Demensia

dr. Eddy Ario Koentjoro, Sp.S

Gambaran Umum Penyakit Degeneratif

Permulaan tidak jelas Penderita sebelumnya normal Perjalanan lambat dan progresif Lesi sering bilateral , simetris Sering bersifat familiar/herediter Pengobatan khusus, sampai saat ini sulit Patologi: bilateral selektif pada sistem neuron tertentu

DEMENSIA
Definisi Demensia adalah suatu deteriorasi progresif dari kapasitas intelektual yang disebabkan karena penyakit yang mengenai otak. Pada demensia dua domain fungsi kognitif, salah satunya memori, selain itu juga mengenai bahasa, persepsi, fungsi visuo-spasial, kalkulasi, judgment, abstrak dan ketrampilan memecahkan masalah.

DEMENSIA
Pembagian: 1. Demensia reversible: bila diobati dengan cepat dapat pulih; disebabkan oleh: Drug intoxication-Emotional disorderMetabolic &endocrine disorder-Eyes&earsNutritional & Normal Presure Hydrocephalus-Tumor& Trauma-Infection-Atherosclerosis D- E M E- N- T- I- A 2. Demensia ireversible: demensia diakibatkan oleh penyakit neurodegeneratif, progresif lambat

DEMENSIA
Klasifikasi berdasarkan lokasi kortikal/subkortikal 1. Demensia Kortikal Degeneratif DA, Nondegeratif:infark kortikal multipel 2. Demensia Subkortikal Nondegeneratif:DVa,D.ok infeksi, DM-ok MS 3. Demensia Campuran Kortikal/Subkortikal Degeneratif:DLB,FTD,Corticobasal deg Nondeneratif:MID,Toksik-Metabolik,def.B12 4. Lainnya:Penyakit Prion

DEMENSIA
Secara klinis , demensia hendaknya dibedakan dengan : Delirium dan Depresi Sedapat mungkin, tentukan penyebab demensia yang reversibeltangani dengan segera Sebaiknya pada demensia ireversible/degeneratif usahakan diagnosa dinitangani secara HOLISTIKusahakan memperlambat penyakit dan mempertahankan Quality of Life

DEMENSIA
Demensia Alzheimer Terbanyak dijumpai,terutama dinegara Barat Insidious,progresif,diawali ggn.memori, kemudian afasia,aparksia,agmosia &apati NI:awal normallanjut:atrofi medial temporal,termasuk hipokampus Pemeriksaan lain:normal Lokalisasi:hipokampus,n.basalis,neokorteks temporal&parietal,cingulate anterior

DEMENSIA
Demensia Alzheimer [Lanj] Kriteria DX a.l.DSM IV.1994: 1. Gangguan memory + salah satu atau lebih domain dibawah ini 2. Gangguan berbahasa [afasia] 3. Gangguan aktivitas motorik [apraksia] 4. Gangguan persepsi visual [agnosia] 5. Gangguan fungsi eksekutif

Beta amyloid protein

Beta amyloid protein

DEMENSIA
Demensia Vaskular [DVa] Di Asia dikatakan lebih banyak dari DA Lebih mendadak, dengan stepwise deterioration dan dijumpai faktor risiko vaskular Adanya gejala fokal neurologi dan yang khas ggn.langkah:small-stepping gait [marche a petit pas] Gangguan fungsi eksekutif menonjol, memori dapat terganngu akan tetapi kurang nyata bila dibandingkan domain lainnya NI:CT/MRI: bermakna

DEMENSIA
Demensia Vaskular [Lanj[ Kriteria Dx al. DSM IV 1. Hampir sama kriteria pada DA, hanya: 2. Dijumpai gejala fokal neurologi atau NI adanya infark otak multipel Kriteria ICD 10: 1. Riwayat TIA/minor stroke 2. Faktor risiko vaskular 3. Gangguan neurologi fokal 4. NI: adanya lesi vaskular

DEMENSIA
Demensia dengan Lewy bodies [DLB] Riwayat keluhan psikiatrik:halusinasi visual, flutuasi kognisi Parkinsonism, kadang mioklonus Defisit visuospasial,visuoperseptual,frontal, ggn.memori pada awal penyakit NI:seperti pada DA, disertai perubahan white matter Yang dengan Parkinsonism, bila diobati L-Dopa akan membaik motoriknya,akan tetapi ggn.kognitif dan halusinasinya bertambah.

DEMENSIA
Frontotemporal dementia Sangat insidious, dgn.ggn personalitas dan bahasa yg.samar, jarang mengalami disorientasi,perubahan pola makan:makan berlebihan, suka makanan manis Adanya refleks primitif pada awal penyakit, apraksia dan adanya fasikulasi otot[deltoid] Progresif afasia,ggn.memori sematik,defisit frontalis,ggn asimetris atau progresi fokal NI:CT idealnya MRI: atrofi fokal/asimetris di frontal dan/atau temporal EMG: fasikulasi otot.EEG:normal

DEMENSIA
Demensia Penyakit Parkinson PP ditandai dengan adanya Lewy bodies di subs.nigra&inti lain dibasal gangliamenyebar kebatang otak& korteks Gambaran DPP serupa DLB Meningkatnya mental inflexibilityggn. Fungsi eksekutif, flutuasi, dan halusinasi visual Halusinasi meningkat dgn.antikolinergik&agonis dopamin Depresi sering dijumpai

DEMENSIA
Terapi Demensia a. Terapi non-farmakologik
Tujuan: 1. Merubah sikap pengasuh dan penyesuaian lingkungan hidup 2. Terkait dengan terapi farmakologik ialah untuk mengurangi dosis obat dan bila mungkin memaksimal -kan hasil terapi farmakologik 3. Intervensi psikoterapi mencegah gangguan kognitif dan penurunan daya ingat

DEMENSIA
Terapi Demensia a. Terapi non-farmakologik Macamnya:
Merubah lingkungan hidup Merubah aktivitas penderita Terapi musik Olah raga Konseling keluarga Support group

DEMENSIA
Terapi Demensia b. Terapi Farmakologik
1. 2. Disease modifying treatment: Antioxidan alpha tocopherol (vit E) Selegeline Cholinesterase inhibitor therapy Tacrine (Cognex) hepatotoksik Donepezil (Arisept) Galatamine (Reminyl) Rivastigmine ( Exelon)

DEMENSIA
Terapi Demensia b. Terapi Farmakologik
2. Cholinesterase inhibitor therapy Tacrine (Cognex) hepatotoksik Donepezil (Arisept) Galatamine (Reminyl) Rivastigmine ( Exelon) Cholinesterase inhibitor: memperbaiki , secara temporer menstabilkan atau mengurangi penurunan gangguan kognitif

DEMENSIA
Terapi Demensia
b. Terapi Farmakologik 2. Cholinesterase inhibitor therapy Donepezil (Aricept): Acetylcholinesterase inhibitor Klas: piperazine Reversibel Bioavailabilitas:100% Waktu maksimum konsentrasi serum: 3-5 jam Pengaruh absorbsi ok makanan: tidak ada Half serum: 70-80 jam Metabolisme: Hepatik (CYD2D6,3A4) Dosis awal: 5 mg/hr Dosis akhir: 10 mg/hr

DEMENSIA
Terapi Demensia
b. Terapi Farmakologik 2. Cholinesterase inhibitor therapy Galatamine (Reminyl) Acetylcholinesterase inhibitor & allosteric nicotinic modulator Klas: phenanthrene alkoloid Reversibel Bioavailabilitas:80% Waktu maksimum konsentrasi serum: 30-60 menit Pengaruh absorbsi ok makanan: ada Half serum: 5-7 jam Metabolisme: Hepatik (CYD2D6) Dosis awal: 4 mg bid Dosis akhir:8- 12 mg bid

DEMENSIA
Terapi Demensia
b. Terapi Farmakologik 2. Cholinesterase inhibitor therapy Rivastigmine (Exelon) Acetylcholinesterase inhibitor &butyrylcholinesterase inhibitor Klas: Carbamate Pseudo-reversibel Bioavailabilitas:40% Waktu maksimum konsentrasi serum:0.5-2 jam Pengaruh absorbsi ok makanan: ada Half serum: 2 jam-serum; 8 jam - otak Metabolisme:Non hepatik Dosis awal: 1.5 mg bid Dosis akhir :3- 6 mg bid

DEMENSIA
Terapi Demensia b. Terapi Farmakologik
3. Psikotropik untuk gangguan perilaku . 4. Kerjasama dengan care-givers untuk membantu memperbaiki kebutuhan emosi penderita. Dan ingat kita harus juga mengingat beban care giver

DEMENSIA
Terapi Demensia b. Terapi Farmakologik Petunjuk farmakoterapi pada demensia:
1. Tegakan dx setepat mungkin 2. Minimalkan penggunaan obat obatan dan usahakan terapi non-farmakologik bila mungkin 3. Tanyakan serinci, selengkap mungkin obat obat yang telah diminum 4. Review respons terhadap obat yang telah digunakan 5. Pilih target keluhan perilaku yang ingin diperbaiki dan monitor

DEMENSIA
Terapi Demensia b. Terapi Farmakologik Petunjuk farmakoterapi pada demensia:
6. Tulis secara jelas dan mudah dimengerti dan juga terangkan secara jelas kepada care-giver/pengasuh 7. Mulailah dosis 1/3-1/2 dosis yang dianjurkan pada penderita yang muda 8. Optimalkan dosis, secara pelan pelan 9. Kenalilah farmokologi, eso dan interaksi obat 10. Hindari pemakaian obat yang terlalu banyak 11. Bila menggunakan polifarmasi, gunakan secara serasional mungkin

DEMENSIA
Terapi Demensia b. Terapi Farmakologik Petunjuk farmakoterapi pada demensia:
12. Review kembali obat obatan yang diminum, hentikan obat yang tidak diperlukan dan sederhanakan dosisnya 13. Evaluasi ketidak sesuaian dengan petunjuk yang diberikan 14. Periksa kadar serum obat, bila memungkinkan 15. Monitor efek samping obat secara reguler 16. Jangan menghindari farmakoterapi hanya karena telah lanjut usia atau karena telah pikun

PRION RELATED DISEASE

Penyakit Prion sekelompok keadaan yg.terkait dengan neurodegeneratif yg.dapat menyerang binatang [bovine spongioform encefalopati:sapi;scrapie:domba] dan pada manusia [CreuztfeldJakob Disease(CJD) dan Gerstmann-Straussler Scheinker (GSS) Penyakit ini dapat familial,iatrogenik dan dapat ok infensi/ditularkan Masa inkubasi panjang, menjadi progresif bila awitan klinik dimulai Semua penyakit fatal,ok belum ada obatnya

PRION RELATED DISEASE

Human prion disease 1. Creutzfeld Jakob disease Etiologic variants:Sporadic;Familial; New variant [terkait dgn.bovine spongioform encephalopathy] Clinical variants:classical type, Heidenhain; familial spastic paraparesis with dementia;ataxic type 2. Other prion disease: Kuru,GerstmannStraussler-Scheinker; Fatal familial insomnia

PRION RELATED DISEASE

Creutzfeld Jakob Disease [CJD] CJD sporadik:disfungsi neurologi multifokal progres sif,myoclonic jerk, suatu keadaan terminal dgn.ggn. kognitif global yg.hebatkematian dalam 8 bulan CJD sporadik: 1. 40% ggn.kognitif progresif cepat 2. 40% disfungsi serebeler 3. 20% gabungan keduanya 4. Gambaran klinis:abnormalitas perilaku,ggn.fungsi luhur,abnormalitas korteks visual,tanda piramidalis &ekstrapiramidalis dan ggn.serebelum.

PRION RELATED DISEASE

Creutzfeld Jakob Disease [CJD] Lanj Gambaran EEG yg.khas: 1. Periodik & Pseudoperiodik paroxysm dari gelombang runcing/spike pada gelombang dasar lambat 2. Kompleks periodik ini mempunyai sensifitas dan spesifisitas sekitar 65% dan 87% pada satu pere-kaman EEG dan bilamana diulang 90% menun-jukan kelainan EEG periodik.

PRION RELATED DISEASE

Creutzfeld Jakob Disease [CJD] Lanj Definite Neuropatologi spongioform ensefalopati Probable mioklonus,tanda piramid,kelainan EEG, tanda serebeler,tanda ekstrapiramidalis, tidak ada pemeriksaan neuropatologi Possible Riwayat,tanpa catatan medik, hanya demensia progresif:1) mioklonus <3 th,atau 2)mengidap / probable CJD atau 3) ada dua gejala klinis diatas dan tanda awal LMN [bentuk amiotrofik CJD]

PRION RELATED DISEASE

Gerstman-Straussler-Scheinker Disease Nama lain dari familial CJD disebut juga fatal familial insomnia Autosomal dominan prion protein gene mutation Progresif lambat,ataksia badan &anggota badankematian 3-8 th sesudah serangan Terutama menyerang batang otakdegenerasi olivopontoserebelar;deposit amiloid luas,per- ubahan spongioform luas,gliosis dan hilangnya neuron, dapat dijumpai NFT

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS

1. 2. 3. 4. 5. Penyakit Parkinson dan Parkinsonism Progressive Supranuclear Palsy [PSP] Multiple System Atrophy [MSA] Corticobasal degeneration [CDB] Penyakit Huntington [HD]

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS

Penyakit Parkinson dan Parkinsonism Dibedakan: 1. Parkinsonism: sindroma yang ditandai dengan resting tremor,rigiditas,bradikinesia, hilangnya reflek posturalok penurunan kadar dopamine oleh berbagai penyebab. 2. Penyakit Parkinson: degenerasi basal ganglia terutama disubs.nigra pars kompakta yg.disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik [Lewy bodies] dengan keluhan & gejala seperti ad.1.

PENYAKIT PARKINSON
Etiologi : idiopatik 80% Parkinsonism Onset:
> 50 tahun Puncak 70-an tahun

Pria : Wanita = 3 : 2 5% familial Rata rata 9 tahun meninggal tanpa terapi

GEJALA PARKINSON

GEJALA UTAMA T remor R rigiditas A kinesia P - ostural Instabilty

GEJALA PARKINSON
Tremor: Resting tremor, postural tremor Kasar , 3 7 getara / detik Di-tangan , kaki, badan, detik Pill rolling movement Rigidity : Cogwheel phenomena Di-leher , tangan, tungkai dan badan

GEJALA PARKINSON
Akinesia : Lama tidak bergerak atau menjadi lambat (bradikinesia) Muka seperti topeng Gerakan volunter lambat, sulit, terutama gerakan halus, seperti menulis, mengancing, baju dll Gerakan asosiatif berkurang jalannya khas: marce a petit pas Postural Instability: Mudah terjatuh, propulsi , lateropulsi Sulit / tidak dapat berbalik dengan cepat

GEJALA PARKINSON
GEJALA LAINNYA

Otonomik: Kulit kasar Air liur berlebihan / hipersekresi kelenjar ludah dan komposisinya berubah Gangguan vasomotor (hipotensi ortostatik) Mental / Emosional: Drive berkurang Intelegensi tidak berubah Afek berubah, cenderung depresi, cemas, melankolia, bersamaan dengan isolasi yang bertambah

GEJALA PARKINSON
GEJALA LAINNYA
Okular: Blepharospasm Oculogirik krisis ( hanya parkisonism postencefalitik dan pada penderita yang diberi neurolep-tik) Sensori: Spasm yang menyakitkan (muscle cramps) Kadang timbul gangguan sensorik Gejala lainnya: Nyeri kepala, nggliyeng, imsomnia Akathasia (kegelisahan motorik berkelebihan) Tasikinesia (keinginan untuk bergerak tidak terkontrol) Mikrografia

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS

Penyakit Parkinson Kriteria Penyakit Parkinson[Cumming,2003] Respons menguntungkan thd.levodopa [> 33% perbaikan paling tidak dengan sekali tes] Dua dari: 1) rest tremor; 2) bradykinesia/akinesia ; 3)cogwheel rigidity; 4) postural reflex impairment Catatan: paling tidak ad 1&2: salah satu harus dijumpai .

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS

Penyakit Parkinson Kriteria ekslusif: 1. Parkinsonism akibat trauma,tumor,infeksi, gpdo,penyakit neurologi lain atau obat-obatan, kimia,toksin 2. Prominent oculomotor palsy,cerebelar sign,vocal cord parese,orthostatic hypotension,pyramidal sign , amyotrophy 3. Hypointensity striatum pada MRI

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS

Ggn neuropsikiatris pada Penyakit Parkinson Depresi:Major atau minor depresi Ansietas:Tanpa depresi atau dengan depresi Ggn kepribadian:pemalu,apati,iritabel Ggn tidur:fragmentasi tidur,REM sleep behavior disorders,daytime drowsiness. Treatment associated neuropsychiatric symptoms: halusinasi,delusi,eforia/mania,sleeattacks,parafilia /hiperseksualitas

PENYAKIT DEGENERATIFpada GANGLIA BASALIS (beberapa obat untuk PP)

Klas
MAO inhib. Dopamine release facilitation Dopamine precusor

Obat
Selegeline Amantadine

Dosis awal
5mg 100 mg q.d

Dosis akhir
5mg 2X/hr 100 mg 2/3 X /hr

levodopa Sinemet CR

25/100 tid 50/200 bid

variable 50/200 qid

Dopamine agonistergot derived

Dopamine agonistnon ergot

Parlodel

1.25 mg bid

30-40 mg/hr

Pramipexole

0.125 tid

Sampai 4.5 mg/hr

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALIS

Amyotrophic Lateral Sclerosis [ALS] Penyakit kronis yang ditandai degenerasi degene-ratif motor neuron dimielum, inti motorik dibatang otak dan neuron motorik didaerah posterior lobus frontalis Ditandai dengan: 1. Atrofi otot (setelah degenerasi sel kornua anterior) 2. Spastisitas dengan tanda piramid (menunjukkan kelainan tr.kotikobulbar & piramidalis pada bagian lateral medulla spinalis.

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALIS

ALS [Lanj] Epidemiologi: timbul pd.usia 40-65 th; pria > wanita; adolesens & anak jarang terkena. Etiologi: 1. Belum jelas 2. Familial 10% kasus autosomal dominan/ resesive 3. Autoimun 4. Toksik degeneratif 5. Virus

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALIS

ALS [Lanj] Gejala : 1. Kombinasi kelainan: LMN amiotropik UMNhiperefleksi;spatik;reflek patalogik (+) 2. Tidak terdapat gangguan sensorik 3. Gangguan pertama yang menonjol pada kornua anterior berupa atrofi:tenar,hipotenar, mm.inter-osei Cadaveric atau skeletal hand tanda kelainan UMN

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALIS

ALS [Lanj] Variasi klinis: 1. Tungkai dulu baru lengankelemahan & atrofi otot pretibial: foot dropmeluas otot abdomen,thorak,belakang leher 2. Otot lengan dan tungkai sesisi keadaan ini sering disebabkan MS 3. ALS dengan tanda Demensia+Parkison

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALIS

ALS [Lanj] Pemeriksaan penunjang: 1. CSS:normal 2. EMG: fasikulasi dan fibrilasi potensial 3. Biopsi otot:atrofi otot neurogenik, miopati 4. Lab:kadar kreatin kinase meningkat 5. CT,MRI,mielografi : normal

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALIS

ALS [Lanj] Pengobatan :belum ada obat yg.efektif 1. Farmakoterapi: Riluzole[glutamate antagonist] izin FDA Glutamate antogonist lain:lamotrigine dan dextrometrofan tidak bermanfaat 2. Pengobatan depresi 3. Mechanical Ventilatory Support