Csar Edwin Vela Izquierdo Danilea Valdivieso Linares

Definicin
Es un bulto o protrusin de los rganos

plvicos y de sus segmentos vaginales asociados, a travs de la vagina.

Epidemiologa
EE.UU: 11 % de hasta 80 aos son operadas de

prolapso - 1/3 (30 %)re intervenciones. - 34.3% prolapso genital anterior. - 18.6% Prolapso genital de la pared posterior. - 14.3% Prolapso de tero. Paridad vaginal: 1 hijo : 2 veces el riesgo de prolapso. Estudio: aumenta riesgo por cada decada. Estudio: aumenta riesgo 12% por cada ao de vida. Implicados diversos factores. Proximos 30 aos, demanda de tratamiento para PG aumentara en 45%, proporcional aumento de edad

Consideraciones Anatmicas
Piso Plvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal, es el soporte base de los rganos plvicos y cierra el canal dentro de los lmites de la pelvis sea
Este soporte puede ser debilitado por:
Parto Traumas plvicos

Valsalva ( tos crnica, constipacin)

Envejecimiento (baja de estrgenos)

Msculos de la pelvis
Fascia endoplvica (Suspensin y estabilidad) Diafragma pelviano (sostn) Diafragma urogenital

Prolapso de rgano Plvico (POP)

Salida de alguna estructura u

rgano que ocupa la cavidad pelviana a travs de zonas de menor resistencia en el piso pelviano.
Compartimiento anterior

(descenso de vejiga y uretra) apical (tero o cpula vaginal) (Recto, intestino y/o peritoneo)

Compartimiento medio o

Compartimiento posterior

Etiopatogenia

Ver Notas

Mltiples factores relacionados (generalmente 2 o +) Explicaciones Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros Trauma obsttrico (Parto vaginal, episiotoma) Debilidad o atrofia de diafragma plvico (congnita, malnutricin, trauma) Defectos de tejido conectivo.: prolapso colageno III. Contraccin asincrnica con aumentos de presin. Postmenopausia Gentico(mielomeningolcele, mielodisplasia) Otros: neumopatas crnicas, tabaquismo. Presin o lesin del nervio pudendo.

Ver Notas

Factores Predisponentes
Mal estado de nutricin Levantar grandes pesos Problemas respiratorios

crnicos
La obesidad Estreimiento crnico

Factores Congnitos
- La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jvenes

nulparas y an en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja

- Cuando una mujer joven nulpara y an virgen sufre un

prolapso uterino, no queda ms que concluir que debe haber existido una anomala congnita que permiti el descenso uterino.
- Anormalidad Autosmica Dominante: anormalidades

intrnsecas del colgeno

Factores traumticos
Embarazo Parto Coito Traumas directos (agresin,

accidente) Traumas indirectos (Fractura de pelvis)

EL EMBARAZO CONDICIONA LA APARICION DE PROLAPSOS

PARTO Y PROLAPSOS

Factores Hormonales (Climaterio)

- Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por

relajacin de los msculos extensores de la columna y relajacin y atrofia de los msculos de las paredes abdominales.
- Hay una disminucin de la divisin celular que llevan a la

reduccin y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias y los msculos responsables

- Las arterias van obstruyndose por calcificacin y la

irrigacin msculo fascial disminuye y se va perdiendo el tono y la capacidad contrctil de los msculos - Tendencia a obesidad aumenta presin intra-bdominal

Clnica
Asintomtico Cuando el prolapso no supera el introito Sntomas (sin relacin directa con la

ubicacin)
Sntomas Urinarios IOE hasta 80% IO mixta hasta 70% Retencin urinaria (grandes cistoceles) puede enmascarar IOE Sntomas Defecatorios Incontinencia Fecal 10 30% Constipacin 6-67%
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79

Clnica
La paciente consulta habitualmente por la sensacin,

constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos , que suele incrementarse con la tos, bipedestacin, maniobras de Valsalva, etc. Por lo dems son generalmente asintomticos. Sntomas de Distopia: - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Sensacin de cuerpo extrao en la vulva - Sensacin de vagina abierta - Incontinencia fecal - Leucorrea - Hemorragia

Clnica
Disfuncin Sexual

Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento 2 a IO, dispareunia

Mecnicos

Presin/pesantez plvica o protrusin de tejido desde la vagina Aumenta durante el da y disminuye con el decbito Necesidad de reduccin manual para orinar, defecar Sangramiento vaginal (por irritacin mucosa)

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72

Prolapso uterino
Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se

convierte en paquidrmica y a veces se ulcera (por el efecto mecnico del roce y por transtornos trficos derivados de las alteraciones vasculares originadas por la distopia). Sensacin de peso en hipogastrio. Lumbalgias. Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando incluso a producir dificultad en la miccin, obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la miccin. Otros sntomas urinarios: Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones frecuentes. Molestias defecatorias. Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguracin desagradable de su anatoma, dispareunia, prdida de lbido.

Formas clnicas :
1) Histerocele: Prolapso uterino. 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior (colpocele posterior), que puede darse solo o acompaando a un prolapso uterino. 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele, pero de situacin ms alta en pared vaginal posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o epipln. 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior (colpocele anterior), generalmente acompaado de uretrocele. Tambin puede ir solo o acompaando un prolapso uterino. 5) Uretrocele. 6) Prolapso de mun vaginal: Eversin completa de la vagina en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada.

HISTEROCELE

PROLAPSO TOTAL

Rectocele
Molestias defecatorias Tenesmo rectal

Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros

perineales

RECTOCELE

RECTOCELE

Rectocele

Enterocele - Douglascele
Sensacin de pesadez en

hipogastrio
Dolor lumbar.

Cistocele
Incontinencia urinaria.

Retencin urinaria,
Miccin incompleta. Tenesmo vesical.

Cistitis de repeticin.

URETROCISTOCELE

cystocele and uterovaginal prolapse

cystocele and enterocele

Criterios para el Diagnstico

Perfil de Baden: 00 00 00
- Segmento Vaginal Anterior:

Uretrocele - Cistocele - Segmento Vaginal Superior: - Histerocele - Enterocele - Segmento Vaginal Posterior - Rectocele - Desgarro Perineal
-

Perfil de Baden:
00 - 00 - 00 UC - HE - RD
Uretrocele

Cistocele
Histerocele Enterocele

Rectocele
Desgarro Perineal

Perfil Vaginal de Baden

Uretro - Cisto - Histero Rectocele:
O: Normal 1: Hasta mitad de distancia al himen 2: Hasta Himen 3: Hasta mitad distancia a introito 4: Hasta el introito o fuera de l

Perfil Vaginal de Baden

Enterocele:
O: Normal 1: Hasta un cuarto de distancia al himen 2: Hasta dos cuartos de distancia al himen 3: Hasta tres cuartos de distancia al himen 4: Hasta el nivel del himen

Perfil Vaginal de Baden

Desgarro Perineal
0: Normal 1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y vagina. 2: Adems de lo anterior hay desgarro de msculos y fascias del piso perineal. 3: Adems de lo anterior, hay desgarro del esfnter anal 4: Adems hay desgarro de la mucosa rectal

DESGARRO PERINEAL
(A) GRADO I: Mucosa y/o Piel (B) GRADO II: Mucosa , Piel y Msculo (C) GRADO III: Mucosa, Piel , Msculo y Esfnter Anal (D) GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfnter Anal y Pared de recto

Clasificaciones

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ

Bump RC, et al. Am J Obstet Gynecol; 175:10-17. 1996

POPQ
El sistema permite : descripcin precisa del soporte

plvico, observar sitios especficos de estabilidad o progresin del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica

Definicin de referencias anatmicas

Punto fijo de referencia: Himen
proximal :nmeros negativos distal : nmeros positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp )

POPQ Punto fijo de referencia: Himen

*
Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002

Puntos de reparo (6) Medidas (3)

*
Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002

Grados de prolapso genital

Grado 0 Sin prolapso

Grado I A ms de - 1 cm.
Grado II entre -1 y +1

cm. Grado III A ms de 1 cm. Grado IV Procidencia genital

Grado de Prolapso
Grado 0
No hay prolapso La porcin ms distal prolapsada est a >= 1 cm sobre el himen La parte ms prolapsada est entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo el himen

Grado 1

Grado 2

Grado 3 Grado 4
La parte ms prolapsada est entre +1 cm y no ms all del largo total de la vagina menos 2 cm. Hay una completa eversin de los genitales sobre una distancia equivalente al largo total de vagina menos 2 cms.

Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp estn todos a 3 cms del himen.

Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7

Grado 0

Estadio II Aa

Grado II C

Grado II Ap

Debilidad pared posterior

Estado III Bp

Grado III C

 ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida . La parte ms distal del prolapso esta a>o=TLV-2

Grado IV C

Sistemas de clasificacin
Baden Walker Posicin Grado 0
1 2 3 4

POPQ Estadio Posicin 0

1 2 3 4

Sin prolapso
Media dist. al himen Nivel himen Media dist fuera himen Procidencia

Sin prolapso
A ms -1 cm sobre himen 1 cm distal o prox. a himen A ms 1 cm fuera himen Eversin

DIAGNOSTICO
Inspeccin Examen bimanual Especuloscopa

TRATAMIENTO MEDICO
MEJORAR FACT. PREDISPONENTES Evitar obesidad Tto. Adecuado de enfermedades crnicas Evitar esfuerzo fsico intenso

EJERCICIOS Ejercicios de KEGE (contraccin elevador del ano x 3 y

relajarlo - 20 veces al da)

Interrupcin del chorro miccional Mioestimulacin elctrica

Tratamiento
Depende de severidad y sntomas

Mdico o quirrgico

Pesario
Gran variedad de formas y

tamaos, ajustar de manera individual. Vagina bien estrogenizada. En mujeres posmenopusicas considerar tratamiento de restitucin hormonal o uso de cremas de estrgenos IV.

Tratamiento conservador
No existe evidencia para recomendar algn tipo de

tratamiento
No existen estudios randomizados que comparen

efectividad de los diversos tratamientos conservadores

Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONSIDERAR: Edad Sintomatologa Tipo de prolapso Paridad Vida sexual Incontinencia urinaria

Objetivos ciruga
Anatoma vaginal Funcin sexual

Restaurar y Preservar
Funcin intestinal Funcin vesical

Ciruga vaginal
Histerectoma vaginal Colporrafia anterior o posterior Culdoplasta de McCall Correccin de Manchester Colpopexia sacro espinosa Correccin paravaginal Procedimiento de Le Fortes

Perineoplasta

Ciruga abdominal
Colpopexia sacra o promonto fijacin Correccin paravaginal Suspensin de la cpula y plicatura del ligamento tero

sacro Ligadura del enterocele Plasta vaginal posterior

Eleccin de tcnica y va
Va de abordaje depende de mltiples factores

Diversidad de tcnicas Falta de consenso sobre tratamiento ptimo

Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

Histerectoma
Ventaja de poder realizar al mismo tiempo otras operaciones vaginales (colporrafia anterior y posterior o reparacin del enterocele)

Atencin especial a la culdoplasta de McCall

Colporrafia anterior

Colporrafia posterior
Reparar enterocele o rectocele Produce dispareunia posoperatoria. Se abre la pared vaginal posterior, se diseca el recto para desplazarlo de la aponeurosis pararectal y se pliegan los msculos elevadores del ano sobre el recto en la linea media, luego se cierra el epitelio vaginal. Reparacion especifica de sitio

A ligamento utero-sacro

Promontofijacin

Promontofijacin

Promontofijacin

Promonto fijacin: materiales biolgicos Tejidos autlogos

Fascia lata Recto abdominal Pared vaginal

Aloinjertos
- Fascia donante

Heteroinjertos

Fascia lata de buey Submucosa intestinal de porcino Colgeno de porcino o bovino

Promonto fijacin: materiales sintticos

Polipropileno monofilamento (Marlex, Prolene)
Politetrahidrofluoroetileno multifilamento (Gore-Tex) Polietileno multifilamento (Mersilene)

Complicaciones
Hemorragia
Infeccin Incontinencia

Recidiva
Erosin de la malla Disfuncin sexual

IVS posterior
Insercin de una cinta

libre de tensin a nivel de cpula vaginal Cinta desciende por fosa isquiorectal en ambos lados hasta nivel de glteos Cinta es guiada por un trocar que pasa a 3 cm. lat. y 3 cm. inferior al ano

IVS posterior
90% xito

Uso de anestesia local o

regional Realizar en forma ambulatoria Bajo porcentaje de complicaciones Carece de seguimientos a largo plazo que permitan asegurar su superioridad sobre las otras tcnicas

Perineoplasta
Cuerpo perineal deficiente
Introito escalonado Se abre la orquilla vaginal y

se tira de la base del msculo elevador del ano de cada lado para unirlos en la lnea media. Soporte renovado a la pared vaginal lateral a nivel de su salida.

Colpocleisis
Se refiere a la extirpacin quirrgica de la vagina y

cierre del espacio residual. No corrigen ningn defecto anatmico sino que cierra la cupula vaginal y dejan los genitales externos sin cambio. Sencillez, velocidad y alta eficacia.

 Tcnica de LeFort
Evaluacin preoperatoria de crvix y endometrio. Denudamiento de una porcin rectangular del epitelio

vaginal en sus paredes anterior y posterior mediante diseccin cortante, seguida de reaproximacin con sutura de las superficies submucosas expuestas. El tero se deja in situ.

Operacin de Manchester
Se diseca la vejiga para despegarla del cuello uterino

que a continuacin se amputa. Se cosen los ligamentos cardinales al mun cervical anterior y se cierra la parte posterior de la vagina sobre el resto de abertura. Suele efectuarse junto con colporrafia anteroposterior.

GRACIAS!!!