Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Carlos Van Buren

MEHRNAZ HADIAN Y MICHAEL R. PINS KY

MONITOREO HEMODINMICO FUNCIONAL

Dra. Mara Paz Deln, Becada Medicina Interna Universidad de Valparaso

Introduccin

Monitorizacin hemodinmica funcional. Corresponde a la medida de distintas variables cardiovasculares, en respuesta a una perturbacin fisiolgica, que define un estado fisiopatolgico, identifica insuficiencia cardiovascular con mayor precisin y, a menudo antes que sea posible, mediante el anlisis de variables hemodinmicas estticas. Diagnosticar y tratar a los pacientes con inestabilidad hemodinmica, en unidades de cuidados intensivos.

Monitoreo Hemodinmico

Monere = Avisar, estar alerta Hemo = sangre Dinamia = movimiento

HEMODINAMIA
Fenmenos Fsicos implicados en el Proceso de Perfusin Tisular: Dinmica de la Sangre en un Circuito

Presin Intravascular

Flujo Sanguneo

VFD - VFS
Precarga
TAMAO VI

=
VS

Contractilidad

Acortamiento Fibras Miocrdicas

X
FC

GC

X
RVS

Poscarga

=
PA

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Las elevaciones o depresiones son resultados de actividades mecnicas que son precedidas de un evento elctrico

Por qu la monitorizacin hemodinmica?

Atencin de pacientes hemodinmicamente inestables. El patrn de variables hemodinmicas ayuda a los mdicos a diferenciar las distintas causas de inestabilidad hemodinmica y decidir las intervenciones teraputicas adecuadas. Detectar una crisis cardiovascular inminente antes de que se produzcan dao en otros rganos, y tambin para permitir a los mdicos monitorear la respuesta al tratamiento. La monitorizacin hemodinmica se debe aplicar en el contexto de las intervenciones teraputicas.

Tcnicas de Monitoreo

No invasivas

Invasivas

Parmetros Hemodinmicos de Performance

Cardiovascular

Variables directas: medidas

que se obtienen directamente del paciente Distancia Latido (Doppler) Frecuencia cardiaca Presiones sanguneas:

Variables indirectas: Se
obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. ndice cardiaco Volumen sistlico / IVS Resistencia vascular Resistencia vascular sistmica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP ndice de trabajo sistlico ndice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

Gasto Cardiaco (CAP)

PAS-PAM-PAD PAP PCP PVC PAD aurcula PVD ventrculo

Variables Estaticas

Presin arterial (Arterial blood pressure; ABP) Frecuencia cardaca (Heary Rate; HR) Presin venosa central (PVC), Presin de oclusin de arteria pulmonar (Ppao) Gasto cardaco (cardiac output; CO) Saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2) Saturacin arterial la de oxgeno (SaO2).

Monitoreo Hemodinmico Una Variable Esttita

Una variable por si sola no da un diagnostico Ejemplos:

Determinante principal de la perfusin de rganos es la presin de perfusin, hipotensin sistmica por debajo de un determinado umbral [por ejemplo, una presin arterial media (PAM) de <65mmHg] es clnicamente relevante, a pesar de que es posible para un paciente con los valores "normales" PAM an en estado de shock circulatorio. Una elevada presin venosa central (PVC > 10 mmHg) indica sobrecarga del Ventrculo derecho, se debe generalmente a una expansin de volumen de sangre circulante, a pesar de que esto no hay informacin sobre la causa exacta. El Gasto cardiaco no puede interpretarse en relacin con la demanda metablica del paciente. Como el flujo de sangre vara para satisfacer las necesidades metablicas del cuerpo, no puede haber tal cosa como el GC normal o el suministro de oxgeno (DO2). Por lo tanto, el GC y DO2 son adecuados o inadecuados para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. DO2 inadecuado se presume que ocurra si el tejido de extraccin de O2 aumenta notablemente, como se manifiesta por una disminucin de la SvO2 debajo del 70%.

Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, lnea de base del paciente La tendencia da ms informacin que los datos puntuales y aislados

La eleccin del monitoreo hemodinmico va a depender de la condicin del paciente.

La presin arterial sistmica

La presin arterial se puede medir de forma intermitente y no invasiva con un esfigmomanmetro, o de forma continua con un catter arterial permanente. Rango de valores de la presin de sstole a distole. PAM es la mejor aproximacin de la presin de perfusin de los rganos. Regulada por barorreceptores a travs de arcosr reflejos mantenindola constante a pesar de cambiar del Gasto cardiaco.

La presin arterial sistmica

Presin arterial normal no refleja necesariamente la estabilidad hemodinmica. Diferentes resistencias vasculares intraorgan y el flujo sanguneo global puede variar el tono vasomotor de referencia, como sera en el caso de pacientes con hipertensin esencial. No hay valor umbral de presin que puede definir la perfusin de rganos adecuada entre los rganos, entre diferentes pacientes, o en el mismo paciente en el tiempo. Sin embargo, uno debe considerar la hipotensin (PAM <65mmHg) como un estado patolgico de hipoperfusin de rganos y prdida de la

La presin arterial sistmica

La otra aplicacin de la continua monitorizacin de presin arterial es la estimacin de latido a latido del volumen sistolico del ventriculo izquierdo y Gasto cardiaco por medio de un anlisis logartmico de la presion de pulso arterial, basado en los pacientes: edad, el sexo, la altura y el peso, que son los determinantes del tono arterial. La precisin global de estas tcnicas vara en funcin del nmero limitado de estudios.

La presin arterial sistmica

La presin arterial de pulso, es una estimacin mucho mejor del volumen sistlico y no requiere de clculos adicionales. La presin del pulso (PP) se define como la diferencia entre la presin arterial sistlica (PAS) y la presin arterial diastlica (PAD), se expresa en mmHg.

La presin venosa central

La presin venosa central (PVC) se corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava, Esta determinada por:

El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava

CURVA DE PRESIN VENOSA CENTRAL

Tiene 3 componentes:
Onda
P

A : contraccin auricular Onda C : cierre de la vlvula tricspide Onda V : llenado auricular durante la sstole ventrcular Pendiente X : disminucin de la presin luego de la sstole auricular Pendiente y :

A C X

V
Y

La presin venosa central

Tambin llamada presin de la aurcula derecha Es la presin de retorno venoso sistmico. Que se puede medir fcilmente a travs de un catter venoso central colocado en el cuello o en el pecho. Estudios con tcnicas de ecocardiografa han demostrado; ms de un 36% existe un colapso de la vena cava superior durante la inspiracin por la presin positiva o un colapso completo la vena cava inferior en individuos cuya PVC es inferior a 10 mmHg.

La presin venosa central

Se demostr que si la PVC < 10 mmHg, el gasto cardiaco disminuir de manera uniforme en los pacientes ventilados en quien PEEP 10cmH2O. Si la PVC > 10 mmHg, el gasto cardiaco puede aumentar, mantenerse o disminuir. Ningn valor de umbral de la PVC identifica a los pacientes cuyo gasto cardaco se asocia en respuesta a la exposicin a fluidos La utilidad clnica de la PVC como una gua para el diagnstico de la enfermedad que est causando el cuadro o la respuesta individual del paciente al tratamiento no pueden ser identificados a partir de medidas de PVC.

Catter Arterial Pulmonar: C. Swan Ganz

Catter Arterial Pulmonar: C. Swan Ganz

Los valores hemodinmicos medidos por el catter de arteria pulmonar

El catter de arteria pulmonar (PAC) est diseado para la estimacin de las presiones de llenado ventricular izquierdo mediante la medicin de Presin de oclusin de arteria pulmonar (Ppao). Puede ser utilizado para identificar la presencia de un componente hidrosttico de edema pulmonar y para evaluar la resistencia vascular pulmonar .

Los valores hemodinmicos medidos por el catter de arteria pulmonar

Ppao La

presin de arteria pulmonar (PPA) PVC SvO2 Gasto cardiaco Fraccin de eyeccin ventricular derecha.

AURICULA

VENTRICULO

PRESIN CUA

ARTERIA PULMONAR

Catter Arterial Pulmonar: C. Swan Ganz

Los valores hemodinmicos medidos por el catter de arteria pulmonar

Los valores de Ppao no se correlacionan con el volumen del ventrculo izquierdo al final de la distole y tampoco predicen la respuesta de la precarga. PAC tambin se puede utilizar para controlar el volumen del ventriculo derecho al final de diastole que, a su vez, se puede utilizar para diferenciar las distintas causas de shock circulatorio. Por ejemplo; si el volumen ventricular derecha al final de diastole aumenta a medida que disminuye el gasto cardiaco, entonces el paciente presenta un cor pulmonale. La utilidad de cualquier esttica de un solo punto de medicin, para predecir la capacidad de respuesta de la precarga o en la mejora de los resultados en pacientes inestables no se ha demostrado.

Los valores hemodinmicos medidos por el catter de arteria pulmonar

Tambin hay estudios que muestran que las presiones de llenado cardaco no son los valores adecuados para predecir la respuesta hemodinmica a la administracin de volumen. Gasto cardiaco puede ser calculada midiendo el flujo de sangre con tcnicas de dilucion termica o litio indicador de PAC o CVP. (CO can be calculated by measuring blood flow using dilution techniques with a thermal or lithiumindicator via PAC or CVP). Como se mencion antes, porque el gasto cardiaco es bien adecuada o inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo, y debido a una medicin exacta de gasto cardiaco es menos importante que la documentacin precisa de las tendencias en el flujo sanguneo, estas medidas pueden tener una utilidad clnica profunda si las tendencias son precisa y estable en el tiempo.

Los valores hemodinmicos medidos por el catter de arteria pulmonar

SvO2 pueden reflejar una adecuacin DO2. El valor normal de SvO2 es del 70-75%. Actividad muscular, la anemia, la hipoxemia y la disminucin de CO todos disminuyen la SvO2, mientras que estados hiperdinamicos, sepsis, hipotermia y la relajacin muscular aumentan SvO2. Aunque SvO2 encima del 70% no necesariamente reflejan oxigenacin tisular adecuada (por ejemplo, en la sepsis), un persistentemente baja SvO2 (<50%) est asociado con el tejido isquemia. A pesar de la saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2) y SvO2 no son iguales, las medidas de ScvO2 tienden para realizar un seguimiento SvO2. Por lo tanto, ScvO2 puede ser usado para monitorear los esfuerzos de reanimacin, si se presta especial atencin a la relacin variables clnicas.

Brecha Presin Parcial de dixido de carbono en los tejidos tejido

Tissue partial carbon dioxide tension gap El otro valor potencial de la monitorizacin hemodinmica es la medicin de la brecha entre Presin parcial de dixido de carbono (PCO2) y PCO2 arterial en los tejidos. Tejido PCO2 refleja tanto el metabolismo local y el flujo sanguneo regional. Si el flujo sanguneo disminuye, PCO2 en los tejidos aumentar en relacin con PCO2 arterial. La medicin de esta brecha podra evaluar si el flujo de tejido sanguneo es efectivo. Identificar la hipoperfusin tisular y evaluar la reanimacin en los pacientes crticamente enfermos.

Hemodinmico: agrupacin de las Variables estticas entre determinadas variables La relacin

hemodinmicas es compleja. Una slida comprensin de la fisiopatologa cardiovascular, del flujo sanguneo, para la interpretacin de las variables hemodinmicas con eficacia.

Hemodinmico: agrupacin de las Variables estticasbajo, PAM disminuida. CO y DO2

Mecanismos compensatorios: un aumento del tono simptico y la frecuencia cardaca, al reducir el volumen sin estrs circulatorio y el aumento de tono vasomotor arterial. Hipotensin refleja ante el fracaso del sistema nervioso simptico para compensar el shock circulatorio. Mientras que la normotensin no garantiza la estabilidad hemodinmica.

Hemodinmico: agrupacin de las Variables estticas

Hemodinmico: agrupacin de las Variables estticas Shock distributivo, despus de la

reanimacin del volumen intravascular, se asocian con un aumento de CO, pero disminuye el tono vasomotor. Shock hipovolmico, con la reanimacin con lquidos, la presin arterial no aumenta a pesar del aumento de CO, que es debido a la prdida de la respuesta vascular. Por lo tanto, la monitorizacin hemodinmica puede ayudar a determinar la causa del shock circulatorio.

Control hemodinmico dinmico (funcional): la respuesta al TTO

Como la mayora de las formas de shock circulatorio reflejan DO2 tisular inadecuada, el objetivo principal de la reanimacin es aumentar el DO2. En el paciente hemodinmicamente inestable, la voluntad es aumentar el Gasto cardiaco con la administracin de lquidos. Por cunto? esto equivale a definir si el paciente responde segn la respuesta de la precarga. Aunque los patrones especficos, de los valores hemodinmicos, reflejan los tipos especficos de enfermedades, no pueden predecir la respuesta individual del paciente a la terapia.

Dinmico (funcional) el control hemodinmico: la respuesta al TTO

Monitoreo hemodinmico para evaluar el efecto del tratamiento se conoce como supervisin funcional, ya que implica una aplicacin teraputica. Discusin, en algunas de las variables de control y de uso comn funcionales que se encuentran actualmente validado.

El reto del volumen

The volume challenge. Uno de los mtodos para evaluar la capacidad de respuesta de precarga es dar rpidamente un bolo pequeo volumen intravascular y evaluar la respuesta hemodinmica mediante la observacin de cualquier cambios en la presin arterial, frecuencia cardaca, el CO, las medidas pertinentes SvO2 u otros. Un paciente se considera que responde a un juicio reto de volumen si hay una mejora en el estado de la circulacin, como el PAM y el aumento de CO o un ritmo cardaco decreciente.

El reto del volumen

Otros indicadores de la capacidad de respuesta de la precarga estn aumentando o disminuyendo SvO2, lactato en sangre, lo que refleja la mejora del flujo sanguneo adecuado. Uno de los retos del fluido debe ser llevado a cabo en el contexto de la hipoperfusin tisular sabe. Es importante destacar que un reto de volumen es slo una prueba de diagnstico para identificar aquellos que son sensibles precarga, y no debe ser considerada como la reposicin de lquidos, que se debe continuar hasta que se resuelva la hipovolemia.

El reto del volumen

Si la evidencia clnica de hipoperfusin persiste, entonces el volumen de respuesta se debe dar la reanimacin con lquidos adicionales con el mnimo riesgo. Una de las principales desventajas de este mtodo de diagnstico en pacientes hemodinmicamente inestables es que slo es positivo en la mitad de los pacientes hipotensos . Esto es de especial importancia cuando un tratamiento adecuado retrasa se puede asociar con consecuencias negativas para la supervivencia de los pacientes. Por otra parte, un reto de volumen en un no respondedor, incluso pueden empeorar o precipitar

Mtodo utilizado en pacientes con ventilacin con presin positiva

Ventilacin con presin positiva cclicamente altera el gradiente de presin para el retorno venoso sistmico, proporcionalmente altera output del ventrculo derecho en el siguiente latido. Despus de dos a cuatro tiempos, el llenado del ventrculo izquierdo y output son tambin proporcionalmente alterados. Por lo tanto, en pacientes que son precarga sensibles, ventilacin con presin positiva inducen cambios cclicos en el volumen sistlico del ventrculo izquierdo. El cambio inducido por volumen corriente de la presin intratorcica, mayor el aumento del volumen corriente para la misma compliance pulmonar, mayor es la disminucin transitoria del retorno venoso y la disminucin del output ventricular izquierda.

Mtodo utilizado en pacientes con ventilacin con presin positiva

El grado de los cambios, ya sea en la presin del pulso arterial o presin arterial sistlica en respuesta a una serie de respiraciones se cuantifica el grado de respuesta de la precarga. Por otro lado, cuando el volumen corriente fijo se entrega durante la ventilacin con presin positiva, el grado de variacin en la presin sistlica, la presin del pulso, el volumen sistolico del ventrculo izquierdo y el flujo artico refleja con precisin la capacidad de respuesta de precarga. Una presin sistlica o una variacin de la presin de pulso de 13% o ms pacientes spticos , respiracin con un volumen corriente de 8 ml / kg es altamente sensible y especfica para detectar la capacidad de respuesta de precarga .

Mtodo utilizado en pacientes con ventilacin con presin positiva

Se puede estimar el volumen sistolico del ventriculo izquierdo basados en la presin del pulso arterial. La variacin del volumen sistlico puede ser utilizado para predecir la respuesta de la precarga. Desafortunadamente, los resultados son controvertidos respecto a la precisin de la presion de pulso utilizado para calcular el volumen de eyeccin en los dispositivos disponibles en el mercado, pero los estudios son limitados. Fluctuaciones reales volumen sistlico est claro. Finalmente, estudios recientes sugieren que la oximetra de pulso, la amplitud de onda pletismogrfica vara con la presin de pulso arterial. Como variacin de la presin del pulso (PPV), la variacin de la seal pletismogrfica predice la respuesta de fluidos en los pacientes hipotensos. Si esta validado para predecir la respuesta de la precarga en el grupo ms amplio de pacientes hemodinmicamente inestables, entonces tales tcnicas no invasivas podra ampliar la aplicacin de este enfoque.

Estimacin de la capacidad de respuesta de precarga durante la respiracin espontnea

Durante la inspiracin espontnea, el retorno venoso normalmente aumenta debido al aumento de la presin intratorcica negativa. Ventrculo derecho existe un aumento del flujo sanguneo en la circulacin pulmonar. Por lo tanto, PVC disminuir a medida que disminuye la presin intratorcica con cada esfuerzo inspiratorio espontneo. Un descenso inspiratorio de la PVC de ms de 1 mm Hg en la presin intratorcica disminuye ms de 2 mmHg se ha demostrado para predecir con precisin la capacidad de respuesta de precarga.

Estimacin de la capacidad de respuesta de precarga durante la respiracin espontnea

Durante la inspiracin espontnea, el retorno venoso normalmente aumenta debido al aumento de la presin intratorcica negativa. Ventrculo derecho existe un aumento del flujo sanguneo en la circulacin pulmonar. Por lo tanto, PVC disminuir a medida que disminuye la presin intratorcica con cada esfuerzo inspiratorio espontneo. Un descenso inspiratorio de la PVC de ms de 1 mm Hg en la presin intratorcica disminuye ms de 2 mmHg se ha demostrado para predecir con precisin la capacidad de respuesta de precarga.

Pasiva elevacin de las piernas

PRL 30 aumenta transitoriamente el retorno venoso en los pacientes que son sensibles precarga. Como PRL slo transitoriamente aumenta el gasto cardaco y la presin arterial, en respuesta, slo es una prueba diagnstica y no puede ser considerado como tratamiento de la hipovolemia. La principal ventaja de la PRL es que es reversible y fcil de realizar en pacientes con respiracin espontnea y con arritmias. Tambin se puede repetir muchas veces de volver a evaluar la capacidad de respuesta de precarga sin ningn tipo de riesgo de inducir edema pulmonar o cor pulmonar. Una de las principales limitaciones de esta tcnica es que en los pacientes severamente hipovolmico, el volumen de sangre movilizado por elevacin de las piernas, que depende del volumen total de sangre podra ser pequea, que a su vez, puede mostrar un mnimo o ningn aumento de CO y la presin arterial, incluso en los respondedores.

Conclusin

Un enfoque sistemtico con respecto a la monitorizacin hemodinmica funcional es la piedra angular de un esfuerzo de resucitacin. Este enfoque puede ser incorporado en un sistema de gestin protocolizado Algoritmo cardiovascular en el monitoreohemodinmico funcional, que a su vez, puede mejorar los resultados centrados en el paciente y el costo del sistema de salud, por la rpida respuesta, con el fin de diagnosticar y tratar pacientes hemodinmicamente inestables, tanto dentro como fuera de las unidades de cuidados intensivos.

PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

PARAMETROS PVC PCP GC IC IVS ITSVI PRESIN VENOSA CENRAL PRESION CAPILAR PULMONAR GASTO CARDIACO INDICE CARDIACO VOLUMEN SISTLICO INDICE DE TRABAJO SISTLICO VI IC = GC/ ASC IVS = IC / FC ITSVI = (PAM PECP)x IVS x 0.0136 1 6 mmHg 6-12 mmHG 3 - 7 L/ min. 2.4 4 L/min/m2 40 70 ml/lat/m2 40 60g.m/m2

ITSVD

INDICE DE TRABAJO SISTLICO VD INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA

ITSVD = (PAP PVC) x IVS x 0,0136 IRVS = (PAM PAD) x 80 / IC

4 8 g.m/m2

IRVS

1600 2400 dinas.seg. m2/cm5

IRVP

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR:

IRVP = (PAP PECP) x 80 / IC

200 400 dinas.seg. m2/cm5

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

TRANSPORTE DE OXGENO SISTMICO

SVO2 DO2 VO2 EO2

70 75% 520 570 ml/min.m2 110 160 ml/min.m2 20 30%

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO SISTMICO

TRANSPORTE DE OXGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentracin de O2 en la sangre arterial. DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02 SATURACIN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02) vara inversamente a la cantidad de 02 extrada de la microcirculacin perifrica. Sv02 = 1/extraccin de 02 CONSUMO DE OXGENO ( V02) Tasa de oxgeno tomada de la microsirculacin sistmica. V02 = IC x Hb x (Sa02 Sv02) COCIENTE DE EXTRACCIN DE OXGENO (E02) Es la fraccin de captacin sistmica a travs de la microcirculacin sistmica. E02 = V02/D02 (x 100
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

MEDICION DE LA PRESION CUA EN PACIENTES CON PEEP

No desconectar la PEEP porque pueden producirse descensos peligrosos de la oxigenacin. La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en este caso calcular la medicin : Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a mmHg (x 1.33) Ejm: PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20 1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2 16 - 5.2 = 10.8 PC = 11 mmHg

GRACIAS