Toxicidad Sistmica por Anestsicos Locales

Dr. Rafael C. Mayorca Baldoceda R-1 Anestesiologia - HGAI

INTRODUCCIN
Aumento de la prctica de

Anestesia Regional
La prevencin ha sido y sigue siendo la principal forma de

enfrentarse
La incorporacin de SOLUCIN LIPDICA al 20 % ha sido un real progreso

Complicaciones por tcnica neuroaxial y AL: riesgo o peligro?

Riesgo: Potencial situacin y probabilidad de que un efecto indeseable suceda.

Peligro: Potencial situacin de que un efecto indeseable suceda

Brown DL . Reg Anesth Pain Med 2004;29:116-124

INCIDENCIA DE TOXICIDAD
Menor reporte de toxicidad

- Mejora en tcnicas
- Subreportes

Corcoran W, et al. Local Anesthetic-induced-cardiac toxicity Anesth Analg 2006; 103: 1322-26

INCIDENCIA DE TOXICIDAD
Fue descrita por primera vez en 1928
100 a 320 casos por 10,000 anestesias . epidurales la dcada de los 80

1.3 por 10,000 casos en los aos 90

La incidencia descrita por Mulroy para.procedimientos regionales es de 200/100.000 casos para bloqueo del plexo braquial y de 12/100.000 para anestesia epidural

Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2002;27(6):556561

INCIDENCIA DE TOXICIDAD
Las tasas de toxicidad sistmica por AL han disminuido significativamente en las ltimas tres dcadas, de un 0,2 % a un 0,01 %, debido a la aplicacin de medidas preventivas, como la aspiracin previa a la inoculacin, el uso de las dosis de prueba y el establecimiento de dosis mximas, entre otras.
Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2002;27(6):556561

INCIDENCIA DE TOXICIDAD
Bloqueo de Nervio perifrico

- 7.5 20 por 10,000

Epidural

- 4 por 10, 000

Corcoran W, et al. Local Anesthetic-inducedcardiac toxicity Anesth Analg 2006; 103: 1322-26

FISIOLOGIA DE LA ISAL

los anestsicos locales (AL) drogas bipolares, poseen una alta afinidad por medios acuosos y lipdicos, lo que les permite atravesar membranas plasmticas y celulares con gran facilidad. Esta caracterstica les permite interactuar con una gran cantidad de canales voltaje y ligando dependientes, presentes en membranas, citosol de clulas y organelos, interferiendo especialmente con los sistemas de traduccin de seales y de metabolismo energtico
ANESTESIA REGIONAL Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S90-S94

FISIOLOGIA DE LA ISAL

La toxicidad cardaca se traduce en la aparicin de arritmias y depresin miocrdica. Las arritmias pueden ser bradiarritmias expresadas en distintos grados de bloqueos de conduccin aurculo ventriculares las taquiarritmias generadas por focos dereentrada como taquicardia y fibrilacin ventricular

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FISIOLOGIA DE LA ISAL

La depresin miocrdica se produce por el bloqueo de los canales de Na y K, especialmente por los de Ca, ocasiona una disminucin de la liberacin de Ca intracelular por parte del retculo sarcoplsmico, producindose un efecto inotrpico negativo. Adems, los AL poseen un efecto deletreo sobre la generacin de energa ya que inhiben los receptores beta adrenrgicos y la actividad de la adenilciclasa, produciendo disminucin del AMP cclico. Tambin se ha demostrado que, particularmente la bupivacana, suprime la sntesis de ATP en mitocondrias aisladas
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CUADRO CLINIC0
Adormecimiento de lengua y boca
Mareos y Sabor metlico Tinitus y dificultad para enfocar Desorientacin y alteracin

conductual
Disartria y temblor muscular

CUADRO CLINIC0
Estado convulsivo
Prdida de la consciencia Coma Paro respiratorio Paro cardiaco Muerte

CUADRO CLINICO

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EFECTOS SISTMICOS
[] Plasmtica mcg/ml 1-5 5-10 Efecto analgesia sedacin / zumbido / adormecimiento de lengua

10-15
15-25 >25

Sedacin / inconsciencia
Coma / depresin respiratoria Depresin cardiovascular

DETERMINATES DE UNA ISAL Liposolubilidad

Lugar de Inyeccin
Masa Corporal

Caractersticas del
paciente

LIPOSOLUBILIDAD Los AL ms liposolubles son considerados ms potentes y ms txicos. Generalmente, se trata de AL con pesos moleculares ms altos, con una gran habilidad para atravesar membranas y para unirse e interactuar con receptores y canales inicos: la bupivacana. La quiralidad permite generar molculas de AL con imagen en espejo, es decir, molculas con enlaces qumicos idnticos pero con distribucin espacial distinta, lo que admite sintetizar AL con similares propiedades fisicoqumicas, pero que se comportan clnicamente como drogas menos txicas.

Los enantimeros (un par de ismeros) poseen actividad ptica, es decir, son capaces de desviar un haz de luz polarizada hacia la izquierda (levgiros o estereoismeros L) o hacia la derecha (dextrgiros o estereoismeros D). Estos ltimos son ms txicos y se sintetizan slo con fines de investigacin En cambio los levgiros son considerados menos txicos. A este grupo pertenecen la LEVOBUPIVACANA y la ROPIVACANA, ANESTSICOS LOCALES que clnicamente han demostrado tener un mayor margen de seguridad, es decir, se necesita mayor masa de estereoismeros L comparado con BUPIVACANA a dosis equipotentes, para producir efectos txicos (aparicin de signos de compromiso de SNC, convulsiones, arritmias, cada del gastocardaco, etc.) y adems se asocian a mayor xito de reanimacin y menor mortalidad

DOSIS MXIMA Fueron establecidas en base a recomendaciones farmacuticas, extrapolacin de pequeos estudios en animales y en humanos y del reporte de casos clnicos por lo que carecen de base cientfica slida que avale. Lo que debemos hacer es incorporar un concepto multifactorial que no responde slo a una dosis fija y transversal a todos los pacientes y bloqueos, sino que una dosis que contemple las caractersticas del paciente, el sitio de inyeccin y la droga utilizada. Por otro lado, si bien el uso de vasoconstrictores (epinefrina 5 g / ml), es de utilidad para disminuir la absorcin sistmica, este efecto vara segn el sitio de inyeccin y el AL utilizado; por ejemplo, cuando se usa para disminuir la absorcin de lidocana, se logra una disminucin de un 50% en infiltraciones subcutneas, pero slo un 20-30% en bloqueo de plexo braquial

A m i d as
pKa
Bupivacana Levo-Bupi Etidocana Lidocana 8,1 8,1 7,7 7,9

Ioniz. %
83 83 66 76

Liposolubilidad
3420 3420 7317 366

Lig. Proteica %
95 95 94 64

Mepivacana
Prilocana Ropivacana

7,6
7,9 8,1

61
76 83

130
129 775

77
55 94

steres
pKa Ioniz Liposolubilidad
%
Clorprocana

Lig. Protica %

8,7 Procana 8,9 Tetracana 8,5

95 97 93

810 100 5822

Nd 6 94

ANESTESICO LOCAL MAS ADRENALINA

Bloqueo Epidural Lumbar Prilocana Lidocana Dosis 400mg. 400mg. CONCENTRACIN SRICA SIN/EPI CON/EPI 2.7 mcg / ml 2.2 mcg / ml 4.3 mcg / ml 3.0 mcg / ml

Mepivacana
Bupivacana Etidocana

500mg.
100mg. 300mg.

5.0 mcg / ml
0.79 mcg / ml ml 1.3 mcg / ml

3.2 mcg / ml
0.74 mcg / 1.2 mcg / ml

VIAS DE ADMINISTRACION
LIDOCAINA 100Mg Bloqueo Intercostal Bloqueo Paracervical y Caudal Bloqueo Epidural Lumbar Bloqueo de Plexo Braquial Bloqueo Espinal o Subaracnoideo Bloqueo Subcutneo CONCENTRACION SERICA 1.5 mcg / ml 1.2 mcg / ml 1.0 mcg / ml 0.6 mcg / ml 0.4 mcg / ml 0.3 mcg / ml

CARACTERSTICAS DEL PACIENTE

1. Edad 2. Embarazo. 3. Uremia 4. Tirotoxicosis 5. Insuficiencia Renal y Heptica

EN LOS RECIN NACIDOS disminucin importante (50%) de la alfa 1 glicoprotena, protena a la que se unen principalmente los AL en el plasma, Inmadurez de los rganos encargados del metabolismo y excrecin, incluso en dosis bajas, un mayor riesgo de ISAL. En prematuros y RN disminuir las dosis en un 15% . EN LOS ANCIANOS, cambios degenerativos que llevan a una alteracin de la morfologa y deterioro de la funcin axonal. disminucin del tejido adiposo circundante, Presentando mayor al efecto de los AL. Disminuir las dosis entre 10 - 20% sobre los 70 aos LA INSUFICIENCIA RENAL Y HEPTICA generan enlentecimiento del metabolismo y retraso de la eliminacin de los AL, produce acumulacin en dosis repetidas o en infusiones continuas, por lo que se recomienda disminuir las dosis en 10 - 50% Los pacientes que cursan con insuficiencia cardaca presentan disminucin de la perfusin de rganos como riones hgado, comprometiendo tambin la depuracin de las drogas

PREVENCIN
PREPARACIN
- Realizar bloqueos regionales en lugares que se disponga de todo lo necesario para REANIMACIN - Conocimiento adecuado de la tcnica - Drogas menos txicas, y considerar ajustes de dosis

PREVENCIN
1. Sedacin con Benzodiacepinas 2. Dosis de Prueba 3. Inyeccin lenta y aspiracin frecuente 4. Vigilancia

MANEJO DE ISAL
Asegurar oxigenacin
Permeabilidad de va area

Tratamiento de las convulsiones de primer eleccion benzodiacepinas Alternativa( Tiopental, propofol,)

MANEJO DE ISAL

Manejo Hidroelectroltico y acidobase

Circulacin extracorprea (Cardiotoxicidad refractaria a tratamiento)

SOLUCIN LIPDICA AL 20% ( INTRALIPID 20 % )

SOLUCIN LIPDICA
LAS RECOMENDACIONES PARA SU USO SE BASAN EN ESTUDIOS EN ANIMALES, Y EN REPORTES DE SERES HUMAN0S

SOLUCIN LIPDICA
Wienberg y col en 1998 report la mayor sobrevida en ratas pretratadas con soluciones lipdicas y sometidas a ISAL con Bupivacaina
Anesthesiology 1998

EVIDENCIA EN SERES HUMANAOS

En el ao 2006 ROSEMBLAT y col.

Reportaron los 2 primeros casos en

los cuales se revirti completamente

el COLAPSO CARDIOVASCULAR por

ISAL luego de la administracin SL

al 20%
Reg Anesth Pain Med 200631:296-303

EVIDENCIA EN SERES HUMANAOS

A partir de entonces se han reportado
muchos ms casos en los cuales el uso de SL siempre ha tenido xito

Reg Anesth Pain Med 200631:296-303

MODO DE ADMINISTRACIN
Disponer de 1 litro de
SOLUCIN LPIDICA al 20% Solicitar ayuda Iniciar Maniobras de REANIMANCIN
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ADMINISTRACIN RECOMENDADA
Bolo inicial 1.5 ml/ kg en 1 min. Infusin 0.25 ml / Kg / min. No cede repetir bolo c / 5 min, subir infusin 0.5 ml / Kg / min. Si recupera bajar infusin a 0.25 / Kg / min.

Continuar con infusin 30 a 60 min.

Reg Anesth Pain Med 2006; 31:296-303

MECANISMO DE ACCIN
No est absolutamente dilucidado Removera la BUPIVACAINA desde el miocardio y plasma Teora ENERGTICA: Los lpidos aportan energa al cardiomiocito Las SL revertiran la inhibicin de la CARNITINA TRANSLOCASA, encargada

de transportar cidos grasos al miocito

GRACIAS