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Definicin ACV Perdida aguda de la circulacin en un rea del cerebro que provoca isquemia y perdida de la funcin neuronal Puede ser isquemico o hemorragico Deficit incluye : debilidad,perdida sensorial ,disartria Avances en el tratamiento mejoran el pronostico: Trombolisis 1995 El tiempo es el factor mas importante en el pronostico del paciente
Estadisticas
La tercera causa de muerte en el mundo Muertes anuales : 5 millones. Cada ao: 750.000 nuevos : USA ~~ Europa USA anual: Mueren : el doble ACV que por cncer de mama > de 45 aos :ACV + frecuente que SCA De los que sobreviven : ptan recurrencia ACV: 1era causa de incapacidad: 20% de pacientes necesitan ayuda para caminar. 70% no pueden reincorporarse a su trabajo previo 51% son incapaces de volver a trabajar.
Tipos de ACV
5%: Hemorragia subaracnoidea 15%: hemorragia IC primaria
5% Causas raras
Aterotromboembolismo 50%
Antes
Fibrinolisis
Despus y actual
Tratamiento de soporte, prevencin y tratamiento de las complicaciones. No era importante el transporte y la intervencin rpida
Oportunidad para disminuir la extensin y el dao neurolgico Mejorar el pronstico de los pacientes con ECV aguda. Es dependiente del tiempo.
Reconocimiento temprano:
Paciente Familia Publico en general
Triage rpido:
Activacin rpida del SME Telefonistas reconocen adecuadamente El personal del SME transporte rpido Notificacin al centro
Evaluacin en Emergencia
Datos necesarios para tratar a un paciente con isquemia cerebral Mecanismo de ACV isquemico o hemorrgico, subtipos Naturaleza ,localizacin y severidad de causa cardio-cerebro vasculareshematolgicas Fisiopatologa de la lesin vascular (hemorragia, hipoperfusin o embolismo) Naturaleza y funcin celular y componentes serologicos y desordenaes de la coagulacion Estado del cerebro
Condicin Desordenes frecuentes Convulsiones TIA Migraa Sincope Desordenes poco frecuentes Vestibulopatia Metablico Neoplasia Esclerosis mltiple Psiquitricos Nervios perifricos
Focalizacin
Sin focalizacin
++ ++++ ++++
++ ++++ + ++
Parlisis unilateral. Debilidad, envolviendo usualmente una parte del cuerpo Hipoestesia unilateral. Perdida sensorial, sensacin anormal, usualmente envolviendo una parte del cuerpo
Vrtigo. Sensacin de giro y mareo que persiste en reposo, es tambin un sntoma comn de enfermedades no vasculares , al menos uno de los otros sntomas debe estar presente
Ataxia. Inestabilidad, incoordinacin de un lado del cuerpo
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Disturbios metablicos Hiperglicemia Hipoglicemia Isquemia post paro cardio respiratorio Causa toxicolgicas Desordenes endocrinos (mixedema) Uremia Sndromes psiquitricos Shock y hipoperfusin del SNC
Sospecha de ACV
Evaluacin por SME y acciones: 1.Escala Cincinnati para ACV prehospitalario 2.Screen prehospitalario para ACV,Los Angeles 3.Alertar al Hospital de posible ACV 4.Transporte rpido al Hospital
Evaluacin Inmediata: <10 min del arribo Evaluar ABC ;signos vitales. Oxigeno por CBN. Acceso EV;Muestras (Hto,Elec. trolitos,perfil de Coagulacion.) Glicemia : Tto si esta indicado EKG : arritmias? Evaluacin neurolgica completa Alertar al equipo de ACV
Evaluacin Neurolgica:< 25 min del arribo HC anterior Establecer inicio de sntomas Examen fsico Examen neurolgico,nfasis en: Nivel de conciencia (E.C.Glasgow) Severidad del evento ((Scala Stroke NIH o Escala Hunt and Hess) TAC sin contrate: Puerta TAC: meta < 25 min del arribo Lectura de TAC: Meta < 45 min desde el arribo Rx columna cervical (en paciente comatoso/ historia de trauma)
NO
Datos
SI
I/C a Neurocirugia
ACV isquemico probable: Revisar TAC para exclusin Repetir examen neurolgico :dficit variable o de rpida evolucin? Revisar exclusiones de fibrinoliticos Revisar hora de inicio :< 3 horas?
P.L.: sangre
Decisin
Si la sospecha de HSA es alta a pesar de TAC negativa realizar PL. La fibrinolisis esta contraindicada luego de la PL
NO P.L.: No sangre
Iniciar acciones para hemorragia aguda Evitar cualquier anticoagulante condicin hemorragiparo Monitoreo neurolgico Tto de HTA en paciente despierto
SI
Revisar riesgo/beneficio con paciente y familiar :Si acepta INICIAR FIBRINOLISIS (Puerta Tto : Meta <60 min) Monitoreo neurolgico:TAC urgente si existiera deterioro Monitoreo de PA :Tto indicado Ingresar a la Unidad de Cuidados Criticos No anticoagulantes o Tto antiplaquetario por 24 hras.
Tto de soporte: Admitir Considerar anticoagulacin Considerar condiciones adicio nales necesarios de Tto Considerar Dx diferenciales
SI
1.Edad > 45 aos 2.No historia de convulsiones o epilepsia 3.Duracin se sntomas < 24 hras 4.ACVD independiente previamente 5.Glucosa entre 60 a 400 6.Asimetra obvia (Der o Izq) en cualquiera de las 3 categoras sgtes (puede ser unilateral): Igual
Mueca/sonrisa Apretn de manos Fuerza de brazos
NN
NO
Debilidad Izquierda
caida apretn debil no aprieta cada lenta cada rpida
Debilidad derecha
caida apretn debil no aprieta cada lenta cada rpida
ESTUDIOS DX EN EMERGENCIA.
La TAC es el estudio diagnostico mas importante para diferenciar entre infarto y hemorragia u otras masas intracraneales. Realizar la TAC sin contraste La TAC puede ser normal en un 5% de pacientes con HSA, realizar PL. La Resonancia Magnetica Nuclear no es parte de la evaluacin rutinaria de emergencia. Angiografia cerebral en pacientes con HSA Procedimientos neurointervencionales requieren previamente de una arteriografia (angioplastia, embolizacion de un aneurisma, trombolisis intra arterial) Otros estudios Ecocardiografia Ultrasonografia de la carotida Doppler transcraneal
TIEMPO
MANEJO EN EMERGENCIA
1. Fluidos IV 2. Glicemia Evitar D5W y sobrecarga de fluidos Determinacin inmediata
7. Monitor cardiaco
PA(mm Hg)
Labetalol 1020 mg IV c/12 min puede repetirse Nitropast 12 pulg Si PA no se reduce y se mantiene a niveles no deseados (sistolica >185 y diastolica >110),NO administrar rtPA
Durante y despues del tratamiento 1.Monitorizar PA Check PA c/15 min x 2 hrs,luego c/30 min x 6 hrs y luego c/hora x 16 hrs 2.Diastolica >140 Nitroprusiato 0.5 g/kg/min EV infusion ; hasta lograr PA deseada 3.Sistolica > 230 Labetalol 10 mg EV en 12 min puede repetirse o duplicar el labetalol
Diastolica 121140 c/10 min max.dosis de 300 mg o dar un bolo inicial y luego iniciar a 2 a 8 mg/min , Nicardipine 5 mg/hr EV en infusion dosis inicial; hasta lograr el efecto deseado 2.5 mg/hr c/5 min max. de 15 mg/hr.si no se controla PA considerar nitroprusiato de sodio Labetalol 10 mg EV en 12 min;puede repetirse o duplicar c/10 a 20 min max :300 mg o dar un bolo inicial y luego iniciar a 2 a 8 mg/min .
Complicaciones del ACV Medicas 1. Aspiracin 2. Hipoventilacin 3. Neumona 4. Isquemia miocrdica 5. Arritmias cardiacas 6. TVP 7. Embolismo pulmonar 8. ITU 9. Ulcera de presin 10.Desnutricin 11.Contracturas 12.Fusin de articulaciones
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO
NINDSS Trial Se uso rtPA dosis o.9 mg/Kg 10% en bolo seguido por infusion en 1 hora Se administro dentro de las 3 primeras horas s A los 3 meses se observo una disminucion del 30% en la limitacin funcional El riesgo de hemorragia intracerebral fatal fue 10 veces mas en el grupo tratado con rtPA (3% vs 0,3%). Un incremento similar en la frecuencia de todas las hemorragias sintomaticas (6,4 vs 0,6%) El incremento en la hemorragia sintomatica no condujo a un incremento en la mortalidad. Basado en los resultados de la parte I y II del estudio NINDS, se recomienda la administra-cion de rtPA para pacientes seleccionados y si se administra dentro de las 3 horas de iniciado lo sntomas
INTRODUCCIN
1.7 a 2.5 % de todas las visitas a emergencia 70-90% de poblacin ha sufrido al menos 1 episodio de cefalea y 5% ha visitado la EMG Gasto EEUU: $5.6-7.2 billones/ao Existen mas de 300 condiciones medicas que producen cefalea . pero el mayor porcentaje son benignas. Meta en emergencia: identificar o excluir una cefalea secundaria una vez excluida : dx de cefalea primaria es seguro Estudios de TAC y RM poco tiles si no existen signos de alarma Lo mas importante es la historia clnica
PRIMARIA: (25-55% de cefaleas) Tensional : 14% acuden a EMG Migraa: 8% acuden a EMG SECUNDARIA: (33-39% de cefaleas) Parte de complejo sintomtico de otra enfermedad, es el grupo de riesgo 1-16% Patologa grave (HSA, Masa, meningitis o Hemorragia intracraneal)
Signos de Alarma
ALARMA
Inicio <50 aos Inicio Sbito
DX Diferencial
Arteritis temporal, masa HSA, infarto hipofisiario, MAV, masa
Seguimiento
VSG, NeuroRx Neuroimgenes, PL si TC(-) Neuroimgenes, Dosaje de drogas
S. Del Primer o Peor: HSA, infarto hipofisiario, Hemorragia intracraneal S. De acompaantes atemorizantes: lesin masa, ACV
Cefalea en hemicrnea o unilateral :origen vascular , o Migraa: fronto-temporal unilateral, 20% bilateral, irradia a ojo, cara, cuello, hombro homolateral o Cluster: unilateral, rbita y pmulo, irradia a crneo o cuello, raro generaliza, 15% cambio de lado Cefalea bilateral ,en banda: tensional. Si la cefalea se limita a la regin periorbitaria d/c patologa ocular Dolor otico : patologa local o d/c tumor del ngulo pontocerebeloso o lesiones dentro del seno lateral Neuralgia del trigmino Cefalea por arteritis de las clulas gigantes. Regin Temporal
Migraa : dolor tipo latido o pulstil que aumenta gradualmente Cefalea tipo cluster sensacin de quemadura o perforacin profunda (como un fierro al rojo vivo atravesando mi ojo)
Cefalea tensional : dolor en banda Tumor : Cefalea tipo pesadez, sorda Cefalea por rotura de aneurisma o MAV : dolor intenso o latido continuo. ACV: pulstil Neuralgia V: choques elctricos, paroxismos breves
De qu enfermedades sufre?
Cncer, Inmunosupresin: causa orgnica, d/c metastasis VIH (+): infecciones oportunistas: Meningitis criptococcica, toxoplasmosis, linfoma primario Enf Lyme: estancia en bosques, rash o proceso gripal Obesidad: seudotumor cerebral
Establecer relacin temporal: antes, durante o despus Masa intracraneal se asocia a n/v (vmitos en proyectil 50%) Vmitos en : meningitis, ACV, hemorragias IC Arteritis de cel gigantes: dolor en zonas del crneo, debilidad mialgias, artralgias, polimialgias reumticas, febricula.,Claudicacin mandibular Cefalea post traumtica asociado a sntomas muy inespecificos debilidad,dao en la memoria Migraa asociado a sntomas mltiples aura fotofobia ,nauseas c/s vmitos Cefalea tipo cluster : lacrimacion, inyeccion conjuntival , congestin nasal , ptosis ,miosis, sudoracin, ,nausea (solo40%), vmitos raro Cefalea tensional usualmente ausencia de sntomas asociados.
Funciones Vitales Examen de corazn y pulmones Auscultar soplos carotdeos Cabeza y cuello puntos dolorosos, contusiones, palpar pulsos Ojos: inyeccin conjuntival, oscurecimiento corneal Odos. CAE: trauma, infeccin
Nivel de conciencia Fundoscopa sin midriticos Campo visual: bitemporal, manchas ciegas Movimientos oculares: PIC elevada, masa , MAV Buscar dficit focal S. Horner: Cluster, masa, hemicrania paroxstica idioptica
Lesiones Masa Dolor x extensin directa o x traccin indirecta de estructuras sensibles al dolor Aumento de PIC: cefalea frontal o bioocipital + Nuseas +Vmitos Interrumpe sueo Hematoma subdural: Cambios en estado mental
Absceso cerebral
Foco: Senos paranasales, odos, cavidad oral = a otra lesin masa Vmitos, cambios en estado mental, focalizacin Cefalea aumenta con tos, o esfuerzo Localizacin frontal u occipital
Meningitis
Cefalea + fiebre + rigidez de nuca Global+ nuseas + vmitos + fotofobia + rigidez de nuca
ACV
Puede aparecer antes, durante o despus del evento En: TIA, ACV, Hemorragia intra-cerebral, ACV lacunar La localizacin es poco relevante De leve a moderada TIA : 6-44% Hemorragia: 23-68%
Hemorragia Subaracnoidea
Ruptura aneurisma sacular o MAV La peor de mi vida Lancinante severa, llega al mximo rpido Irradia a r. Occipital y nuca Lateralizado en 1/3 de pacientes Examen normal: Debilidad MsIs A. Comunicante anterior Hemiparesia: A cerebral media Disfuncin del IIIpar A. Comunicante posterior 50% de los pacientes tienen hemorragia centinela (das o meses antes del evento) Dura: 1 das a 2 semanas 20% tienen nuseas y vmitos 30% rigidez de nuca 15% transtornos visuales 15-20% anormalidades motoras o sensoriales 40 a 75% se Dx como migraas o tensionales TAC (+) en 90%
SIDA Se observa en el 11 al 55% Cefalea + fiebre +linfadenopata + dolor de garganta + mialgias 60-100% fotofobia 82% tiene cefalea secundaria Causas: toxoplasmosis, linfoma, leucoencefalopata multifocal progresiva, meningitis criptococcica en 10%
Arteritis de Temporal >50 aos Tpico: temporal, intermitente, punzante, y aumenta con presin local + mialgias + artralgias Animo disfrico, prdida de peso, y anorexia. Claudicacin mandibular es tpica La prdida visual, es rpida e irreversible Examen: arterias superficiales induradas o dolorosas con pulso ausente o disminudo LAB: VSG y PCRs aumentada, anemia Tratamiento: prednisona 60-80mg/da
MIGRAA
Migraoso tpico se presenta a emergencia porque los medicamentos habituales no pueden abortar el ataque Historia :
cefalea repetitiva tipo latido asociado nauseas vmitos, fotofobia , fonofobia aproximadamente : 10 a 15% precedida de aura Raro presentacin con dficit neurolgico
Migraa de arteria basilar :cefalea bioccipital ,disartria vrtigo, ataxia, parestesias bilateral o paresias y alteracin de la conciencia ,a veces mal dx como desordenes psiquiatricos, sobredosis , tumores, ACV. Migraa no da inmunidad a otro tipo de cefalea.
CEFALEA TENSIONAL
Cefalea ms comn Factores hereditarios no juegan ningn rol Cefalea bilateral, de leve a moderada intensidad tipo opresin Pueden describir nausea fotofobia o fonofobia Puede ser episdica o puede ocurrir sobre una base crnica Se debe descartar una enfermedad comorbida o un sndrome depresivo o sobredosis de medicacin.
Dos fases: 1. Evaluacin inicial 2. Estabilizacin y terapia Es necesario establecer Dx antes de dar tratamiento
T1/2 2H
RECURRENCIA 40%
EFECTOS ADVERSOS NAUSEAS , VMITOS, CEFALEA, ASTENIA, REACCION EN SITIO DE INYECCION C.I HTA NO C ,CORONARIOS CRONICOS,ISQUEMIA O IMA.MIGRAA DE LA ARTERIA BASILAR NO DEBE SER USADO COMO TEST DX
CEFALEA PRIMARIA- TRATAMIENTO Cefalea en racimo tipo cluster Oxigeno 8 lt /min por 10 a 15 min Sumatriptan ( no dar si se administro preparador de dhe en las 24 hras previas Dhe 0.5A 1 mg ,EV O IM Como agente abortivo de la cefalea Cefalea tipo tensional Acuden a emergencia mayormente los pacientes con cefalea tipo tensional crnica por abuso de analgsicos incluidos narcticos que perpetan el ciclo de dolor crnico Tratamiento con AINES y relajantes musculares