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Concepcin Bancalero Romero PIR 3 Carlos Buiza Aguado PIR 2 M Jos Cabrera Martnez PIR 1 Vernica Gmez Gmez PIR 1
TRASTORNOS DEPRESIVOS
INTRODUCCIN
EVALUACIN
TRATAMIENTO CASO
CLASIFICACIN
DMS-IV-TR F32 T depresivo mayor, episodio nico F33 T depresivo mayor, recidivante F34.1 T distmico F32.9 T depresivo no especificado CIE-10 F32 Episodios depresivos F33 T depresivo recurrente F34 Ts del humor (afectivos) persistentes F38 Otros Ts del humor (afectivos) F39 T del humor (afectivo) sin especificacin
SNTOMAS DEPRESIVOS
Sntomas anmicos Tristeza Irritabilidad Sensacin de vaco
Ansiedad Anestesia emocional
SNTOMAS DEPRESIVOS
Sntomas interpersonales Aislamiento Disminucin del inters por los otros (Funcionamiento interpersonal buen predictor del curso) Sntomas fsicos Alteracin del sueo (insomnio o hipersomnio) Alteracin del apetito (disminucin o aumento) Fatiga Disminucin de actividad y deseo sexuales Molestias corporales (dolores de cabeza o espalda, nuseas, vmitos, estreimiento) Sensacin de inestabilidad, mareos
EPIDEMIOLOGA
Mujeres/hombres
Prevalencia vital Mujeres Prevalencia vital Hombres
2/1
7-8% 2-4%
1/1
1% 1%
CURSO
Unipolares Bipolares N medio episodios 4-5 8-9 4 90%
No precisado
Recadas primer ao
Cronicidad media
30%
10-15%
25%
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sentirse triste no es un sntoma suficiente para diagnosticar depresin
El estado de nimo deprimido o tristeza est presente en la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos y en las reacciones transitorias (ej. duelo) Depresin normal, cotidiana o transitoria vs. Depresin patolgica Unos (Beck): continuidad (depresiones clnicas ms graves que estados depresivos cotidianos, pero no varan cuantitativamente) Otros: depresin normal difiere cualitativamente de depresin patolgica
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos anmicos debidos a factores orgnicos (condicin mdica general, abuso de sustancias) Trastornos de ansiedad (TOC, T pnico, fobias) Reacciones de duelo Trastornos de ajuste o adaptativos Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastornos del sueo Demencias Trastornos sexuales
EVALUACIN
Evaluar Sintomatologa Factores causales y de mantenimiento Instrumentos Entrevista Autoinformes: cuestionarios, inventarios y escalas Observacin Autorregistros Indicadores biolgicos
Evaluacin: Sintomatologa
Entrevista Estructurada Escala de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS), Endicott y Spitzer (1978), basada en RDC (Criterios Diagnsticos de Investigacin) Semiestructurada Present Psychiatric State, Wing, Birley, Cooper et al. (1967) No estructurada Observacin Se emplea para confirmar el diagnstico de depresin y seguir su evolucin a lo largo del tratamiento Sistema de Observacin Conductual para Pacientes Depresivos, De Pablo y Polaino-Lorente (1987)
RBC sensorio-motores Habilidades sociales, ocupacionales y recreativas RBC emocional-motivacionales Condicionamientos emocionales positivos y negativos (hedonia/anhedonia) Autorrefuerzo contingente o no ante eventos positivos (autocontrol) RBC lingstico-cognitivos Distorsiones cognitivas Falsas interpretaciones Habilidades de solucin de problemas
Cuestionario de Refuerzos Placenteros (PES), McPhillamy y Lewinsohn (1972) Escala de Acontecimientos Displacenteros (UES), Lewinsohn y Talkington (1979)
Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS), Weissman y Beck (1978) Cuestionario de Pensamientos Automticos (ATQ), Hollon y Kendall (1981) Inventario de Deteccin de Pensamientos, Cautela y Upper (1976) Escala de Desesperanza (HS), Beck, Weissman, Lester y Trexler (1974) Escala de Autoeficacia General (GSE), Sherer y Adams (1983) Escala de Estilo Atribucional, Seligman et. al (1979) Inventario de Solucin de Problemas Sociales (SPSI), DZurilla y Nezu (1990)
Inventario de Experiencias Recientes (SRE), Hawkins et al. (1957) Inventario de Sucesos Vitales (LEI), Cochrane y Robertson (1973) Inventario de Experiencia Diaria (SDE), Holmes y Holmes (1970) Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (PERI), Dohrenwend et al. (1970); adaptacin espaola de Vizcarro (1984) Cuestionario de Reajuste Social, Amster y Kraus Escala de Experiencias Vitales (LES), Sarason et al. (1978)
Escala de Percepcin de Sucesos Vitales (LEPS), Christensen (1980)
Suicidio
El suicidio ha aumentado en los ltimos aos Es 4-5 veces ms probable que los hombres cometan suicidio, aunque las mujeres lo intentan 3 veces ms Parece relacionarse con las formas ms violentas que eligen los hombres El suicidio se asocia con bajos niveles de serotonina, que se asocia con impulsividad, inestabilidad y tendencia a reaccionar en exceso ante las situaciones Ms del 90% de las personas que se suicidan sufren algn trastorno psicolgico Sobre la prevalencia del suicidio hay datos muy variables (no hay consenso). Una de las posibilidades seala que el riesgo de suicidio segn la patologa es: Bipolar: 20% Depresin: 15 Alcohlicos: 15-18 Esquizofrenia: 10 T personalidad:5-10 Escala de Pensamientos suicidas, Beck y cols. (1979)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Psicolgico
Terapia de conducta. Terapia cognitiva de Beck Terapia Interpersonal.
Se est probando la eficacia de: Psicoterapia psicodinmica breve Terapia Sistmica
Farmacolgico
En funcin de los resultados de la evaluacin, estableceremos la forma de planificar la terapia, teniendo en cuenta que si existe ideacin suicida o depresin severa, empezamos con tcnicas conductuales.
Terapia de Conducta
Programa de actividades placenteras. Intervenciones ambientales. Entrenamiento en Habilidades Curso para el afrontamiento de la depresin de Lewinsohn Terapia de autocontrol Terapia de solucin de problemas Terapia conductual de pareja
2. Entrenamiento en habilidades.
Ensear a las personas deprimidas habilidades para que puedan cambiar los patrones de interaccin problemticos con el ambiente, as como las habilidades que necesitan para mantener estos cambios despus de haber terminado la terapia. 1. Mtodos de cambio por uno mismo. 2. Habilidades sociales:
- Asercin negativa o defensa de los derechos personales - Asercin positiva o expresin de los pensamientos positivos - Habilidades de conversacin.
Modelo ditesis-estrs
Causas distales Causas prximas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SNTOMAS
TRADA COGNITIVA
Pensamientos de contenido negativo que producen el resto de sntomas depresivos: Visin negativa del YO: Como intil, indeseable, sin valor y culpable (culpa). Visin negativa del MUNDO: Percibe las demandas como excesivas, llenas de obstculos insuperables y considera el mundo sin inters, gratificacin o alegras (apata, anhedonia) Visin negativa del FUTURO: Nada podr cambiarse en el futuro o empeorar (desesperanza).
ERROR COGNITIVO
DEFINICIN
Llegar a una conclusin sin evidencia que la apoye o con evidencia contraria.
Valoracin de una experiencia centrndose en un detalle especfico fuera de su contexto e ignorando otros elementos ms relevantes de la situacin. Extraer una conclusin o elaborar una regla general a partir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto a situaciones relacionadas con el hecho en cuestin como no relacionadas. Error al evaluar la magnitud o la significacin de un acontecimientos incrementando o disminuyendo su significacin. Tendencia y facilidad para atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar esta conexin. Tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas, seleccionando el extremo negativo para describirse a si mismo.
INFERENCIA ARBITRARIA
ABSTRACCIN SELECTIVA
GENERALIZACIN EXCESIVA
MAGNIFICACIN/MINIMIZACIN
PERSONALIZACIN
Estructura de la terapia
1. INTERVENCIN PREELIMINAR Ejercicios graduados. Planes de actividad
2. INTERVENCIN COGNITIVA 2.1. Identificar pensamientos automticos. 2.2.Generar ideas alternativas. 2.3. Pruebas de realidad
3. MODIFICACIN DE SUPUESTOS DISFUNCIONALES (ESQUEMAS) Identificando temas recurrentes en el sujeto. Relacionando estos esquemas son las distorsiones cognitivas. Modificando los esquemas mediante pruebas de realidad, experimentos,etc,
TREC (Ellis)
TCNICAS COGNITIVAS TNICAS CONDUCTUA LES. Desensibiliza -cin Sistemtica e Inundacin. Autocontrol (Refuerzoy castigo) Control de Estmulos TCNICAS EMOTIVAS
TC (Beck)
TCNICAS TCNICAS COGNITIVAS CONDUCTU ALES Tres columnas Tareas graduadas TCNICAS EMOCIONALES
Debate dialctico
Autoacepta Cuatro cin preguntas incondicio nal Ejercicios para vencer la vergenza Ejercicios de autorrevela cin Dramatizaciones Prueba de realidad
Programacin de actividades Programacin de actividades placenteras Programacin de actividades dominio/ Placer Ensayo cognitivo
Entrenamient o en Habilidades
Registros de expectativas
Fases de la TC
1. Establecer la relacin teraputica. 2. Comprender sus quejas y transformarlas en sntomas-objetivo. 3. Explicarle el modelo cognitivo de la depresin. 4. Demostrarle cmo influyen las emociones en las cogniciones. 5. Tcnicas conductuales. 6. Tcnicas cognitivas
Tcnicas conductuales
En la TC este tipo de tcnicas ocupan un lugar importante. Los pacientes deprimidos, al inicio de la terapia, pueden considerarse a s mismos como inadecuados, incapaces de llevar a cabo hasta las labores ms elementales. Intervenir sobre la PASIVIDAD Incremento en el estado de nimo. Aumento de la motivacin. Evaluar los pensamientos automticos negativos y las distorsiones que los mantienen.
1.
2.
2 Programacin de actividades
Elaborar sobre un registro o agenda una programacin completa de las actividades de los das siguientes (tiempos estimados, horarios, actividades alternativas,)
5 Ensayo cognitivo
Imaginar que realiza todos los pasos de una tarea. Objetivos:
1. Identificar posibles dificultades en la ejecucin y adelantar posibles soluciones. 2. Detectar pensamientos automticos negativos que interfieren con las tareas.
TCNICAS COGNITIVAS
Identificar los pensamientos automticos negativos. Tomar conciencia o insight de cmo dichos pensamientos influyen en el estado de nimo. Identificar las distorsiones cognitivas que estn detrs. Aprender a debatir y cambiar estos pensamientos por evaluaciones ms flexibles y objetivas. Conocer los esquemas disfuncionales que estn en la base del procesamiento distorsionado. Modificar los esquemas (disminuir rigidez y situaciones en las que se activan) Aprender estrategias de prevencin de recadas.
Entrenamiento en observacin y registro de cogniciones. Registrar pensamientos automticos. Clasificar las cogniciones en funcin de sus contenidos (visin negativa de s mismo, el mundo o el futuro) y distorsiones. Someter los pensamientos automticos a pruebas de realidad. Tcnicas de re-atribucin Bsqueda de interpretaciones alternativas.
DISTORSION COGNITIVA
Pensamiento dicotmico: slo puedo decir genialidades o tonteras. Inferencia arbitraria: no me han escuchado, luego slo digo tonteras.
PENSAMIENTOS ALTERNATIVOS
Mis ideas pueden ser ms o menos acertadas, y no solamente perfectas o tontas. Puede que lo que haya dicho no interese a los dems en ese momento, y eso no significa que diga tonteras.
SITUACIN
RESPUESTA RACIONAL O ALTERNATIVA Qu respuesta racional puedo ofrecer? Grado de creencia en la respuesta racional (0-100)
RESULTADOS
Grado de creencia en los pensamientos racionales (0-100) Emocin actual Respuesta conductual.
Preguntas
Dirigir su atencin al examen de sus cogniciones. Acostumbrarlo a que se haga preguntas a s mismo. Considerar las ideas como hiptesis a confirmar. Animarlo a examinar las consecuencias de su conducta: Qu consigues quedndote en la cama? Evaluar la importancia de una conducta ms adaptativa:Qu puedes perder?que ventajas obtendras si..? Demostrar la abstraccin selectiva de sucesos negativos.
Pruebas de realidad
Contraste emprico como mtodo de cambio de cogniciones. Experimento donde:
a) Se define el pensamiento negativo como una hiptesis. b) Paciente y terapeuta disean una serie de actividades que sirven para confirmar o desconfirmar la hiptesis. c) Se realiza la actividad o experimento. d) Se recoge la informacin del experimento, y se procede a evaluar si es compatible con la hiptesis o bien la desconfirma. e) Finalmente, si se ha desconfirmado, se reelabora la creencia de manera compatible con el experimento.
Duracin TC de Beck
15-20 sesiones en 12 semanas Duracin de cada sesin: 50 minutos Frecuencia: dos sesiones semanales hasta que el paciente est preparado para una sesin semanal Paciente medio: 15 sesiones Semanas 1-3: 2 sesiones semanales Semanas 4-12: 1 sesin semanal
1 Sesin TC de Beck
Establecer rapport Investigar las expectativas hacia la terapia Elicitar las posibles actitudes negativas hacia s mismo, la terapia y el terapeuta Concretar los problemas ms urgentes y accesibles (desesperanza, ideas de suicidio, mal funcionamiento general, disforia grave) Explicar las estrategias cognitivo-conductuales, haciendo hincapi en el funcionamiento terico de las tareas conductuales y de la asignacin de tareas para casa Cuestionario para registrar las actividades para la siguiente sesin Proporcionar al paciente el manual Cmo hacer frente a la depresin (Coping with depression) Investigar las reacciones ante la sesin
2 Sesin TC de Beck
Investigar los efectos de la 1 sesin Revisar el registro de las actividades asignadas Revisar los efectos producidos por la lectura del manual Comentar los problemas y progresos desde la sesin anterior Programar actividades para la siguiente sesin Comentar las actividades de dominio y placer en el registro de las actividades (opcional) Preparar la agenda y concretar el/los problema/s a discutir Agenda: actividad al inicio de cada sesin en la que terapeuta y paciente elaboran un guin de los puntos ms importantes que deben ser tratados en la sesin Investigar las reacciones ante la sesin
3 Sesin TC de Beck
Preparar la agenda Investigar los efectos de la sesin anterior Revisar las actividades realizadas Discutir las reacciones ante la sesin anterior Discutir los pensamientos automticos negativos (opcional) Demostrar la forma de utilizacin del contador de pulsera para registrar los pensamientos automticos (opcional) Preparar y asignar tareas Feedback sobre la sesin Pedir al paciente que redacte una breve autobiografa para la siguiente sesin
4 Sesin TC de Beck
Seguir el mismo formato general que en la 3 sesin Instrucciones adicionales automticos negativos para identificar los pensamientos
Explicar cmo los pensamientos automticos constituyen distorsiones de la realidad y estn relacionados con otros sntomas de la depresin Elicitar pensamientos automticos negativos, especialmente los relacionados con las tareas asignadas para casa
5 Sesin TC de Beck
Seguir el mismo formato general que en la sesin anterior Revisar el registro de actividades, con especial nfasis en las evaluaciones de dominio y placer Revisar y discutir los pensamientos automticos negativos Ensear al paciente modos de evaluar y corregir las distorsiones cognitivas Explicar la forma de empleo del Registro Diario de Pensamientos Distorsionados; explicar las columnas 4, 5 y 6 (desde la respuesta o alternativa racional en adelante) Emplear el contador de pulsera para registrar y llevar un control de los pensamientos automticos
Sesiones 6, 7 y 8 TC de Beck
Seguir el mismo formato general que en las sesiones anteriores Continuar identificando pensamientos automticos negativos Mostrar y proponer respuestas racionales a los pensamientos automticos Asignar tareas para casa Discutir el supuesto bsico (actitud o esquema disfuncional)
Sesiones 9 a 12 TC de Beck
Delegar en el paciente una mayor responsabilidad en el establecimiento de la agenda Incrementar su responsabilidad en relacin con las tareas para casa (el paciente propone y disea las tareas, actuando el terapeuta como un supervisor) Identificar y discutir los supuestos bsicos; probar su validez (experimentos, prueba de realidad, encuestas, etc.)