Estadstica de Notificaciones de Errores en la Medicacin: Reporte No-Oficial.

Generalitat de Catalunya

Antonio Carvajal, MD., SGH.

La segent informaci s propietat de la Generalitat de Catalunya i es presenta a continuaci amb finalitats acadmiques. Per informaci ms detallada i fiable, per favor comuniqui amb un representant del Ministeri de Salut. Grcies.

PROGRAMA DERRORS DE MEDICACI GENCAT (CATALUA)

El objetivo de este programa es promover la comunicacin, el estudio y la prevencin de los errores de medicacin.
Se analizan las causas del error de medicacin notificadas a travs del programa Se difunden los conocimientos de los errores de medicacin y las estrategias de prevencin Se promueve la implantacin de estos sistemas dentro de las instituciones sanitarias Y evaluar el impacto sanitario y econmico de los errores de medicacin

Datos Generales
Perodo
01/01/2011 a 01/01/2013

Total de Notificaciones
3,174

Clasificaci derrors dmedicaci

66, 2%

Errores sin lesin Error con lesin

3108, 98%

Errores sin Lesin

Errores sin lesin A 8310 673 98% 21%

Circunstancia con capacidad de causar error

Se produjo el error, pero se detecto antes de afectar al paciente El error no produjo lesin El paciente requiere observacin pero no se produjo lesin

B C D

1552 693 190

49% 22% 6%

Errores con Lesin

Error con lesin 66 2%

Ha precisado tratamiento y/o ha causado lesin temporal Ha precisado o alargado la estancia hospitalaria y provocado lesin temporal Ha producido una lesin permanente

47

1%

14

0%

G H I

0 0 5

0% 0% 0%

Ha producido una situacin cercana a la defuncin

ha producido o contrinuido a la defuncin del paciente

Alcance

No llegan al Paciente (A, B) Llegaron al paciente (C,D,E,F,G,H,I)

2225 949

70% 30%

Lugar
HOSPITAL Farmacia Hospitalizacin Quirfano Emergencias Tocologa Medicina Intensiva Consulta CENTRO DE ATENCIN PRIMARIA OFICINA DE FARMACIA DOMICILIO DEL PACIENTE RESIDENCIA GERITRICA OTROS 2156 500 1342 29 156 73 18 38 38 536 80 283 81 68% 16% 42% 1% 5% 2% 1% 1% 1% 17% 3% 9% 3%

Causas
87, 2% 199, 5% Prescripcin 1891, 44% ValidacinDispensacin Farmacia

702, 16%

Administracin
500, 12% Sistema Otros 897, 21%

Error en Prescripcin
Prescripcin 1891 Prescripcin mdica ilegible 124 Prescripcin mdica incorrecta 1371 Prescricpin mdica verbal 18 Prescripcin mdica incompleta 278 9% 1% 43% 4% 60%

Error en la Validacin
Validacin-Dispensacin 897 Verificacin de prescripcin incorrecta 368 Dispensacin incorrecta 12% 28%

529

17%

Error en Frmacos

Farmacia 500 Similitud de Envase 16%

367
Etiqueta incorrecta o equivocada 68 Nombres similares 65

12%
2% 2%

Error en la Administracin
Administracin 702 Administracin incorrecta 577 18% 2% 2% 22%

Dosis incorrecta
77 Preparacin incorrecta 48

Error en el Sistema de Medicacin

Sistema
87 Estructura, proceso, organizacin 87 3% 3%

Otros

Otros 199 Falta de informacin 58 Incumplimiento del paciente 9 0% 4% 2% 6%

Otros
132

Bibliografa
Baeres, Joaquim et al. Sistemas de Registro y Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos. Calidad y Evaluacin Sanitaria. Ministerio de Salud Consumo. 2012. Khon LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds.To err is human: building a safer health system.Washington, DC: National Academy Press, 2000. Leape L, Brennan T, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324:377-84. Departament of Health.An Organization with a memory.The Stationery Office. London 2000. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163 (9):458-76. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE prevention study group. JAMA 1995 274:29-34. Heinrich HW. Industrial accident prevention: a scientific approach. New York and London:McGraw-Hill; 1941. Reason JT. Understanding adverse events: human factors. En:Vincent CA, editor. Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ; 2001. p. 9-30. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEngl J Med. 2003;348:1051-6.