Depresion.

Abraham Ruvalcaba Cervantes. Francisco Javier Snchez sosa. Daniel Rocha Hurtado.

Antecedentes clinicos.
Aproximadamente el 5% de la en hombres es de (7-12%) y en poblacion tiene depresion mayor mujeres (20-25%). Elcualquier momento de la vida en el primer contacto tiene diagnostico y tratamientos en
El riesgo de padeceresta enfermedad

muchos obstculos: El tiempo para examinar al paciente es muy corto lo que dificulta hacer una evaluacin completa del paciente y detectar sus signos y sntomas depresion Los pacientes con depresin primaria presentan complicaciones fsicas
La mortalidad es del 15%.

El costo de esta enfermedad en el 2006 fue de aproximadamente $59 billones todo esto incluyendo los medicamentos y el tiempo en que los pacientes les es imposible trabajar por el padecimiento y por los pensamientos suicidas que se tienen

El diagnostico de depresion al igual que su tratamiento es muy bajo debido a que en la atencion primaria se interesan mas por otros padecimientos que el medico detecta en el paciente Por lo que se tiene que tener mucha habilidad e interes en estas enfermedades

definiciones
Desorden de depresin mayor: es un trastorno del estado de animo acompaada por impedimentos funcionales y que aumenta el uso de servicios medicos. Distimia: es un padecimiento cronico con menos sintomas depresivos pero con menos o igual impedimentos discapacitantes que DDM Depresion menor: es una forma de depresion menor ya sea en tiempo o en sintomas, produce menos impedimentos funcionales al individuo afectado

trastorno afectivo estacional: es similar DDM pero este ocurre en diferentes ciclos relacionado con el ambiente la luz y el clima o segn la estacion del ao.
Trastorno del humor relacionado a la condicin medica: es una forma de depresin similar a DDM , aunque tambien es parte de una secuela psicologia de una condicion mayor ej; cancer, infarto al miocardio un desorden neurodegenerativo, etc.

Duelo: el duelo es una reaccin normal por la perdida de alguna persona muy cercana, puede tener los mismos sntomas que una depresin mayor pero sin sentimientos de desesperanza y culpa tampoco ideas suicidas, el tiempo que se presentan estos pueden variar, Puede o no necesitar un poco de medicamentos y se puede prolongar hasta 6 meses

humor depresivo Anhedonia perdida de peso Insomnio agitacin psicomotora fatiga

principales sntomas disminucin de la concentracin pensamientos de muerte poco apetito falta de autoestima sin esperanza
sentimentos de desalento o culpa

categoria diagnostica por grupo de sntomas categora diagnostica numero de sntomas duracin

depresin mayor

>5 , uno de los cuales tiene que ser anhedonia o humor depresivo

>2 semanas

depresin menor

2-4 sntomas depresivos uno de los cuales tiene que ser anhedonia o humor depresivo > 2 semanas

trastorno bipolar
trastorno distimico

periodos de DM con periodos con > 4 sntomas o aumentar a >5 con un humor irritable 3-4 sintomas , o sintomas de distimia

> 2 semanas y >7 das con sntomas maniacos que requieren hospitalizacin >2 aos

Diagnostico.
Estos pacientes presentan en la atencin primaria o a la subespecialidad los siguientes sntomas:

sintomas

Intestino irritable Fibromialgia Sindrome de fatiga cronica Dolor cronico Dolor lumbar Dolor pelvico

Los pacientes niegan la enfermedad por el stygma social que esta conlleva Muchos de los dolores que se tienen al momento de la clinica no tienen razon de ser al igual que al momento de pedir laboratorios

Tenemos que ser muy cuidadosos al momento de evaluar un paciente psiquiatrico Tambien se puede utilizar el el siguiente cuestionario para sospechar de una depresin mayor

Historia
Se tiene que obtener los siguientes datos para el diagnostico y evitar una posible recada como son: La duracin de la enfermedad, historia de episodios anteriores maniaco o hipomaniacos, abuso de sustancias o algn otro desorden. Tambin hay que investigar cambios de humor, o descansos por algunas semanas, as como dificultades en la escuela El 30 al 50% de los pacientes que presentan depresin es por que se presenta un trastorno bipolar que cuando se empieza con los antidepresivos se puede desarrollar una mana aguda.

Evaluacion.
Se tiene que evaluar la severidad de la enfermedad, al igual que todo pensamiento suisida.

Se puede hacer un examen rapido, para detectar a los pacientes deprimodos este consta de dos preguntas: En los meses pasados alguna de estas cosas lo ah molestado: 1.-pequeas cosas que le provocaban placer 2.-se ha sentido decaido o sin esperanza Si contesta que no ah ambas el examen es negativo Si contesta que si ah alguno de estas preguntas tenemos que hacer un examen mas complejo

Examen fisico y de laboratorio

Tenemos que descartar todas las enfermedades cronicas que nos puedan dar un cuadro similar a la depresion como lo son; Hipotiroidismo Anemia Enfermedades renales/higado Se tienen que mandar hacer estudios de cada una para poder descartar esta No hay examen de laboratorio que diagnostique la depresion pero estos se tienen que hacer para descartar algun otra enfermedad.

Enfermedades generales asociadas con la depresion

Las enfermedas que pueden coexistir con depresion son: Infarto almiocardio Arritmias Cancer Trauma mayor Esclerosis multiple La depresion puede interferir con los tratamientos de estas, incluso aumenta la mortalidad en ellas .

Tratamiento.
Diagnosticar al paciente Si fallan 1 o 2 medicamentos. Si hay intentos de suicidio Exhibe trastorno bipolar o depresin Tiene un problemas psicosocial Deterioro rpido Diagnostico no claro

Referir al paciente al especialista?

Referir al psiquiatra

Inicio de tratamiento Monitorear tratamiento Checar farmacoterapia (cada 1 a 2 sem) Psicoterapia :en conjunto con terapista

Evaluacion de respuesta Farmacoterapia: 4-6 semanas Psicoterapia 6-12 mejor Un poco mejor Se tiene que considerar ajustar dosis Sin mejoria Cambiar de tratamiento o considerar recada

Evaluar despues de 4 a 6 semanas

Monitoriar tratamiento Famacologico (1 a 2 sem) Psicoterapia ( 6 a 12 sem9 Remision completa? Evaluar respuesta 10 a 12 semanas despues Remision completa Sin mejoria Referir al psiquatra

no

Se cotinua con la farmacoterapia por 9 o 12 meses al igual que la psicoterapia para evitar recaidas

tratamiento
el tratamiento de la depresion tiene 5 componentes principales que son: Atencin de soporte Farmacoterapia Psicoterapia Evaluar curso clinico Tratamiento

Los pacientes con depresion mayor frecuentemente sufren de otros desordenes psiquiatricos que influencian para el mal estado del paciente

Principios para la atencin de soporte

Aqu se incluye educacin al paciente y ejercicio fsico: Educacin del paciente: la depresion es poco entendida por todas las personas, y se crean stigmas por no conocer la severidad de su padecimiento por lo que el paciente muchas veces trata de aislarse para solucionar sus problemas o acude con personas que no comprenden el padecimiento ej(pastores, amigos, pariente.) por eso es importante que el doctor eduque al paciente y le haga saber la severidad de su padecimiento Ejercicio: algunos ensayos clnicos han demostrado que realizar ejercicio 2 o 3 veces a la semana ayuda a los pacientes mas que si no hicieran estos esto se comparo a las 12 semanas de psicoterapia

COMPARACIN DE FARMACOTERAPIA Y SICOTERAPIA

En la depresin leve o moderada, el tratamiento inicial puede ser farmacutica o psicoterapia, o ambas, las cuales son guiadas por las preferencias del paciente y el terapeuta. Se noto mas remisiones en las personas que solo tuvieron farmacoterapia

PRINCIPIOS DE FARMACOTERAPA

 La tabla 5 provee guas de primera linea relacionando los antidepresivos con los pacientes, as como el costo y la docificacin,

Los siguientes factores se deben de tomar en cuenta cuando se selecciona un frmaco. No hay evidencia clara de la tolerabilidad y eficacia de la segunda generacin de farmacos. Usar lo que ha funcionado en un paciente anteriormente. SSRIs y Inhibidores de la recaptacin de serotonina, y norepinefrina son de 1era elecin. La Proxetina es teratogenico y no debe de ser de 1era eleccin.

Los antidepresivos triciclicos y los MAIOs(monoamine oxidase inhibitors) son considerados de segunda o tercera lnea de tratamiento. El costo del farmaco. No existe una prediccin segura para la respuesta de un medicamento en particular. Explicar los efectos adversos en detalle, al inicio del tratamientolos ms comunes son: Diarrea Constipacin Nauseas Discinecias Dolor de cabeza Somnolencia Insomnia

 Usar SSRIs en pacientes con una Historia previa de un ataque de desorden. Para el dolor cronico se puden usar farmacos combinados para que se mesclen y ayuden entre si, como los SSRIs y mirtazaine. En la interaccin de farmacos: existe una teora de usar antidepresivos y los inhibidores de la CYP2D6, junto con SERMS (moduladores selectivos de estrgenos) siglas en ngles. SSRIs y SNRIs no tienen mucho efecto inhibidor de la enzima.

 Efectos adversos: los SSRIs podran incrementar la perdida sea y fracturas en pacientes mayores, y aumentar el riesgo de sangrado de tracto digestivo alto en pacientes con NSAIDS.

Tratamiento de los farmacos

Se demostraron 50 a 30 % de remisin en una dosis adecuada del tratamiento en comparacin con 20 a 40 % usando placebos. Si el paciente no responde al tratamiento en 6 u 8 semanas se debe cambiar el tx. Puede ser til medir la respuesta al tx, usando herramientas como. PHQ9, ECS-D, and the Hamilton Rating Scale for Depression.

Los hallazgos importantes de el estudio mostrado en la tabla 3 fueron. Despus de un fracaso en el tx inicial, cambiar el frmaco ya sea de la misma clase o fuera de esta. Cambiar a terapa cognitiva, o aumentar con buspirona, bupropin, o terapa cognitiva. Hay un pequea diferencia de la tolerabilidad y los efectos adversos de entre los medicamentos. A medida que el paciente vaya progresando de un nivel a otro por fracaso del tx, el rango de remisin y la oportunidad de remisin disminuyen.

 Algunos pacientes requerirn de multiple pasos para lograr la remisin. Pacientes que logran una remisin completa tienen menor riesgo de recaer, que aquellos que solo logran una disminucin en los sintomas. No hay diferencia entre pacientes que reciben cuidado primario que los que reciben cuidado especial. Los grados de desgaste fueron muy altos en todos los niveles.

Se considera fracaso cuando el farmaco falla 1 a 2 veces o el paciente abusa de la sustancia, hay desorden de personalidad o pensamiento suicida. Embarazo . Los riesgos de tomar medicamentos en el embarazo o lactancia deben de valorarse con la severidad de depresin que puede ocurrir en la embarazada o cuando acaba de dar a luz.

 Las mujeres que quieran embarazarse y padecen de depresin preferirn psicoterapa. La depresin materna juega un papel muy importante en el desarrollo del bebe, antes y despus del parto. Los objetivos del tx van dirigidos a mantener un humos estable y prevenir una descompensacin post parto. Profilaxis de depresin post parto, iniciar tx en el 3er trimestre o por lo menos 4 6 semanas antes del parto.

 SSRIs debe de ser de 1era lnea. No tiene riesgos de anomalas fetales. Considerar Sertraline la cual tiene ms corta vida comparada con la fluoxitina. SNRIs tambien deben de ser considerados. Paroxitina esta descartada por las malformaciones cardiacas que causa. Los bebes expuestos a SSIRs en etapas tardas del embarazo incrementan el riego de un efecto serotoninergico en el SNC. Tambien hay un pequeo riesgo de hipertensin pulmonar en los recien nacidos por exposicin a SSRIs

 Cuando hay depresin leve a moderada se deber optar por la psicoterapa y solo la farmacoterapa en depresin severa.

PRINCIPIOS GENERALES DE PSICOTERAPA

 La psicoterapa sola puede ser tan efectiva como la farmacoterapa en la depresin leve y moderada; incluso en algunos casos de depresin severa, pero muchos terapeutas optan por combinarlas.

El terapetuta debe considerar iniciar el tx en combiancin farmaco y psicoterapa si el paciente tiene: Historia de respuesta parcial al frmaco o a psicoterapia Historia de dos o ms episodios de depresin mayor con un intervalo pobre de funcionamiento. Episodios depresivos de dos o ms aos. Dificultades psicosociales que interfieran con la adherencia al tx.

 El paciente se peuede ver inicialmente cada semana o cada 15 das para cuidar la adherencia al tx. Se sugiere 3 a 7 visitas en las primeras 12 semanas de tx.

La conceptualizacin del Tx, ocurre en 3 fases: Aguda: objetivo remitir todos los sintomas depresivos. El tiempo adecuado es entre 6 y 12 semanas despues del inicio de la medicacin antidepresiva, aunque algunos pacientes requieran ms de 12 semanas.

 Continuacin: 9 12 semanas despues del alivio de los sintomas para prevenir recada. Mantenimiento: recomendado en pacientes con 3 o ms episodios de depresin mayor, historia de depresin psicotica, o comienzo de su primera depresin a los 55 aos de edad.

Manejo de los efectos adversos

Insomnia: aadir una pequea dosis de trazodone (25-50mg QHS) a un SSRI. Akathisia: considerar una pequea dosis de clonazepam (0.5 mg QHS). Aumento de peso: no hay remedio existente, y se le debe prevenir al paciente y recomendar ejercicio. Disfuncin sexual:es comun en hombre y mujeres sobre todo con el uso de Bupropion, y si se us junto con SSRI o SNRIs disminuyen este efecto adverso.

Tratamiento de la Depresin Refractaria

Se considera en los Pacientes que han sido tratados bajo dos esquemas consecutivos de antidepresivos en dosis correctas por periodos de tiempo(6-12 semanas) La incidencia es hasta en un 40%

Evaluacin de Cofactores en la Depresin Refractaria

Circunstancias Psicosociales Adversas

Alcohol o alguna Toxicomana

Otros Desordenes Psiquitricos

Mal Entorno que lo Rodea

AUMENTO DE LA FARMACOTERAPIA

Estrategias de Primer Contacto Para La Depresin Refractaria

IMAOs o Acido Valproico

Combinacin de Antidepresivos

Medicacin estimulante y antidepresivo

Litio y antidepresivo

Electroterapia Medicacin antipsictica y aumento de medicacin antidepresiva

hormona Tiroidea y antidepresivo

Criterios Para Tratamiento De Depresin Refractaria

2 Esquemas Fallidos Toxicomana Agregada Tratamientos Especializados

Personas Con Intento Suicida Problemas Psicosociales Severos

Diagnostico Confuso

Depresin Psictica o Bipolar Sntomas Depresivos en Aumento

Desordenes de la Personalidad

Consideraciones Especiales
Adolescentes Depresin con Toxicomana Comportamiento Antisocial Fracaso Acadmico Intento de SUICIDIO Depresin En El Adulto Mayor Factores de Riesgo: Sexo Femenino Aislamiento Social, Fracaso Matrimonial o Perdida del Ser amado Comorbilidad como el Insomnio, Dao Funcional y Cognoscitivo Dolor Crnico o Terminal

Sndrome De Retirada

Efecto Placebo

Evidencia Clnica

Polmica