EXPLORACIN NEUROLGICA

Dra. Miren Chueca R3 de MFyC

GENERALIDADES
La anamnesis y la exploracin clnica son la base del diagnstico Neurolgico. Al terminar la anamnesis se debe tener una hiptesis sobre la naturaleza de la enfermedad (la mayora es obtenida por un familiar prximo) y tras la exploracin, su posible localizacin.

ANAMNESIS
Recogida de los sntomas y su historia natural (comienzo y evolucin). Orienta a una de las grandes categoras etiolgicas: 1-Vascular. Brusco. 2-Infecciosas. 3-Degenerativas. Comienzo impreciso y de aos de evolucin. 4-Procesos expansivos. Tumoral. Comienzo relativamente agudo y evolucin progresiva rpida. 5-Trastornos txicos-Metablicos.

EXPLORACIN
Siempre en el mismo orden, lo ms sistemtica y completa posible. Con la experiencia se adapta y se dirige la exploracin a cada caso. Dos objetivos: 1. Confirmar que existe disfuncin del SN. 2. Diagnstico topogrfico.

Primero, EXPLORACIN FISICA. Segundo, EXPLORACIN NEUROLGICA. 1. CONCIENCIA. 2. FUNCIONES SUPERIORES. 3. PARES CRANEALES. 4. MOTILIDAD. 5. REFLEJOS. 6. SENSIBILIDAD. 7. COORDINACIN. 8. MARCHA.

CONCIENCIA
NIVEL: Escala de glasgow (3-15). 4 niveles: consciente, obnubilado, estuporoso, coma. CONTENIDO: FUNCIONES SUPERIORES.

FUNCIONES SUPERIORES
Se originan en la corteza. Dentro de las funciones superiores se encuentran: Lenguaje. Memoria. Agnosia. Apraxia.

ANATOMIA

ANATOMIA

LENGUAJE
Funcin localizada en el hemisferio dominante (casi siempre es el izquierdo). Los centros del lenguaje son amplios, se localizan en la circunvolucin supramarginal (lob T, F, O) mitad anterior corresponden a centros motoresexpresiva, y mitad posterior corresponden a centros de comprensin-receptiva). 4 componentes: Articulacin (disartria), evocacin (parafasias), compresin (3 rdenes) y repeticin.

Tipos de alteracin del lenguaje

1. 2. MUTISMO: ausencia del habla. AFASIA: alteracin del lenguaje siempre por lesin adquirida del hemisferio dominante. Global. Lesiones extensas T-F-P. Broca-Motora. Lesin F (rea de broca) I. Silviano anterior Wernicke-sensitiva. Lesin T (rea de wernicke) I.Silviano post 1. Transcorticales. Conduccin. Lesin entre broca y wernicke. Nominal (trastorno en la evocacin).

ALTERACIN DEL HABLA: Disfona: alteracin de la laringe. Disartria: Defecto motor en la articulacin. Alteracin del aparato fonatorio, miastnico, mioclonias, va corticobulbar, cerebeloso, sistema extrapiramidal

MEMORIA
Minimental. Mx. puntuacin: 30. Escala de valoracin del deterioro cognitivo. Amnesia global transitoria. Frecuentemente lesin temporal bilateral.

APRAXIA
Incapacidad para realizar actos motores complejos (aquellos que requieren aprendizaje previo) . Lesiones focalizadas en los circuitos entre ganglios basales y corteza del lbulo parietal, bilateral o no. Constructivas, ideomotoras, ideatorias, especiales (del vestir, de la marcha) Las apraxias solo se ponen de manifiesto cuando se exploran especficamente, pasan inadvertidas. Pedir que abra y cierre la mano, soplarcopiar figuras como un cuadrado para la A. constructiva. Demencias avanzadas. Lesiones focales agudas.

AGNOSIA
Incapacidad de reconocer el significado de un estmulo visual, auditivo o tctil. 1. Tactil. Raro. Astereognosia. Lesiones P posteriores. 2. Visoespacial. Lesin en hemisferio derecho. 3. Auditivas. Lesiones en la circunvolucin temporal superior. 4. Visuales. Prosopagnosia: no reconocen caras familiares, esperan a que hablen para reconocerlos. 5. Alteraciones de la imagen corporal: hemiasomatognosia, anosognosia, asomatognosia..lesiones P derechas.

PARES CRANEALES
I-Olfatorio. II-ptico. III-Oculomotor comn. IV-Pattico. V-Trigmino. VI-Oculomotor externo. VII-Facial. VIII-Estatoacstico. IX-Glosofaringeo. X-Vago. XI-Espinal o Accesorio. XII-Hipogloso.

I: N. OLFATORIO
no se suele explorar. -> Anosmia. Hiposmia.

II: N.OPTICO
Debemos explorar: 1. Agudeza visual. Amaurosis. Ambliopia. 2. Campo visual. Se exploran con campimetros o con los dedos. Campimetria por confrontacin. 3. Fondo de ojo. Edema o atrofia de papila. 4. Pupilas. Isocricas, anisocricas. Normoreactivas. Arreactivas.

II: N.OPTICO

III: MOTOR OCULAR COMN

Eleva el prpado y el resto de msculos oculomotores excepto el oblicuo mayor (IV) y el tecto externo(VI). Su lesin produce cada de prpado (ptosis), el ojo se desva hacia fuera y hacia abajo, diplopia y midriasis paraltica.

IV: N. PATTICO
Inerva al msculo Oblicuo Mayor. El recorrido del nervio es muy largo por lo que se encuentra expuesto a lesionarse. Mecanismo lesional ms frecuente: traumatismo. Diplopia vertical homnima. El ojo no puede moverse hacia abajo ni fuera.

VI: N. OCULAR EXTERNO

Inerva al m. Recto externo. Causa ms frecuente de su lesin: mononeuropatia diabtica. Diplopia horizontal.

V: TRIGMINO
la mandbula se desva hacia lado enfermo e hipoestesia facial ipsilateral. Porcin sensitiva (sensibilidad tactil y dolorosa): Rama oftalmica y maxilar. Bulbo. Reflejo corneal. Porcin motora: Rama mandibular. Protuberancia. Se explora intentando cerrar la boca contra resistencia.

VII: N. FACIAL
se explora pidindole que cierre fuerte los ojos, que ensee los dientes, que sople, arrugar frente2 tipos de parlisis: Perifrico-Bell: boca desviada hacia el lado sano, no se arruga la frente, no se cierran los ojos (signo de bell). Central-supranuclear: puede arrugar frente y cerrar los ojos. Al rer o hablar se acenta ms la parlisis que cuando ensea los dientes.

VIII: N. ESTATOACSTICO
Explorar: raspando el pelo, chasqueo de dedos o el diapasn.

IX: N. GLOSOFARNGEO X: N. VAGO

IX y X: comparten nucleo en bulbo lateral. Su lesin produce: disfagia, disartria y disfonia. Nv. Laringeo superior. (voz bitonal, disfonnia) Reflejo faringeo (signo de la cortina). Reflejo nauseoso.

XI: N. ESPINAL o ACCESORIO

: nicamente motor. ECM (pedir que gire la cabeza). Trapecio (elevar el hombro contra resistencia).

XII: N. HIPOGLOSO
nicamente motor. Su lesin produce atrofia, fasciculaciones y alteracin en la movilidad de la lengua. (supranuclear e infranuclear).

MOTILIDAD
3 componentes del sistema motor: o Fuerza muscular. o Tono muscular. o Trofismo. Los impulsos que rigen la motilidad voluntaria nacen en la corteza frontal atraviesan la va piramidal y acaban en la va terminal comn. Va piramidal-Primera motoneurona. Va terminal comn-Segunda motoneurona (a partir del asta anterior).

1 motoneurona

2 motoneurona

El Sd. de la 1 motoneurona y Grupo muscular. de la 2 se manifiestan con ROT paresia. Paresia-Pleja. Hemiparesia, tetraparesia, paraparesia.

Grupos musculares HIPERREFLEXIA

Grupos musculares ARREFLEXIA

RCP MUSC

EXTENSIN

FLEXIN

Atrofia por desuso, Atrofia precoz, espasticidad. hipotonia, fasciculaciones, fibrilaciones.

MOTILIDAD
FUERZA MUSCULAR: CMO EXPLORARLO Maniobra de Barr EESS: separar los dedos completamente y ver claudicacin de interoseos. Maniobra de Mingazzini EESS: extender los brazos con ojos cerrados y ver si cae alguno. Maniobra de Barr EEII: boca abajo flexionar la pierna sobre el muslo y ver si cae. Maniobra de Mingazzini EEII: posicin obsttrica.

MOTILIDAD
GRADOS: 0: no se contrae. 1: se ve la contraccin pero no se mueve. 2: se mueve pero no vence gravedad. 3: vence gravedad pero no resistencia. 4: vence resistencia. 5: musculatura normal.

MOTILIDAD
TONO MUSCULAR: Grado de contraccin permanente de los msculos en reposo. Se mantiene gracias al arco reflejo miottico. Se explora mediante la pasividad, distensibilidad y consistencia. Alteraciones: 1. Hipotonia: lesin del ARM por lesin en va piramidal o extrapiramidal. 2. Hipertonia: Espasticidad (va piramidal), Rigidez (extrapiramidal).

MOTILIDAD
TROFISMO: el volumen muscular est mantenido por las motoneuronas alfa. La atrofia (prdida de volumen muscular) se puede acompaar de fasciculaciones. Ej. Lesin localizada en Corteza frontal: hemiparesia contralateral con alteracin de las funciones superiores (afasia, apraxia). Cpsula Interna: hemiparesia contralateral sin signos de corteza. Tronco: hemiparesia contralateral con pares ipsilaterales. Sndrome Cruzado.

REFLEJOS
2 tipos: 1. Profundos: la percusin de un tendn con martillo produce una respuesta motora (contraccin) que sigue el ARM. Hiperreflexia: respuesta viva con aumento del rea de provocacin y difusin de respuesta. Sd Piramidal. Arreflexia: interrupcin del ARM. En Sd 2nda motoneurona, pero tambin en polineuritis, miopatias y sd. Radicular posterior. Hiporreflexia.

1.

Superficiales: Pupilar y cutneos (abdominal, cremastrico y RCP)

SENSIBILIDAD
Todas las fibras sensitivas van al asta posterior de la mdula Tlamo - Corteza Parietal. SUPERFICIAL: Tacto: Tacto grosero o protoptico: ETA. Tacto fino, discriminativo o Epicrtico: cordones posteriores. Temperatura/Dolor: ETL. Se puede explorar con pulpejos de dedos, algodn, o con aguja (para el dolor).

SENSIBILIDAD
PROFUNDA: cordones posteriores. Tipos: Posicional, artrocintica o propioceptiva. Ojos cerrados (EEII). Ojos cerrados (EESS): que atrape el dedo gordo de su otra mano. Vibratoria. (vibracin con un diapasn). Barestsica.

ESTTICA, POSTURA y COORDINACIN.

El equilibrio lo mantiene el sistema motor, sensitivo y centros de coordinacin (cerebelo y vas extrapiramidales). Ataxia: trastorno de la coordinacin sin deficiencia motora. Romberg positivo: es la cada al cerrar los ojos (alteracin sensibilidad profunda o vestibular). Tipos: 1. Ataxia Sensitiva. Lesin en cordones posteriores. Romberg + 2. Ataxia vestibular. Lesin en bulbo lateral o el oido. Romberg + 3. Ataxia cerebelosa. Lesin en vermix o hemisferios cerebelosos. Romberg -

COORDINACIN
De la coordinacin se encarga el cerebelo. En el sndrome cerebeloso podemos encontrar:
Ataxia esttica. Marcha atxica. Asinergia (ponerse de cuclillas). Disartria. Dismetria (dedo nariz, taln rodilla). Adiadoquinesia. Hipotonia (por falta de inhibicin del ARM).

MARCHA
Siempre hay que explorarla. Muy prevalente, cada vez ms ancianos sufren trastornos de la marcha. Suponen alta morbilidad por las caidas.

SD. TOPOGRFICOS
SD. FRONTAL: alteraciones en el lenguaje, conducta (sd. Prefrontal), y alteraciones en el sistema motor. SD. PARIETAL: alteraciones sensitivas, campo visual, funciones superiores. SD. OCCIPITAL: agnosias (visuales, visoespaciales), alexia, campo visual (hemianopsia contralateral). SD. TEMPORAL: alteracin en la memoria, psicosis, lenguaje (wernicke), epilepsia y campo visual.