HOSPITAL REGIONAL LA SERENA SERVICIO DE CIRUGA

REFLUJO GASTROESOFGICO PATOLGICO

Dr. Francisco Rodrguez Vega R1 Ciruga General Universidad Catlica del Norte frv014@alumnos.ucn.cl La Serena, lunes 25 de febrero de 2013

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REFLUJO GASTROESOFGICO PATOLGICO

Introduccin
La funcin del tratamiento quirrgico sufri una transformacin radical durante el decenio de 1990. Las intervenciones antirreflujo son habituales en la actualidad. El motivo principal de este incremento de la derivacin al tratamiento quirrgico ha sido la popularidad de la ciruga de invasividad mnima.
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Fisiopatologa
Esfnter Esofgico Inferior I. Sistema muscular intrnseco del esfago distal. II. Fibras oblicuas del cardias. III. Diafragma. IV. Cavidad abdominal.

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Capas Musculares de la Regin Esofagogstrica

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Sntomas
Pirosis Regurgitacin (alimentos digeridos) Disfagia (estenosis pptica) Sntomas Extra-esofgicos

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REFLUJO GASTROESOFGICO PATOLGICO Prevalence of Symptoms in >1000 Patients Evaluated for Gastroesophageal Reflux Disease[*]
SYMPTOM Pirosis Regurgitation Abdominal pain Tos Dysphagia for solids Ronquera Eructos Flatulencia Aspiration Sibilancias Globo histrico
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PREDOMINANCE (%) 80 54 29 27 23 21 15 15 14 7 4 *Symptoms reported occurred more frequently than once a week.
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Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl 3):23-30

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Endoscopa Digestiva Alta (EDA)

Excluir otras enfermedades (neoplasias) y documentar lesiones ppticas. Eritema (primeras evidencias) Esofagitis, esofagitis erosiva, ulceraciones (enfermedad avanzada) Estenosis esofgica (estado final)
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Esofagograma con Bario

Anatoma, motilidad esofgica, contracciones gstricas, anatoma del vaciamiento gstrico y enfermedades clnicamente ocultas (ulcera). Su importancia no debe exagerarse, aunque es un componente importante del algoritmo diagnstico. Algunos hallazgos deben ser analizados con moderacin (Hernia Hiatal).
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Radiografa de contraste de la regin GI superior que revela una HH grande y en el que los pliegues sobresalen claramente de la sombra del hemidiafragma Izq

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Endoscopa Digestiva Alta

Hernia Hiatal (HH) No es sine qua non de RGE o ERGEP. Decenas de millones de EEUU tienen HH. Considerado anatmicamente normal en >50 aos (+ sobrepeso)

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Monitorizacin pH Esofgico
Componente esencial en el diagnstico. The DeMeester Score Normal <6.9 14.7 > Alterado En bipedestacin y supino. Frecuencia de episodios de reflujo. % de tiempo con pH<4 en esfago distal. Duracin del episodio ms largo de reflujo. Nmero de episodios de reflujo cido > 5 min.
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The DeMeester Score

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MONITORIZACIN PH ESOFGICO

Datos comprimidos de una pHmetra de 24 hrs.

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Test de Impedancia Esofgica

Nueva tcnica desarrollada para detectar el movimiento intraluminal. Se basa en la medicin de la corriente alterna del contenido esofgico (impedancia). No detecta el contenido cido o volumen. Combinado con Test pH detecta contenido cido y no cido, mejor sensibilidad de Test pH solo.
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Test de Impedancia Esofgica

Pacientes que no respondieron a IBP. Paciente con estudio normal 24-48 hrs de Test de pH. Reflujo Post-prandial (contenido No cido). Mejor relacin entre reflujo y sntomas que pH (nios).

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TEST DE IMPEDANCIA ESOFGICA

Comparacin entre la medicin de pH esofgico sola y combinada con Impedancia

Rev Colomb Gastroenterol 18 (3) 2003

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Tratamiento Mdico
Anticidos Pro cinticos Antagonistas de los receptores H2 Inhibidores de la bomba de protones Cambios en el estilo de vida (tabaco, OH, sobrepeso, etc.)
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INDICACIONES PARA LA APLICACIN DE LA TERAPIA DEFINITVA

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Sntomas
Esofgicos y Extra-esofgicos. Diferente respuesta a tratamiento. Acidez desaparece generalmente con el cese del reflujo cido. Extra-esofgicos: tos, asma inducida por reflujo, sintomatologa pulmonar de aspiracin incluyendo neumona, sinusitis inducida por reflujo, dolor torcico y ronquera.
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Indicaciones de Endoscopa
Asintomticos que en la EDA de control se evidencia esofagitis u otros hallazgos relaciones a reflujo cido. Asintomticos con otros problemas que conducen a EDA (sangrado GI oculto). Esofagitis (agudo) Esfago de Barrett (avanzado) Ablacin mucosa, reseccin endoscpica de mucosa, en algunos casos esofagectoma.
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Indicaciones de Endoscopa
Disfagia y estenosis presentan un pronstico ominoso. Pacientes con estenosis no dilatable es necesario considerar la esofagectoma. En pacientes candidatos a ciruga antireflujo deben ser dilatables (56-60 Frech).

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Persistencia de Sntomas post-Medicamentos Estos pacientes requieren terapia anti reflujo y no terapia anticida. Paciente con sntomas extra esofgicos requieren ms que terapia anticida.

Las opciones actuales son la fundoplicatura endoscpica y laparoscpica.

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Condiciones Generales
IMC < 26 Kg/mt2 Tabaco Stop No altitudes elevadas o bajas presiones atmosfricas (vivir a nivel del mar)

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Molestias Post Fundoplicatura

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Omalgia (neumoperitoneo). Disfagia (nueva vlvula en EGE) Distensin abdominal (aerofagia) Flatulencia Diarrea Nauseas Saciedad precoz Dolor incisional
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INTERVENCIONES NO MDICAS

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CIRUGA ANTI REFLUJO

Aspectos Histricos
Nissen (Rudolph Nissen, 1936) Allison (Philip Allison, 1951) Belsey (Ronald Belsey, 1967) Mark IV Hill (Lucius Hill) Rossetti
Surg Clin N Am 85 (2005) 931947
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CIRUGA ANTI REFLUJO

Surg Clin N Am 85 (2005) 931947

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Esophyx: procedimiento endoscpico que controla el reflujo gastroesofgico

Consiste en la introduccin de un dispositivo que recoge una parte del estmago, para formar un pliegue que funciona como una especie de vlvula que evita que los jugos cidos del estmago retornen al esfago. Esta RGEP de larga evolucin con buena respuesta al uso de bloqueadores de la secrecin de cido. Permite mejorar la calidad de vida y evita dependencia a los medicamentos. Este tratamiento no se puede realizar en pacientes con hernias hiatales mayores de 3 cm. dao esofgico severo, esfago de Barret y dismotilidad esofgica. Los resultados son buenos (80% a 3 aos), y tiene la ventaja de no producir dao a los nervios vagos, disfagia e incapacidad de eructar.

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Esophyx
La fundoplicatura transoral sin incisiones antirreflujo. Uso EsophyX: 12-Meses Los resultados de un estudio multicntrico prospectivo
Los eventos adversos graves se compona de dos perforaciones esofgicas tras la insercin del dispositivo y un caso de sangrado postoperatorio intraluminal. A los 12 meses el 86% de los pacientes con 50% de mejora en la ERGE relacionados con la calidad de vida (CVRS), el 85% suspensin del uso diario PPI, y el 81% cese completo de los IBP, 37%-48% normalizacin de la exposicin esofgica al cido, el 60%-89% de reduccin de hernia hiatal, y el 62%-80% de reduccin de la esofagitis, respectivamente. Presin de reposo del esfnter esofgico inferior (EEI) mejor significativamente ( p <0,001) en un 53%. EsophyX-TIF ha curado ERGE en el 56% de los pacientes en funcin de su reduccin de los sntomas y la interrupcin PPI. Conclusin Los resultados de 12-meses mostr que EsophyX-TIF fue seguro y eficaz en la mejora de la calidad de vida y la reduccin de los sntomas, el uso de IBP, hernia hiatal y esofagitis, as como el aumento de la presin LES en reposo y la normalizacin del pH esofgico y la circunferencia de cardias en pacientes con ERGE crnico.

World J Surg 2008 de agosto; 32 (8) : 1676-1688. http://www.cirugiaucn.blogspot.com/

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Dr. Rudolph Nissen (18961981)

FUNDOPLICATURA DE NISSEN

FUNDOPLICATURA DE 360 GRADOS

(ABORDAJE DEL PILAR DIAFRAGMTICO IZQUIERDO)

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FUNDOPLICATURA DE NISSEN

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FUNDOPLICATURA DE NISSEN

Cir Esp 2001; 70: 191-194

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Resultados
Se encontraron en total 13 trabajos relacionados con los resultados a ms de 10 aos. La recurrencia de la pirosis se present entre 20 a 23%, la aparicin de sntomas post fundoplicatura, como el meteorismo, en un 47%. A los 10 aos cerca de 25% comenz a ingerir nuevamente IBP y hubo necesidad de una reoperacin en un 9%. En 8 trabajos no hubo ninguna evaluacin objetiva de los resultados quirrgicos. En 1 trabajo slo evaluaron radiologa en algunos casos. Slo en 3 trabajos europeos y 1 estudio nuestro se realizaron evaluaciones objetivas, con endoscopia y manometra esofgica.

Conclusiones: La fundoplicatura de Nissen es una tcnica quirrgica que controla el reujo gastroesofgico en el 75% de los pacientes a ms de 10 aos de la ciruga. Sin embargo, muy pocos trabajos efectan evaluaciones objetivas, en la mayora de las publicaciones, las evaluaciones son slo sintomticas y subjetivas.

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 64 - N 5, Octubre 2012; pg. 483-486 http://www.cirugiaucn.blogspot.com/

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Gracias
Dr. Francisco Rodrguez Vega R1 Ciruga General Universidad Catlica del Norte frv014@alumnos.ucn.cl La Serena, lunes 25 de febrero de 2013

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