ESQUIZOFRENIA

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HISTORIA

Aretaeus (81-135) propone la psicosis unitaria

Aquino (1225-1274) y Paracelsus (1493-1541) luchan contra la idea de trastorno mental

Heinroth (1773-1843) propone el origen religioso de los T.M.

Morel (1809-1873) describe en un adolescente la praecox (teora de la degeneracin - herencia) dementia

Greisinger (1817-1869) propone Trastorno Mental como enfermedad cerebral (psicosis unitaria)

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Kraepelin (1919) da un nuevo sistema nosolgico. Diferencia entre psicosis manaco depresiva y demencia precoz. Caracteriza a los sntomas negativos como la anormalidad fundamental Bleuler (1950) da como sntomas fundamentales a los negativos y el resto los llama accesorios. Categoriza el estado de disgregacin. Hace predominar la clnica sobre el PX. Schneider (1959) divide sntomas de primer orden (positivos) y de segundo orden Crow (1975) divide la esquizofrenia en dos tipos por DX y PX Andreasen (1997) recalca las alteraciones cognitivas de base
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Minkowski (1927) describe el ncleo esencial del autismo como perdida de contacto vital con la realidad.
Langfeldt (1939) describe las psicosis esquizofreniformes y establece la distincin entre la esquizofrenia-proceso y esquizofrenia-reaccin. Binswanger (1956) propone un cambio de enfoque de la psicopatologa para considerar la forma de existencia esquizofrnica.

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Stransky (1904) propone la ataxia intrapsquica o falta de coordinacin entre el afecto y el intelecto
Weygandt (1907) habla del debilitamiento de la apercepcin que debilitara la motivacin voluntaria Berze (1929) propone la astenia de la actividad psquica Kleist(1950) divide a las psicosis en autctonas y marginales

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Lpez Ibor (1980) refiere que la esquizofrenia designa un grupo de psicosis que presentan caractersticas psicopatolgicas y psicodinmicas comunes. Destaca una forma nuclear, que por su evolucin sera la esquizofrenia procesal de la psicopatologa tradicional. Y otras formas menos graves, marginales: las esquizofrenias agudas, las psicosis esquizofreniformes reactivas, las transitorias, las esquizofrenias seudoneurticas, y los episodios psicticos en las personalidades bordelines.

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FORMAS DE COMIENZO (FORREST & HAY)

Insidiosa (se desarrolla durante ms de 9 meses). Subaguda (de 3 a 9 meses). Aguda (menos de 3 meses). Aguda instalada sobre una lenta evolucin deteriorante.

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FORMAS DE COMIENZO (HENRY HAY)

De comienzo lento (ms del 50%). Aguda (30-40% de los casos). Cclica (con varios brotes en los primeros aos). Monosintomticas (con conductas antisociales).

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ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA Klaus Conrad (1958)

TREMA: Comienzo, con tensin, angustia y culpa. Temor inicial. APOFANA y ANASTROF: Cambio de significacin y vivencia autorreferencial respectivamente. APOCALIPSIS: Incremento de la fragmentacin, inundacin de esencias (aqu el proceso puede detenerse o progresar hacia la otra fase). CONSOLIDACION

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EPIDEMIOLOGA

Edad: entre 20-40 aos el primer brote Sexo: en ambos por igual; aparece ms tarde en la mujer Estado civil: tasas ms altas entre solteros Clase social: tasas ms elevadas en clases ms bajas Ocupacin: tasas ms elevadas en desempleados Prevalencia: 1% de la poblacin mundial

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SINTOMATOLOGIA
Tradicional

(psicolgica) Segn clasificaciones internacionales

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SINTOMAS PRIMARIOS Bleuler

Trastornos en la estructura del pensamiento Perturbaciones del afecto Ambivalencia Autismo Trastornos en la experiencia subjetiva de s mismo Perturbaciones en la voluntad Perturbaciones en el comportamiento

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SNTOMAS ACCESORIOS Bleuler

Alucinaciones Ideas delirantes Trastornos de la memoria Trastornos de la imagen corporal Trastornos del lenguaje Sntomas catatnicos Sndromes agudos

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SNTOMAS DE PRIMER ORDEN K. Schneider

Or los propios pensamientos expresados en voz alta Dilogo alucinatorio de interlocutores que se refieren al paciente en tercera persona Voces alucinatorias en forma de comentario continuo Alucinaciones somticas atribuidas a la accin de agentes externos Robo del pensamiento Influencia en el pensamiento: difusin, transmisin del pensamiento Percepcin delirante
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IMPACTO DE LOS SNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL FUNCIONAMIENTO GENERAL

Social Ideal delirantes alucinaciones lenguaje desorganizado catatonia Sntomas cognitivos

Sntomas positivos :

Sntomas negativos Ocupacional aplanamiento afectivo alogia avolicin anhedonia

Laboral

Interpersonal

Atencin Memoria Funciones ejecutivas abstraccin Autocuidado

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Sntomas Afectivos disforia suicidio desesperanza

B395 Gorman14

SNTOMAS POSITIVOS
Alucinaciones Ideas delirantes Desorganizacin de la conducta Desorganizacin del pensamiento Alteracin del pensamiento abstracto

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SNTOMAS NEGATIVOS

Aloga Pobreza ideativa Dficit de atencin Anhedonia Prdida volitiva Embotamiento afectivo ( oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectiva paradjicas o ambivalentes) Respuesta emocionales reducidas, apata, Aislamiento social

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SINTOMAS DEPRESIVOS

Son parte de la SQZ, en un cohorte especficamente definido y no un episodio depresivo mayor o trastorno esquizoafectivo Predicen pobres resultados / recadas y conductas suicidas (suicidios del 8-15% :20 v. mayor que poblacin general) Podran ser secundarios a sntomas negativos, tratamiento o a trastornos del movimiento por NLP

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Modelo Cognitivo

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SINTOMAS COGNITIVOS
Infantil
IQ bajos en nios que desarrollarn SQZ (Bullmore, 1997) IQ estables (neurodesarrollo)

Trastornos de lenguaje antes de los 14 aos (inicio del habla tardo)

Los hijos de esquizofrnicos: disfuncin perceptual cognitiva y motora

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SINTOMAS COGNITIVOS
Niez
Pre-sqz anormalidades posturales distnicas de la mano antes de los 2 aos y difieren de sus hermanos en comportamiento motor, social y cognitivo (Walker, 2004) Incide en desempeo psicosocial

Funcionamiento motor, perseveracin, memoria y atencin son los mejores predictores de la capacidad para vivir independiente

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Incapacidad cerebelosa de chequear parmetros de movimiento

Dismetra Cognitiva

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Agnosia autonotica

Incapacidad cerebelosa para captar cognitivamente en forma correcta Relacin errada entre realidad objetiva y percibida Intento fallido del cerebelo de corregir errores de percepcin, pensamiento o conducta por disrupcin de circuitos frontotlamo-cerebelosos

Sntomas de primer orden. Fracasos en la habilidad para identificar el origen propio o del medio de los fenmenos mentales Habilidad para reconocer sus pensamientos o sus actos como propios

Dismetra

Modelos cognitivos del Delirio

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Teora de la Mente de Frith

Habilidad en el anlisis de estados mentales de los dems, las intenciones o propsitos que guan la conducta de los dems

Modelo neurocognitivo general Postula dficit ejecutivo que se traduce en problemas de control conductual-cognitivo

Los dficits son resultado de una desconexin parcial entre crtex frontal y regiones posteriores: acciones voluntarias y envo de descargas corolarias a las partes del cerebro encargadas de autocontrol

Modelo operativo que permite la realizacin de predicciones contrastables

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Modelo de creencias de persecucin de Bentall

Sesgo atencional: Atencin selectiva a los estmulos amenazantes Sesgo atribucional: Atribucin externa personalizadora

Informacin social

Atencin y percepcin

Inferencias

Creencias

Bsqueda de informacin para mantener, modificar o refutar

Sesgo autoconfirmatorio: Tendencia a confirmar Licda. Karla G. Chvez hiptesis establecidas

Modelo del sesgo atribucional de Bentell

Amenaza al autoconcepto

Activacin de la discrepancia entre el yo actual frente al yo ideal

Sesgo egoprotector: atribucin externa y personalizadora de los hechos negativos

Activacin de la Desactivacin de la discrepancia entre el yo discrepancia entre el yo actual frente al yo con actual frente al yo ideal Licda. Karla G. Chvez los otros

Modelo Cognitivo de Garety

Vulnerabilidad a la psicosis

Suceso desencadenante

Disrupcin de procesos cognitivos automticos atencin, memoria, percepcin Experiencias anmalas

Necesidad de explicacin

Seleccin de la explicacin Sesgos cognitivos: -Saltar conclusiones, atribucin externa y teora de la mente -- esquemas disfuncionales -- sesgos cognitivos propios de la ansiedad

Creencia delirante

Licda. Karla G. Chvez Factores mantenedores Conductas de seguridad: evitacin, escape, agresin

Modelos cognitivos de neuroimagen

Neurocircuitos implicados en la accin

Tareas cognitivas: decisin atribucional de responsabilidad activando la corteza premotora bilateral y el cerebelo. Efectuando pensamientos autodirigidos.

Sesgo autoconfirmatorio como respuesta de actividad significativa del estriado dorsal reflejando componentes motivacionales

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Modelo Psicoanaltico

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Etiologa psicoanaltica
Posturas tericas
Se crea que el dao al yo y sus funciones tenan lugar en los primeros dos aos de vida.

Causas primordiales: cuidado inadecuado de las figuras parentales

Procesos orgnicos responsables inexistentes

Robbins (1993) menciona que un ambiente destructivo temprano se relaciona con la expresin de sqz. VolKan 81997) sostiene que la sqz ocurre en sujetos con un self psictico infantil (formado curante la temprana interaccin madre-hijo)
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Psiclogos del YO
Sntesis: a. prdida de lmites yoicos, diferenciacin de self y objeto son manifestaciones de regresiones y estados tempranos del funcionamiento normal. b. alteraciones yoicas causadas por fallas bsicas en la constitucin de estructura psquica en la infancia
Bak (1971) orgen del trastorno en la alteracin de relaciones objetales, provocando decatexis de la representacin del objeto
Kenrberg (70s) menciona dos tareas para un YO temprano: diferenciar el self de las representaciones del objeto e integrarlos

Trastornos orgnicos Relacin madrehijo con etiolgicos en perodos alteraciones en la relacin de tempranos de la vida (formacin objeto, estructura de estructura yoica y funcin yoica)

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Modelo Humanista

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Humanismo la Gestalt
Carcter esquizoide (Lowen)
Escinde el funcionamiento unitario, disociando pensamiento de sentimiento Tendencia a replegarse, perdiendo contacto con la realidad exterior

Disminucin del sentido del yo, ego dbil y contacto reducido en el cuerpo y los senmientos. Voluntad sin un YO (carencia de mecanismos de defensa)
Falta de la identificacin del YO y del control de su coordinacin motora

Energa retirada de los rganos que establecen contacto con el mundo (tensin de crnica de cabeza, hombros, pelvis y articulaciones de las caderas). Disociacin de los sentimientos que nacen del corazn (impulsos dbles)
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Actitud Esquizoide
Desprendimiento (cabeza separada del flujo corporal energtico. Contraccin y tensin (sombro) Tensin muscular profunda, inmovilidad de omplatos Rostro con aspecto de mscara y boca dbil Mirada vaca e inexpresiva, ojos sin vivacidad ni sentimiento. Frialdad Defensa intercepta contacto con exterior Divisin energtica del cuerpo en la cintura: desintegra las mitades: inferior y superior Bloqueo en la parte baja de la espalda (unin plvico-espinal) Articulacin de cadera carente de libertad de movimiento. Mecnico: brazos con movimiento sobre cuerpo rgido e inactivo Cuerpo estrecho y contrado Tensin craneal, articulaciones de hombros y piernas, pelvis y diafragma (brazos sin energa y pies contrados) Dificultades respiratorias (diafragma inmvil, poca capacidad torcica falta de unidad corporal) Polar en actitudes, soberbio y humilde. Repliegue por hipersensibilidad Evitacin de relaciones ntimas y sentimentales Conducta del como si hablan pero no expresan Persona rechazada en primer instancia por la madre Hostilidad manifiesta o no= creacin de temor a alcanzar algo Carentes de sentimientos de seguridad (conducta retada, autista, explosiones colricas) Evitacin de acercamiento ntimo Lo considera peligroso Reforzamiento del aislamiento Imagen de ser especial Creativo y constructivo, perspicaz, rpido, intuitivo e intelectual Cuerpo como morada de su Karla G. Chvez Licda. yo pensante

Corporal

Interpersonal

FORMAS CLNICAS

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FORMAS CLNICAS: Bleuler

Catatnica Paranoide Hebefrnica Simple Formas transicionales: tipo manacodepresivas (herencia mixta)

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CIE-10
Paranoide Hebefrnica Catatnica Indiferenciada Residual Simple Depresin Post-esquizofrnica

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Criterios Dx DSM-IV-TR

Sntomas caractersticos:

Dos (o ms)de los siguientes sntomas, cada uno de ellos presente durante una porcin de tiempo significativa a lo largo de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente):

(1) Ideas delirantes (2) Alucinaciones (3) Desorganizacin del habla (ej. incoherencia y disociacin notables) (4) Conducta desorganizada catatnica o marcadamente

(5) Sntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, aloga, o avolicin

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CRITERIOS DX DSM IV

B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteracin, una o ms reas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, estn marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteracin

C. Duracin: Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo incluir periodos de sntomas prodrmicos o residuales. Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en slo sntomas negativos o dos o ms sntomas del criterio A presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraos, experiencias de la percepcin inusuales)
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CRITERIOS DX DSM IV

D. Exclusin de trastorno del nimo o esquizoafectivo. E. Exclusin de causa orgnica o abuso de sustancia F. Relacin con trastorno del desarrollo: Si existe historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia se realizar slo si existen delirios o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos si responden a tratamiento).
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DSM-IV
Paranoide Desorganizada Catatnica Indiferenciada Residual

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ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Inicio tardo (30-40 aos) Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante) Menor defecto y deterioro Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosmiles. Mecanismo: interpretativo y alucinatorio Formas eufricas y de angustia paranoide
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ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA

Inicio precoz Deteriorante Comportamiento pueril, extravagante e insulso Se afecta la voluntad y el afecto Ideas delirantes mal sistematizadas Desorganizacin del pensamiento y la conducta Distimias
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ESQUIZOFRENIA CATATNICA

Ideas delirantes Alucinaciones Hipobulia-Abulia Hipoafectividad-Aplanamiento Forma Inhibida:

bradicinesia-inactividad-apata-mutismo hasta el estupor hipercinesia-hiperactividad improductivacrisis de furor

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Forma Agitada:

ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA
Evolucin crnica Sntomas mixtos o poco claros Curso lento y progresivo

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ESQUIZOFRENIA RESIDUAL

Cuadro clnico de la fase crnica Escasos episodios agudos sin repercusin afectiva Ideas delirantes sin sistematizacin ni afecto Trastornos senso-perceptivos que no condicionan la conducta Abulia, aplanamiento afectivo, deterioro cognitivo
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ESQUIZOFRENIA SIMPLE
Raramente con exacerbaciones agudas Inicio insidioso desde la adolescencia Afecta la voluntad y el afecto; conservacin relativa del intelecto Restriccin social Vagabundo

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Clnica segn Crow

Tipo I Sntomas Negativos Delirios Alucinaciones Comienzo Curso Pronstico Alteraciones neuroanatmicas Neuroqumica Trastorno de pensamiento Agudo Cognicin conservada Reversible + Hiperactividad D2
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Tipo II Positivos Afecto plano Abulia Lenguaje pobre temprano Crnico Deficiencia cognoscitiva irreversible +++ disreg. DA- 5HT2

PSICOSIS CICLOIDES
Psicosis de Angustia Felicidad

Psicosis Confusional Excitada-Inhibida

Psicosis de la Motilidad Acintica-Hipercintica

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Dx Psicosis cicloides

Condicin psictica aguda 15 y 50 aos

Comienzo agudo

Labilidad intrapsictica

Labilidad interepisdica

Polimorfismo sintomtico

Bipolaridad

Curso fsico y restitucin completa

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Psicosis de motilidad inhibida o acintica

Disminucin de movimientos reactivos
Rigidez de motricidad expresiva

Postura y rostro rgidos

Nota.- El estupor es un trastorno del pensamiento. Con un grado mximo de inhibicin psicomotora y mmica perpleja vaca.
mutismo

Enturbamiento Acinesia (rigidez de la motricidad conciencia expresiva

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Psicosis de la motilidad agitada o hipercintica

Hipercinesia severa que se asocia con:

Confusin del pensamiento

Humor elevado

Angustia paranoide

Se incluyen:

- Catatona letal de Stauder - Hipercinesia amenazante de Neele - Hipercinesia muda de Wernicke

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PSICOSIS CONFUSIONAL INHIBIDA

Trastornos de la conciencia. Delirios de angustia. Delirios de felicidad. Vivencias hipocondracas. Sentimientos de angustia. Sentimientos de felicidad. Alucinaciones. Pensamiento confuso-excitado. Pensamiento confuso-inhibido. Excitacin psicomotora: hipercinesia. Inhibicin psicomotora: acinesia. Oscilacin sintomtica. Licda. Karla G. Chvez

Pensamiento confuso excitado

Seleccin divagante de temas. Incoherencia de la seleccin de temas. Logorrea biogrfica. Fuga de ideas. Logorrea incoherente. Aceleracin del pensamiento con perplejidad, alucinaciones, angustia, euforia, agitacin y/o inhibicin.

Pensamiento confuso inhibido

Enlentecimiento en el curso del pensamiento que se refleja en hipocinesia, bradicinesia, hipomimia y expresiones lacnicas. Pensamiento lento con perplejidad. Pensamiento confuso con inhibicin y angustia. Estupor perplejo con acinesia.

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PSICOSIS DE ANGUSTIA FELICIDAD

Oscilacin permanente de afectos e ideacin

La angustia paranoide es angustia con desconfianza y auto-referencias. Las ideas de referencia angustiosas y las ideas depresivas incluyen ideas de perjuicio, referencia, persecucin, ruina, culpa, hipocondriacas, tortura, castigo, muerte Las ideas de felicidad incluyen ideas erticas, religiosas, polticas como altruistas, de vocacin, de prosperidad, de redencin, de salvacin Los sentimientos de felicidad incluyen aumento de la confianza en s mismo, de sentimientos sociales. de inspiracin divina, con nimo eufrico e hipercinesia
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RIESGO GENTICO segn LEONHARD

BAJO RIESGO GENTICO

ALTO RIESGO GENTICO

PSICOSIS AFECTIVA
UNIPOLAR
PSICOSIS CICLOIDEA ESQUIZOFRENIA SISTEMTICA

PSICOSIS AFECTIVA BIPOLAR ESQUIZOFRENIA NO SISTEMTICA

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Esquizofrenia: Estadios de la enfermedad

Salud Severidad signos y sntomas

Premrbido
Prodrmico Inicio Evolucin

Cronicidad/Residual

Neurodesarrollo anormal Embarazo/nacimiento

Desregulacin Neuroqumica 20 30 Aos

Neurodegeneracin ?

Pubertad

40

50

Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

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ESTADO PRODRMICO DE ESQUIZOFRENIA

Temprano
Afecto

Tardo
Conducta

depresivo Aislamiento social Funcionamiento subnormal Motivacin disminuida Alteracin del sueo Ansiedad Desconfianza Menor concentracin

bizarra Abandono de la higiene Afecto inapropiado Discurso vago Discurso sobrevalorado Discurso circunstancial Pensamiento mgico Percepciones inusuales
Hillside Clinic, 1997. Cornblatt, 1999.

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ESTADO PRODRMICO DE ESQUIZOFRENIA

Tres perodos

Entre nacimiento y 8 aos se expresa solo por precursores motores (Walker, 1994)(Rosso, 2000) Entre la infancia y la adolescencia mas evidentes las alteraciones de la sociabilidad con trastormos del rendimiento cognitivo (Dworkin, 1993) ( Hans, 1999) Durante la pubertad perturbaciones en la organizacin del pensamiento y mas tarde aparicion de sintomas psicticos positivos ( Arbelle, 1997)
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PACIENTE EN PRIMER EPISODIO

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EVOLUCIN
Inicio temprano = peor pronstico

28% evolucin favorable

Brotes

SQZ

Fundamental el dx y tx del primer brote

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PRONSTICO

Mal pronstico Formas hebefrnica y catatnica; sint. negativos Inicio temprano Bajo caudal intelectual previo Falta de estimulacin sociofamiliar Tto. inadecuado Episodios depresivos

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Mejor Pronstico Forma Paranoide Sntomas Positivos Menor nmero de brotes Contencin del ncleo socio-familiar Menor nmero de internaciones Tto. con atpicos

CAUSAS DE LA DURACIN DE LA PSICOSIS NO TRATADAS

Negacin de la enfermedad por parte del paciente y la familia. Retraccin y aislamiento de los amigos y parientes. Visin paranoide ante de los tratamientos de la salud mental. Sintomatologa negativa con perdida de la motivacin.
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