FSICA
SISTEMTICA, MINUCIOSA Y REPETIDA A LO LARGO DE LA EVOLUCIN PIEL.- escroto, perineo, uas, pliegues. Exantemas, petequias, equimosis, vasculitis, flebitis ORL MUCOSAS.- aftas bucales, faringe, conjuntivas, fosas nasales. TIROIDES (palpacin) OFTALMOLGICA.- FDO, examen ocular (coriorretinitis, coroiditis, HTIC, hemorragias en llama) GANGLIOS LINFTICOS.- adenopatas (linfoma, neo, VEB, Bartonella, TBC). ACR.- soplos, roce pericrdico, tonos, arritmia. PALPACIN ABDOMINAL.- masas, visceromegalias, asimetra, dolor. PULSOS ARTERIALES.- palpacin arterias temporales. GENITALES Y RECTO.- exploracin y TR (orquiepidedimitis, prostatitis). OSTEOARTICULAR.- signos inflamatorios, artritis sptica. NEUROLGICA.- focalidad NRL con PC alterados, signos menngeos. PESO.- valorar prdida de peso durante el proceso febril.
FOD: DIAGNSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ENFERMEDADES DE BASE
T > 40 c Deterioro y afectacin EG Disnea intensa Shock, HipoTA Trastornos hidroelectrolticos Deterioro fc. Renal/heptica Coagulopata Alteracin del estado de consciencia, signos menngeos, convulsiones Irritacin peritoneal/DAA
Descompensaciones: IC, Irenal, Iheptica, NRL, EPOC. Edades extremas: RN, lactantes, ancianos. Alcoholismo crnico Embarazo ID, inmunosupresin, neutropenia. Favorecedores de bacteriemia: ADVP, prtesis, procesos quirrgicos, tcnicas invasivas, etc. Imposibilidad de seguimiento y tto. Ambulatorio (problemtica social)
FOD: DIAGNSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUADRO FEBRIL < 1 SEMANA DURACIN
CAUSAS MS FRECUENTES DE FIEBRE DE CORTA DURACIN * INFECCIONES: -Vricas autolimitadas -Bacterianas: cutneas, Gastrointestinales, ORL/vas respiratorias altas, urinarias y ginecolgicas. * FRMACOS: alfametildopa, alopurinol, antiH, betalactmicos, cloramfenicol, cocana, digital, fenilbutazona, fenitona, heparina, ISRS, isoniazida, nitrofurantona, quinidina, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas, tricclicos. PACIENTE CON B.E.G. Y SIN F.R.: -ACTITUD EXPECTANTE -TIRA REACTIVA ORINA PACIENTE CON B.E.G. Y CON F.R.:
FOD: DIAGNSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUADRO FEBRIL > 1 SEMANA DE DURACIN
REPETIR ANAMNESIS, REEXPLORAR (si estudio previo es negativo). SOLICITAR DE NUEVO ESTUDIO BSICO COMPLEMENTARIO VALORAR SEGN CLNICA Y FR+: Extensin de s.p., coagulacin, proteinograma, PCR. Mantoux Serologas: CMV, VEB, hepatotropos, VIH, LUES, Brucella, Salmonella, Rickettsia, Coxiella, Leptospira, Toxoplasma. Rosa de Bengala (Brucella). Cultivos: orina, sangre, heces, esputo. Inmunolgicas: CEA, PSA, AFP, ANAs. ECG: BAV (Fiebre Reumtica), trastorno repolarizacin (Pericarditis), arritmias (miocarditis), IAM, TEP. RX TORAX.- neumona, TBC (fibrosis apical, pleuritis, calcificaciones). RX ABD. *** UNA RX DE TRAX NORMAL NO DESCARTA ENFERMEDAD
FOD: DIAGNSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS POSTERIORES
SI NO GRAVEDAD
CLNICA
-RX BARITADOS
-MARCADORES (GNRH, Fosfatasa cida) -TAC
-RMN
BEG
Gravedad / MEG
SIEMPRE CULTIVOS (Legionella, M. Pneumoniae), ROSA BENGALA NO SIGNOS SEPSIS NI SX ALARMA: alta tto ATB emprico (Quinolona o A/C) FIEBRE ALTA PERSISTENTE y/o LEUCOCITOSIS: observacin, ingreso segn evolucin Sx de SIRS: INGRESO.
metamizol).
-ATB si presencia de foco infeccioso identificado / ATB emprica PRONSTICO Y SEGUIMIENTO -Si tras observacin prolongada (> 6 meses) no se identifica causa y no hay gravedad ni FR+: BUEN PRONSTICO. -CON UNA ADECUADA ORIENTACIN DIAGNSTICA, EN MENOS DEL 10% DE LOS CASOS DE LA FSF NO SE HALLA LA CAUSA.
Gregorio Maran